杨凌锋 干琴静 邱原刚

患者男性,45 岁,因“胸痛半小时”入院。患者于2020年3月18日17:30左右在户外散步时出现胸痛,伴出汗、恶心,无黑矇、心慌、发热、畏寒等症状,持续不能缓解,为进一步诊治,呼叫120来我院急诊。

既往体健。否认高血压、糖尿病、高脂血症病史,否认冠心病家族史。有吸烟史20年,每天20～30支。体格检查:体温36.1℃,呼吸18次/分,脉搏60次/分,血压72/48 mm-Hg。痛苦貌,皮肤湿冷,心、肺、腹部未见明显异常。辅助检查:入院首份心电图(17:57)(图1)示:交界性逸搏心率,V2～V6、Ⅰ、Ⅱ导联ST 段上斜性压低0.1～0.6 m V,V2～V5导联T 波对称高尖,Ⅲ、aVF导联ST 段水平性压低,a VR 导联ST 段抬高约0.2 m V。肌钙蛋白I(TnI)(18:09)0.01μg/L(正常值小于0.04μg/l),肌酸激酶同工酶和肌红蛋白正常。诊断急性冠状动脉综合征,即予替格瑞洛180 mg＋拜阿司匹林片300 mg负荷强化抗血小板治疗,肝素针3 000 u静脉推注抗凝,哌替啶止痛,多巴胺及阿拉明升压,血压升高到105/65 mm Hg 左右,胸痛缓解不明显,期间呕吐数次,为胃内容物。入院后50 min复查心电图(18:49)(图2)示:交界性逸搏心率,V2～V5、Ⅰ、a VL、a VR 导联ST 段抬高,Ⅱ、Ⅲ、a VF导联ST 段压低。考虑急性ST 段抬高型心肌梗死(STEMI),按照新冠疫情期间胸痛中心流程,经溶栓筛查后该患者符合溶栓适应证且无溶栓禁忌证,首选溶栓治疗,即予溶栓药普佑克(重组尿激酶原)溶栓。溶栓后出现再灌注心律失常,以加速性室性自主心律为主。溶栓后30 min心电图(19:34)示V2～V4导联ST 段回落,患者胸痛缓解,溶栓后继续使用肝素微泵维持抗凝。溶栓后1 h患者再次出现胸痛,心电监护示氧饱和度逐渐下降,低于90%,复查心电图(19:54)V2～V4导联ST 段再度抬高,复查肌钙蛋白0.92μg/L。考虑可能再次闭塞,准备启动补救手术,根据新冠疫情期间要求,完善新冠肺炎筛查,肺部CT 示双下肺炎症,考虑吸入性肺炎。……