商智杰 鲁静朝 靳雅琼 李爱云 刘凡 许永顺

为了提高持续性心房颤动(AF)射频导管消融术的成功率,心脏电生理学家常规在环肺静脉电隔离的基础上,加作二尖瓣峡部(MI)及顶部线性消融。MI是位于左下肺静脉口下部和二尖瓣环之间的左房外后壁的一部分[1],解剖结构复杂。MI的解剖学特征使MI线性消融操作具有较大的难度和挑战性,MI线性消融后其双向阻滞通常可能无法实现,并且这种失败可能导致新的心律失常[2－3]。MI区域的解剖学特征其中之一是该区域横断在心外膜方向运行的两条相对较大的血管:左回旋支(LCX)和心大静脉(GCV)、冠状静脉窦(CS)[4－5]。多项研究[6－8]表明多层螺旋计算机断层扫描(MSCT)可以很好的评价冠状动、静脉系统的解剖,冠状动、静脉毗邻及其与其周围相邻结构的关系,指导心脏电生理医生为患者制定合理的介入诊断治疗策略和方案。笔者采用256层螺旋冠状动脉计算机断层血管造影(CTA)研究MI区域解剖及冠状动、静脉毗邻关系。

1 资料与方法

1.1 一 般 资 料 回 顾 性 分 析2017 年3 月1 日 至2017年11月20日在本院拟诊冠状动脉性心脏病而行256层螺旋CTA 检查的患者421例,男243例(57.7%),年龄为[59.5±10.8(26～82)]岁。排除标准:对碘比醇过敏试验阳性的过敏体质;不能配合屏气;甲状腺功能亢进症活动期;严重心律失常;严重及不能纠正的心力衰竭;肾功能不良(血清肌酐水平高于176.8μmol/L);妊娠;病重、体质虚弱及一般情况差。所有检查者检查前均对冠脉CTA 检查知情并签署知情同意书。

1.2 检查方法 CTA 检查采用256层螺旋计算机断层扫心电门控技术进行扫描。扫描范围从气管分叉水平到膈肌下1 cm 水平。扫描参数如下:管电压120 k V,有效管电流800 m As,探测器排列128×0.625 mm,层厚0.90 mm,间距0.45 mm,螺距0.16,扫描野250.0 mm,矩阵512×512,迭代重建iDose4第3 等级,球-管转速0.27 s/r,触发时相R-R 间期80%、75%、45%。检查前患者心室率要求小于90次/分,碘比醇注射液过敏试验阴性。采用碘比醇注射液(350 mg/ml)为对比剂[9－10],注射速度5 ml/s,碘比醇注射液总用量80 ml。静脉留置针留置在肘前静脉,应用双筒高压注射器注射20 ml生理盐水,继之注射速度以5 ml/s注射碘比醇注射液,后再以同等速度注入30 ml生理盐水。应用对比剂跟踪触发技术,将主肺动脉水平的升主动脉窗设为感兴趣区,触发阈值设为130 HU。感兴趣区CT 值达阈值后患者开始屏气,屏气6 s后开始扫描。扫描结束后患者留观30 min,观察患者有无对碘比醇注射液的过敏反应。

1.3 图象重建 选择冠状动、静脉同步显像最清楚的时相间期(45%、75%或者80%R-R 间期)生成横断面原图像。将横断面原图像使用容积再现、最大密度投影、曲面重建和多平面重建等技术手段重建冠状动、静脉系统。

1.4 图像评价 CTA 的图像按质量分为3级[11]:图像清晰、无伪影或者轻度伪影、可以做出临床影像学诊断为1级;图像尚清晰、血管壁有些许模糊或者存在伪影、可以做出临床影像学诊断为2级;图像模糊、大量伪影、不能做出临床影像学诊断为3级。所有图像均由2名影像科专门从事冠状动脉计算机断层血管造影诊断的主治医师及以上职称的医生给予分析、分级和测量,存在分歧时共同协商达成一致。图像合格标准:1级或者2级。

1.5 图像分析 观察的血管主要包括:冠状动脉系统包括左主干、前降支、LCX 及右冠状动脉(RCA);冠状静脉系统包括CS、GCV、后室间静脉、左室后静脉、左边缘静脉、前室间静脉。在MI区域沿心内膜侧测量左下肺静脉开口底部至二尖瓣环之间曲线长度;观察记录在MI区域GCV-CS、与之毗邻的冠状动脉;观察记录在MI区域GCV-CS、与之毗邻的冠状动脉、二尖瓣环的空间分布关系,据不同的空间关系分组;在MI区域测量GCV-CS和与之相邻的LCX 的最近距离。

1.6 统计学分析 采用SPSS 19.0统计软件分析数据。定量数据用Kolmogorov-Smirnov检验确定是否呈正态分布,呈正态分布的连续变量以均数±标准差(±s)表示。对患者不同的LCX与GCV-CS的空间分布关系组别中LCX与GCV-CS的距离做χ2检验。双侧检验P 值＜0.05为差异有显著性。

2 结果

421例患者256 层螺旋CTA 图像质量均为2级或者1级;在MI区域LCX 的CT 值[413.8±69.3(255.0～607.0)]HU,GCV、CS的CT 值[148.4±59.9(102.0～323.0)]HU。256层螺旋CTA 检查清晰显示冠状动、静脉及冠状动、静脉与周围毗邻组织结构的空间关系。

MI心内膜侧心肌长度[38.7±8.1(21.8～63.0)]mm。MI区域内动、静脉存在三种毗邻关系:LCX 与GCV-CS 毗 邻 的 患 者 有411 例(97.6%)、RCA 与GCV-CS毗邻的患者有7例(1.7%)、只有GCV-CS无LCX 或者RCA 的患者有3 例(0.7%);LCX 和GCV-CS是在MI区域最常见的毗邻动、静脉,RCA 与GCV-CS 毗邻、只有GCV-CS 无LCX或者RCA 是不常见毗邻关系。MI区域存在LCX与GCV-CS毗邻的4种空间分布关系(图1):GCVCS和LCX 并列排在MI心外膜侧的患者有212例(51.6%)、LCX 位 于MI与LCX 之 间 的 患 者 有78例(19.0%);GCV-CS位于MI与LCX 之间的患者有28例(6.8%)、GCV-CS 排列在MI心外膜侧且LCX 排列在同一切面上左心室心外膜侧的患者有93例(22.6%)。GCV-CS 和LCX 并列排在MI心外膜侧的患者的GCV-CS与LCX 的距离[2.1±1.3(0.2～6.4)]mm,LCX 位于MI与GCV-CS之间的患者的GCV-CS与LCX 的距离[1.8±1.4(0.3～6.8)]mm,GCV-CS 位于MI与LCX 之间的患者的GCV-CS与LCX 的距离[1.8±1.3(0.3～6.3)]mm,GCV-CS排列在MI心外膜侧、LCX 排列在同一切面上左心室心外膜侧的患者的GCV-CS与LCX 的距离[5.2±3.4(0.8～23.5)]mm;在LCX 与GCVCS的不同毗邻空间分布关系组中(表1),LCX 与GCV-CS的距离有显著性差异(P＝0.00)。

图1 256层螺旋CTA 图像原图中LCX 与GCV-CS的四种空间关系

3 讨论

通常情况下射频导管消融术导管消融时释放的能量产生的损伤范围非常局限(直径大约为4 mm),在GCV-CS 内进行经心外膜MI线性消融时,估测毗邻动静脉最近距离≥3 mm 时是安全的,可以继续进行消融;估测毗邻动静脉最近距离在2～3 mm 之间时是相对安全的,可以考虑继续进行手术,但术中必须密切观察,必要时停止消融;≤2 mm是不安全的,为避免毗邻动脉损伤有时需要停止消融。结合我们的研究认为大约51.8%可以经CS进行MI线性消融操作;而48.2%的患者在经CS进行MI线性消融时要慎重,一旦进行放电消融,LCX 发生损伤可能难以避免,要严密观察患者及心电监护等情况。本研究中,在MI区域当GCV-CS排列在MI心外膜侧、LCX 排列在同一切面上左室心外膜侧,进行经CS心外膜MI线性消融时大部分患者是相对安全的;但也有8.6%患者的GCV-CS与LCX的距离小于等于2.0 mm,手术是不安全的。在这一区域GCV-CS和LCX 并列排在MI心外膜侧的患者的GCV-CS与LCX 的距离小于等于2.0 mm 占56.6%、LCX 位于MI与LCX 之间的患者的GCVCS与LCX 的 距 离 小 于 等 于2.0mm 占66.7%、GCV-CS位于MI与LCX 之间的患者的GCV-CS与LCX 的距离小于等于2.0 mm 占64.3%。后三种空间分布关系在进行经CS心外膜MI线性消融时,冠脉损伤的风险增高,至少有一半以上在进行经CS心外膜消融时应慎重选择,并及时调整消融策略。这些研究结果提示在持续性AF 患者拟行MI线性消融前应行MSCT 影像学检查,评估MI解剖特点、冠状动静脉的毗邻关系等,有助于降低发生LCX 闭塞的严重并发症风险。

表1 在MI GCV-CS与LCX 的空间分布与距离

MI线消融导致LCX 受损或者急性闭塞,是一种较为严重的并发症;可以是一种因素也可以是多种因素共同导致LCX 受损或者急性闭塞。这些因素包括:MI区域局部特殊的解剖结构[12];与术者及术者设定的相关参数如预定的输出功率、温度、盐水灌注速度;经心内膜或者经心外膜消融的策略;在CS内行心外膜导管消融时LCX 的走行与冠状静脉窦的关系、LCX 与冠状静脉窦的最近距离;LCX 自身狭窄程度等。据既往资料LCX 损伤或者急性闭塞[13－15]的发生率低,但在CS内行心外膜MI线性射频导管消融时LCX 损伤或者急性闭塞的风险明显增加。MI线性消融对LCX 的影响的因素及机制需要更多的研究。