郁嘉娴

常熟市第二人民医院，江苏215500

全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)能有效解除晚期膝关节炎病人的疼痛，改善膝关节功能，提高病人生活质量[1]。全膝关节置换术治疗的最终成功不仅取决于手术的成功，还取决于术后的康复护理。全膝关节置换术术后康复时间较长，一般需要3～6个月，住院期间医务人员常规给予全膝关节置换术病人健康教育的指导，但出院后全膝关节置换术病人由于疼痛、知识缺乏、缺少督促等原因导致康复锻炼依从性低,错过最佳康复时机[2]。因此，对全膝关节置换术病人出院后进行有效的康复护理意义重大。延续护理服务是住院护理的延伸,能使病人得到连续、系统的康复指导。传统的延续护理服务以电话随访和家庭访视为主[3]，但电话随访信息获取不全，家庭访视成本过高。因此，如何对全膝关节置换术病人实施有效的延续护理服务已成为亟待解决的问题。信息-动机-行为技巧(information-motivation-behavioral skills model，IMB)模型是Fisher等[4]于1992年首次提出，主要用于预测预防性健康行为和实施健康教育，其强调个体要完成行为改变，需要信息、动机及行为技巧三方面的共同作用。目前，该理论已广泛应用于慢性病自我管理中[5]。为促进全膝关节置换术后病人出院后的康复，本研究将基于IMB模型的延续护理服务运用于全膝关节置换术后病人早期康复中，取得了较好的效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用方便抽样法，选取2019年1月─2019年9月在常熟市某三级综合医院行全膝关节置换术的64例病人为研究对象，随机分为试验组和对照组，各32例。纳入标准：①膝关节骨性关节炎病人；②沟通无障碍者；③自愿参加本试验。排除标准：①有关节感染、关节结核等既往史；②合并器官严重功能障碍；③认知障碍者。退出标准：①未完成资料收集的病例；②中途退出研究的病例。在本研究过程中，失访1例，最终纳入对照组31例、试验组32例。两组病人性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，详见表1。本研究得到医院伦理委员会批准。

表1 两组病人一般资料比较

1.2 研究方法

1.2.1 对照组

采用常规延续护理服务方案，即出院指导+出院后定期电话随访+定期门诊复查，干预时间为3个月。具体措施如下：①在病人出院前3 d发放《全膝关节置换术康复手册》。②按照《全膝关节置换术康复手册》的内容对病人及家属进行系统的健康教育，内容包括巩固住院期间指导的踝泵运动、股四头肌等长收缩运动、膝部屈伸练习、直腿抬高练习、平衡训练、利用助行器行走练习；术后2周进行俯位屈膝运动、站立位屈膝运动、弓步练习；术后1～2个月进行器械练习、负重伸膝练习、伸直压膝练习、上下楼梯练习；术后3个月以后完全恢复正常日常生活活动。③对病人进行用药、营养、防跌倒、疼痛处理、术后并发症观察等方面的指导。④出院后进行电话随访，了解病人功能锻炼、用药、饮食、活动、疼痛等情况，并给予相应护理指导，电话随访时间为术后2周、1个月、3个月，每次10 min。⑤病人术后1个月、3个月到门诊复查，临床医生给予相应康复指导。

1.2.2 试验组

采用基于IMB模式的延续护理服务方案，即出院指导+基于IMB模型的延续护理服务+定期门诊复查，具体措施如下：①组建IMB团队，团队成员由1名护士长、2名床位组长、1名专科教育组长和1名副主任医师组成。团队成员进行基于IMB模型的延伸服务方案的探讨和设计；护士长进行方案的确定和实施的全程质量控制；2名组长进行科室护理人员的培训和方案的实施；教育组长负责微信平台的构建和管理；副主任医师进行医疗方面的指导。②形成初步方案后请2名本院骨科专家和1名外院骨科专家进行审核。③通过审核后，教育组长组织科室人员培训和人员安排。④对该组病人进行出院指导、电话随访和门诊定期复查，内容同对照组病人。⑤出院后进行基于IMB模型的延伸服务干预，干预共维持3个月，干预时间分别为：出院时、术后2周、术后1个月、术后2个月、术后3个月。

1.2.2.1 信息干预

建立微信公众号进行信息干预。教学组长负责微信公众号的建立和日常管理工作，定期发放全膝关节置换术后的康复信息，信息发放前由护士长进行审核。信息来源由以往对全膝关节置换术后出院病人进行电话随访，采用半结构式访谈收集问题，主要问题包括“睡觉时该不该垫软枕伸直关节”“什么时候可以脱拐”“锻炼时间要多些，还是休息时间要多些”“可不可以下蹲”“关节仍然胀痛怎么办”“关节怎么锻炼才可以伸得更直”“现在可以做哪些锻炼”“什么时候能完全康复”等12个问题，围绕12个问题设计12篇微信公众号文章，利用微信订阅号，每周发布1篇，3个月后循环发布，内容进行部分更新。

1.2.2.2 动机干预

采用动机性访谈和微信公众号进行动机干预。①动机性访谈分3次进行：第1次访谈主题为“出院后康复锻炼的认识”，病人出院时采用面对面的方式，护理人员进行自我介绍，告知病人出院后会定期随访，了解病人出院的健康需求和心理顾虑，与病人建立良好的沟通关系；告知病人术后3个月内功能锻炼的重要性，了解病人功能锻炼的意愿，时长20 min。第2次访谈主题为“出院后的自我管理”，术后2周采用电话联系的方式，了解病人居家康复时遇到的困难，告知病人解决方法，消除焦虑紧张的情绪；明确告知病人出院后坚持进行康复锻炼的重要性，强化病人自我管理的决心，时长20 min。第3次访谈的主题为“回归日常生活”，术后4周采用电话联系的方式，了解病人锻炼现状，指导其进行日常生活活动的方法，树立早日回归正常生活的决心，时长20 min。②教学组长在微信订阅号中发布全膝关节置换术病人成功的案例，介绍病人的现状和术后康复护理心得体会，1个月发布1篇相关文章。

1.2.2.3 行为技巧干预

①出院时按照《全膝关节置换术康复手册》对病人进行分阶段功能锻炼的讲解。②微信发送视频：教学组长制作功能锻炼视频，视频通过骨科专家审核，分为4段视频，包括术后2周内可进行的功能锻炼、术后2周至1个月可进行的功能锻炼、术后1～2个月可进行的功能锻炼、术后2个月以后可进行的功能锻炼。出院前发送病人或病人家属手机微信上，并指导其保存于手机上，定期观看。

1.3 评价方法

1.3.1 膝关节功能

采用美国特种外科医院膝关节评分量表(Hospital for Special Surgery Knee Score，HSS)评价膝关节的功能，该评分系统由疼痛、功能、活动度、肌力、屈曲畸形、稳定性及减分项目组成，评分越高关节功能越好[6]。

1.3.2 功能锻炼依从性

采用曹琼雅[7]设计的病人居家功能锻炼依从性问卷评价病人功能锻炼的依从性，包含6个条目，采用Likert 4级评分法，1分为“根本做不到”，4分为“完全能做到”，依从率=实际得分/理论最高分×100%，依从率分为高水平(>75%)、中等水平(75%～50%)、低水平(<50%)3个等级。

1.3.3 生活质量

采用简明健康调查量表(the MOS Item Short From Health Survey,SF-36)评估病人生活质量，量表包括生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、生命活力、社会功能、情感职能、心理健康8个维度，36个问题。各维度计分采用累加法，总分为0～100分，分值越高说明生活质量状况越好[8]。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 功能锻炼依从性(见表2)

表2 两组病人功能锻炼依从性比较 单位：例(%)

2.2 膝关节功能(见表3)

表3 两组病人HSS评分比较 单位：分

2.3 生活质量(见表4)

表4 术后3个月两组病人生活质量比较 单位：分

3 讨论

3.1 IMB模式的延续护理服务对全膝关节置换术病人早期康复的意义

全膝关节置换术帮助关节炎病人有效缓解疼痛、改善活动功能障碍，但病人术后膝关节疼痛、活动受限、功能恢复时间长、并发症发生率高等并发症影响手术效果[9]。全膝关节置换术后的康复治疗被认为是术后治疗的重要内容。术后3个月为康复早期阶段，这一阶段关节恢复的情况直接影响病人关节的最终功能[10]。因此，术后进行早期康复尤为重要。传统的医疗服务主要注重病人住院期间的治疗与护理，出院后病人缺少专人指导和康复信息的获得，全膝关节置换术后的康复又是一个持续阶段性的过程，每个阶段都有不同的康复方式和注意事项，这些都影响了病人的最终康复。延续护理服务主要针对体弱的老年病人，注重健康教育、自我管理和护理、协调社会和社区服务[11]。目前,我国延续护理还在探索阶段，主要以电话随访、家庭访视、门诊复诊为主。IMB模型将影响行为改变的因素分为信息、动机和技巧3个方面。信息是先决条件，动机是必要元素，而自我效能贯穿于知识、动机与行为之间。基于IMB的延续护理提供了全膝关节置换术病人康复的信息，通过动机性访谈强化了病人的动机，丰富康复信息提高病人的康复动机，同时动机的增强又促使病人对于获取康复信息的迫切，两者互相影响，信息和动机又促使康复行为技巧的获取，当信息、动机和行为技巧达到一定水平时，最终导致行为的转变。

3.2 IMB模型的延续护理提高全膝关节置换术病人术后功能锻炼的依从性和关节功能

全膝关节置换术术后早期康复训练受到病人年龄、心理状态、全身情况、耐受程度等因素影响，尤其是术后早期病人因为手术创伤疼痛以及害怕运动影响伤口愈合而产生的焦虑、恐惧、担心等心理问题，以及不敢进行活动和功能锻炼，影响康复进程[12]。基于IMB模型的延续护理利用微信公众号给病人提供信息上的支持，通过电话随访了解病人出院后遇到的问题，给予信心上的鼓励，同时利用微信视频给予功能锻炼指导，促使病人出院后也可以得到持续性的康复指导。本研究显示，术后1个月，两组病人术后功能锻炼的依从性均比较低，可能因为这个阶段是全膝关节置换术病人术后早期阶段，伤口肿胀和疼痛比较严重，病人功能锻炼时必须忍受术后的疼痛，同时病人住院期间护理人员每天都会进行功能锻炼的指导和监督，而出院后缺少了医务人员的监督，功能锻炼依从性下降。术后3个月试验组病人功能锻炼依从性明显高于对照组，可能由于该阶段患肢肿胀疼痛得到了很大的改善，身体也逐渐恢复，并且随着术后2个月的锻炼，患肢关节功能得到了一定的提高，病人更加有信心进行锻炼。而相比对照组，试验组在病人术后3个月之间给予病人良好的信息、动机和技巧上的支持，病人功能锻炼的依从性更好。同时随着功能锻炼依从性的提高，病人术后1个月、3个月膝关节功能呈上升趋势，试验组的关节功能优于对照组。

3.3 IMB模型的延续护理提高全膝关节置换术病人术后生活质量

本研究结果显示，术后3个月试验组病人的生活质量优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，其中生理机能、躯体疼痛、精神健康、社会功能、一般健康状况均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，而健康变化、生理职能、情感职能、精力，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。生理功能主要反映病人现有的健康状况是否限制日常生活中的必须活动[13]，试验组病人表现出更好地生理功能，同时随着身体条件的提升，病人可以参加更多的社会活动，能够更好地完成社会角色，社会功能也得以提升，自我价值感提高[14]。延续护理不仅给予导病人出院后的康复指导，还给予病人心理上的支持，帮助病人克服依赖心理，增强其战胜疾病的信心与勇气。

4 小结

基于IMB模型延续护理服务可以提高全膝关节置换术病人出院后功能锻炼的依从性，改善关节功能，提高病人的生活质量，是较为有效的延续护理方案，可行性较强。本研究局限性在于样本量少、追踪时间仅为术后3个月，基于IMB模型的延续护理对全膝关节置换术病人带来的远期康复效果仍需长期、大样本的随访探究。