李腾 黄俊 梁建 宾武刚 李超帆 彭文杰 丁立刚 李宜富

心房颤动(简称房颤)和心力衰竭(简称心衰)是临床上最常见的两类心血管疾病,常同时存在并相互促进、互为因果,形成恶性循环[1]。对于心衰症状明显的房颤患者,导管射频消融(RFCA)在国内外指南中的地位逐步上升,2016 年ESC 指南[2]将药物治疗无效的房颤合并心衰患者行RFCA 适应证级别从Ⅱb上升至Ⅱa。临床研究已表明合并心衰的持续性房颤患者,RFCA 疗效优于药物心率控制治疗[3－5]。有文献报道二尖瓣返流(MR)是房颤消融复发的预测因素[6－7]。目前对于持续性房颤合并左室射血分数(LVEF)降低心衰(HFr EF)患者接受RFCA 仍存在争议,尤其是合并中重度MR 患者。因此笔者报道本院持续性房颤合并HFr EF患者行RFCA 的结果,探讨了对于这类患者消融手术的安全性及有效性。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析了2017年1月至2019年7月在中国医学科学院阜外医院深圳医院住院的持续性或长程持续性房颤合并HFr EF 患者,入选接受RFCA 患者25 例。收集患者导管消融时年龄、性别、合并疾病及超声心动图参数等基线资料。入选标准:至少一种I 类或Ⅲ类抗心律失常药(AAD)物治疗无效的症状性持续性房颤患者;房颤持续时间≥7天;LVEF≤0.45。排除标准:曾经接受过消融患者;严重冠状动脉狭窄病变未治疗患者;二尖瓣或者主动脉瓣中重度狭窄;心脏瓣膜置换术后。术前均签署书面知情同意书。该研究符合2013年修订的《赫尔辛基宣言》的要求。患者入院后给予抗心衰药物治疗以改善心功能。

1.2 电生理检查及消融策略 在空腹状态下进行心电生理检查,芬太尼或舒芬太尼镇痛。在三维系统(CARTO3,Biosense Webster,USA 或Ensite Nav X Velocity,St.Jude Medical,USA)指导下完成左房建模,采用盐水灌注消融导管(Smart Touch,Biosense Webster,USA,或 Coolflex,St.Jude Medical,USA)进行双侧肺静脉电隔离(PVI),继续完成左房顶部线、二尖瓣峡部线、三尖瓣峡部线消融。若线性消融过程中房颤或房性心动过速(简称房速)转复窦性心律(简称窦律),完成该线性消融后结束手术;若线性消融后房颤仍持续,给予双相同步电复律(200J);若电复律后不能维持窦律则继续行经验性消融。窦律下验证消融线双向阻滞。消融参数设置:预设功率25～35 W、温度43℃、盐水灌流速度17 ml/min(Coolflex导管灌注为13 ml/min),后壁所用功率≤30 W,压力在5～20 g,每点消融时间30～60 s。

1.3 超声心动图 根据美国超声心动图协会指南[8],通过测量缩流颈宽度(VC)、PISA 法等测量方法综合评价MR 和三尖瓣返流(TR)严重程度,并分为轻度、中度和重度。

1.4 随访 观察围手术期并发症情况(血管并发症、心脏压塞、心房食管瘘等)。出院后分别于术后1、3、6 及12 个月进行随访。内容包括:临床表现(心衰症状及NYHA 心功能)、超声心动图参数[MR 和TR 程度,LVEF、左房内径(LAD)和左室舒张期末径(LVEDD),以及室壁运动情况]、24 h动态心电图(Holter),此外有心悸、胸闷症状患者随时门诊就诊复查心电图除外房颤复发。

1.5 统计学处理 采用SPSS16.0统计软件进行数据分析,正态分布计量资料以均数±标准差(±s)表示,不符合正态分布的计量资料以中位数表示,计数资料以百分率(%)表示。

2 结果

2.1 临床基线资料 2017年1月至2019年7月期间共529例房颤患者在本院行RFCA,其中25 例(4.7%)持续性房颤合并HFr EF 患者,基线资料见表1。25例患者NYHA 心功能均为Ⅱ～Ⅳ级,其中Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ级分别为10例(40%)、12例(48%)和3例(12%)。9 例(36%)为中度或重度MR,4 例(16%)为中度或重度TR,其中3例(12%)患者同时合并重度MR 和TR。13例(52%)合并室壁运动减弱。

表1 患者基线资料

2.2 围手术期结果 25例患者术中均需要电复律恢复窦律,其中13例(56%)采用非压力监测Coolflex导管完成射频消融。手术时间、消融时间和射线时间分别为(120.0±6.9)min、(48.1±9.1)min和(11.1±1.9)min。2例术中消融复律后因持续缓慢交界性逸搏心律,植入临时心脏起搏器,术后36 h内无窦律恢复,并出现房颤复发及维持,长期口服药物治疗。1例术后合并假性动脉瘤及动静脉瘘,保守治疗后治愈。无急性左心衰发作,无心脏穿孔、心包积液和心房食管瘘等严重并发症发生。

2.3 术后随访 随访18.2±8.5(7～32)个月,8例复发(5例房速,3例房颤)。3例房速接受了二次手术,1例房速接受了三次手术,其余1例房速和3例房颤拒绝再次手术。单次和多次消融术后的窦律维持率分别为68%(17/25)和84%(21/25),Kaplan-Meier曲线分析见图1。

25例患者的NYHA 心功能分级从术前2.7±0.7恢复到术后末次随访时1.3±0.6(P＜0.001)。其中21例维持窦律患者术前的NYHA 心功能Ⅱ级、Ⅲ级 和Ⅳ级 比 例 分 别 为33.3%(7 例)、52.4%(11例)和14.3%(3例),而术后这些患者心功能均能恢复到I级(18例,85.7%)或Ⅱ级(3例,14.3%),心衰症状显著改善,末次术后3个月均停用治疗心衰药物;相比,4例复发患者的心功能分级无好转,仍需要服用治疗心衰药物。21例维持窦律患者的术前24 h Holter平均心室率为(93.0±7.4)次/分,4例复发患者为(73.2±10.2)次/分。

图1 25例持续房颤患者接受单次和多次消融术后窦性心律维持率的Kaplan-Meier曲线分析图

图2 一例持续性房颤合并HFrEF患者的术前和术后12个月随访时的影像资料比较

表2 维持窦性心律和术后复发患者在术前和术后超声心动图参数比较

2.4 随访超声心动图参数 多次消融术后,比较术后12个月或末次随访时与术前超声心动图参数改变。21例术后维持窦律患者的LVEF 较术前明显改善(表2),同时LAD 和LVEDD 均显著缩小(P＜0.001)(典型病例见图2)。4例术后复发患者结合药物治疗后心衰症状较前稍微改善,但超声心动图参数前后改变无统计学差异(P＞0.05)。

25例患者合并MR 发生率从术前21例(84%)恢复至术后11例(44%)(P＜0.01),TR 从术前13例(52%)恢复至术后5 例(20%)(P ＜0.01)。21例维持窦律患者中的术前MR 为重度、中度和轻度分别为4例(19%)、4例(19%)和9例(42.9%),而术后均能恢复至轻度7例(33.3%)或无返流(典型病例见图2);TR 从术前11例(52.4%)恢复至术后2例(10.0%);10例(84.6%)室壁运动完全恢复正常。4例术后未恢复窦律患者MR 无明显改善。

3 讨论

2004年研究[9]报道了58例房颤合并心衰患者接受了导管消融术,术后78%患者能够长期维持窦律,LVEF显著提高,生活质量改善。对于合并心衰的持续性房颤患者,导管消融是否疗效更优于药物控制心率治疗呢?2014年CAMTAF研究[5]共入选了50例持续性房颤合并症状性心衰、LVEF小于0.5的患者,随访发现RFCA 术后有81%的患者无AAD 治疗基础下仍能够维持窦律,且LVEF 上升至(0.40±0.12),而药物治疗患者LVEF继续降至(0.31±0.13)。2018年CASTLE-AF[3]研究提示与药物治疗相比,房颤合并心衰患者行RFCA 可延长窦律维持时间,提高左室功能,降低患者因心衰再入院率及死亡率,改善患者预后。本研究中术后维持窦律患者获益匪浅,LVEF恢复正常,室壁运动基本恢复正常,左室功能和心衰症状显著改善,而术后复发患者心功能则无明显改变,仍需长期抗心衰药物治疗。

文献报道MR 是房颤消融复发的预测因素[6－7],重度MR 和TR 多见于房颤病史大于10年患者,预后较差[10]。MR 和房颤密切相关。MR 导致左房扩大,继而引发房颤;房颤也可以导致左房扩大,继而产生MR。随着持续房颤病程延长,左房逐渐增大,导致二尖瓣环相对扩大而出现关闭不全,左房返流的血液增多后,左房进一步扩大,然后MR加重,出现房颤、左房扩大和MR 互相影响的恶性循环。功能性MR 与长期房颤相关,推测导管消融术治疗房颤后,随着房颤的消失或发作的减少,MR也会明显改善[7],这一点已经被本研究证实,MR 患者术前超声心动图均未提示瓣环及瓣膜出现器质性改变,考虑为功能性改变,术后所有维持窦律患者均好转为轻度MR 或无返流,然而术后未能恢复窦律者则无明显改善,考虑持续性房颤患者恢复并长期维持窦律可能有助于逆转功能性MR。因此对于房颤合并功能性MR 的患者,在内科药物治疗无效后可以考虑行导管消融术。

本研究中25 例患者术中均无急性心衰发作。患者入院时均存在不同程度心衰症状(LVEF 均小于0.45),经内科药物治疗后患者能平卧后方行导管消融手术,避免术中急性心衰发作致手术失败。此外要求所有手术操作均由技术熟练术者完成,尽量缩短手术时间和消融时间,采用头端多孔消融导管以减少盐水灌注,必要时给予利尿治疗。术后维持窦律的21例患者心功能完全改善,停用所有治疗心衰药物。

本研究还发现维持窦律患者的术前24 h Holter平均心室率相对较快,术后窦律时平均心率基本恢复正常。持续性房颤患者长期存在快而不齐的心率可引起心脏扩张,出现收缩与舒张功能受损以及LVEF下降,甚至出现严重心衰。若患者恢复窦律后且心室率得到控制后,心脏扩大与心衰都能够迅速恢复,甚至完全逆转[11]。本研究中大部分(84%)患者恢复窦律后,心脏扩大和心衰都完全逆转,无需服用AAD 及抗心衰药物治疗,考虑心衰、心脏扩大可能与心动过速性心肌病或者房颤心肌病相关[12],但需要与其他心肌病合并房颤相鉴别。虽然本研究为小样本回顾性分析,无法进行Logistic回归分析明确术前快速心室率是否为房颤消融成功的预测因素,但对于持续性房颤伴快速心室率心衰患者,还是值得尝试导管消融。

本研究样本量小,研究结果尚未能代表所有持续房颤合并心衰患者行RFCA 均安全有效,未来仍需扩大规模且入选各种情况患者进一步深入探讨。