王晓琳 吴孙坚 吴 颖 张叶萍 刘 兵 曹西友 王翠华

随着我国社会逐渐迈入老龄化，由恶性肿瘤、心血管疾病、呼吸系统疾病、消化系统疾病为代表的多种慢性疾病引发死亡的患者数逐年上升[1]。因此，安宁疗护作为让疾病终末期患者在临终前减少痛苦和不适症状，并有尊严地迎接死亡的专业医学照护和人文服务[2]，越来越得到社会的广泛关注和重视。

当前安宁疗护的服务准入评估及相关研究，多针对晚期肿瘤患者开展[3]，对大量患有非肿瘤类疾病，却希望接受安宁疗护服务的终末期患者有一定忽视[4]，相关研究开展较少，也无临床实践经验。这就迫切需要安宁疗护机构在接收临终对象时必须有严格的准入评估标准，并且准入范围应该在符合要求的情况下尽量涵盖全面[5]，为各种终末期患者提供适当的安宁疗护服务。

安宁疗护服务准入标准根据适用人群可以分为两类：一类是适用于任何临终患者的普遍适用标准；另一类是针对某种疾病患者而制定的标准。目前，国内还没有形成统一的安宁疗护准入和准出标准[3]。2017年，原国家卫计委印发的《安宁疗护中心基本标准和管理规范(试行)》也没有对安宁疗护机构如何判定患者进入和退出安宁疗护提出规范标准[2]，导致安宁疗护机构难以判断患者是否适合转入安宁疗护、何时转入或退出安宁疗护、是否需要转诊接受其他治疗等[5-6]。此外，国内目前使用的安宁疗护评估工具虽然各不相同，但都只适用于单一的安宁疗护场所，给安宁疗护在综合医院和社区卫生服务中心间的转诊带来了不确定性[7-8]。

上述问题进一步致使安宁疗护的准入过程混乱、安宁疗护资源未能得到充分利用，因此，构建安宁疗护的准入标准是目前发展安宁疗护的基础。

本研究立足项目组所在利群医院的区域性安宁疗护中心建设，通过设计、研制“非肿瘤类患者安宁疗护准入”评估工具，拟通过专家咨询，征询全国开展安宁疗护单位的资深专家和管理者的意见，建立“安宁疗护”各级服务机构准入体系。基于该体系形成的工具将是一套适用于综合医院和社区卫生服务中心的安宁疗护综合准入评估工具，能够满足从医院到社区的连续性医疗照护的评估工具。

1 对象与方法

1.1 咨询对象

2020年8月～2020年9月，邀请全国开展安宁疗护单位的资深专家和管理者，共计20人参与本次专家咨询。

专家的纳入标准：(1)医院安宁疗护中心专家，是综合医院安宁疗护科或安宁疗护病房的负责人，从事临床工作超过10年，其中参与安宁疗护工作不少于3年；(2)社区安宁疗护专家，是安宁疗护病房的负责人或者中心管理层，且从事临床工作超过10年，其中参与安宁疗护工作不少于3年；(3)知晓咨询目的后自愿参与本次研究者。

1.2 方法

1.2.1 咨询工具

专家咨询问卷是由项目组根据文献回顾结果自行编制。咨询问卷包括3部分内容：(1)专家基本信息，包括姓名、年龄、单位、岗位、最高学历、专业技术职称、专业领域及其工作年限等。(2)非肿瘤患者安宁疗护准入标准的专家评分表，包括4个一级指标、9个二级指标、18个三级指标和50个四级指标。一级指标的权重占比采用百分制进行打分；四级指标的适宜程度评判标准采用6级量表法设计，按0分～5分记，评分越高，对应的适宜性越高，也意味着该指标的权重越高。(3)针对本次咨询内容的专家权威程度(Cr)自我评价表，对本研究内容的判断依据和熟悉程度进行打分，其中判断依据的取值范围为0.6分～1分，熟悉程度的取值范围为0.2分～1分。

1.2.2 数据采集方法

本次专家咨询通过电子问卷(问卷星)以手机或电子邮件的方式进行咨询问卷的发放和回收。咨询前提示咨询对象间互不交流，独立填写。

1.2.3 准入指标的筛选办法

本次咨询的非肿瘤患者安宁疗护准入指标采用界值法进行筛选，即根据各位专家对各条准入指标的适宜性评分结果，计算每条指标的算数平均值、变异系数和满分频率，根据它们的界值考虑剔除和修改指标。当且仅当指标的算数平均值、变异系数和满分频率均不符合界值准入条件时，删除该条准入指标。

计算相同层级指标的Kendall协调系数，表示不同专家的意见一致性程度，取值范围为0分～1分。取值越高，说明不同专家在各个层级的整体意见越一致。

1.2.4 统计学方法

数据分析在SPSS 24.0和Excel 2016 环境下进行，以P<0.05为差异有统计学意义。其中，咨询对象基本情况采用频数+频率、均值±标准差描述；计算每个准入指标的必要程度评分均值、变异系数、满分频率。适用于综合医院安宁疗护中心病房的非肿瘤类安宁疗护患者服务准入指标，已标注出均值>4.06分、变异系数>0.26分、满分频率<42.42%的准入指标。适用于社区安宁疗护病房的非肿瘤类安宁疗护患者服务准入指标，已标注出均值>3.21分、变异系数>0.45分、满分频率<19.20%的准入指标，以上为专家认为必要性低和专家意见分歧大的项目。

2 结果

2.1 专家基本情况

两轮专家咨询问卷的发放数均为20份，有效回收数为20份，专家积极系数为100.0%。共有20位专家参与，来自16家不同的工作单位，平均年龄为(44.65±9.06)岁，平均工作年限为(21.00±6.87)年；其中中级职称2人，副高级职称14人，高级职称4人；20人均从事安宁疗护工作，平均从事年限为(6.85±2.32)年。经统计，20位咨询对象在本次非肿瘤患者安宁疗护准入标准方面的权威程度为0.8，熟悉程度为0.75，判断依据为0.85，均值均在0.7以上，代表咨询结果具有较好的参考性。

2.2 非肿瘤患者安宁疗护准入标准

2.2.1 非肿瘤患者安宁疗护准入指标筛选结果

在本次社区卫生服务中心非肿瘤患者安宁疗护准入指标的适宜程度评分表中，四级指标的Kendall协调系数：第一轮为0.420(χ2=3.678，P=0.005)，第二轮为0.525(χ2=2.154，P=0.002)，表明经过两轮咨询后，咨询的专家意见存在部分不一致，但总体结果可接受。

本次咨询共有4个一级指标、9个二级指标、18个三级指标和50个四级指标，20位专家对每一项准入指标都进行了评分。根据界值筛选标准结合专家修改意见，综合医院删除1条指标，社区卫生服务中心删除3条指标，见表1。

表1 专家咨询的指标剔除结果

最终形成49个四级指标的适用于综合医院安宁疗护中心病房的准入指标体系，47个四级指标的适用于社区安宁疗护病房的准入指标体系。

2.2.2 非肿瘤患者安宁疗护准入标准一级指标

一级指标的定义及其权重见表2。一级指标权重分别为37.08、24.33、17.07、21.52，非肿瘤患者适合进入安宁疗护服务体系接受服务的总分至少需要达到73.05分。

表2 一级指标定义及其权重

2.2.3 非肿瘤患者安宁疗护准入指标体系

最终形成的适用于综合医院安宁疗护中心病房和社区安宁疗护病房的准入指标体系以及指标权重见表3。

表3 服务准入指标体系及其权重

(续表3)

2.3 服务准出原则

专家认为适用于综合医院安宁疗护中心和社区安宁疗护病房的准出指标评估结果见表4。针对适用于综合医院安宁疗护中心的准出标准，有12位专家认为满足任意一条准出标准即可，有5位专家认为必须满足第一条和其他任意一条(即患者本人和家属都同意退出)，有3位专家认为只需要满足第一条(患者本人同意退出)。针对适用于社区安宁疗护病房的准出标准，有13位专家认为满足任意一条准出标准即可，有5位专家认为必须满足第一条和其他任意一条(即患者本人和家属都同意退出)，有2位专家认为只需要满足第一条(患者本人同意退出)。

结合专家意见，本研究针对综合医院安宁疗护中心和社区安宁疗护病房的准出原则建议为：准出或终止安安疗护服务首先以患者本人意见为准，患者本人无法表达意愿时以家属或其他委托代理人的意见为准，且患者或委托代理人都须签署退出承诺书。

表4 非肿瘤患者安宁疗护准出原则

3 讨论

3.1 本研究的可信程度

本研究针对非肿瘤患者安宁疗护的服务准入评估标准，邀请了全国20位来自安宁疗护医疗机构的资深专家和管理者参与本次专家咨询，包括医疗机构安宁疗护病房负责人、机构主任或行政主管、科主任等，并且20位专家目前均在从事安宁疗护相关工作，平均从事年限为(6.85±2.32)年，充分体现了国内安宁疗护实践层面、政策和理论层面对患者准入标准的构建要求，且Cr为0.82(>0.70)，因此所获得的咨询结果具有较好的代表性和权威性[9]。

3.2 非肿瘤患者安宁疗护准入标准构建的意义

3.2.1 安宁疗护准入标准在我国的实践意义

《“健康中国 2030”规划纲要》提出，要实现从胎儿到生命终点的全程健康服务和健康保障，全面维护人民健康。着眼于整个健康服务体系，对安宁疗护等接续性医疗机构进行系统的战略研究，全面有效地长远规划和科学布局。安宁疗护最初是为了照护终末期的肿瘤患者而发展的[10]，这一点也延续至今。安宁疗护服务包括准入、实施、效果评价三个阶段。准入是实施服务及评价服务效果的基础。规范的准入既可以减少疾病终末期患者过度治疗，加快治愈性床位的周转率，又能保证亟需安宁疗护服务的人群接受该服务，提高安宁疗护服务机构床位利用率，有利于医疗资源整合，促进医疗卫生资源合理配置。然而，目前国内有关安宁疗护患者的准入标准还未完全统一，开展安宁疗护服务的机构往往根据患者的病情进展、主观感受、结合医生的临床经验判断患者是否适合纳入安宁疗护。虽然上海等地区通过服务规范的制定初步厘定了生存期预估、患者主观诉求等的准入条目，但这些条目更接近于原则性的指导意见，到具体实践时，安宁疗护的评估者往往无法给出量化的评估结果与医疗服务建议，鉴于我国普遍对于死亡较为避讳的文化背景，缺乏共识性的评估指标与标准可能导致许多实际应当享受到安宁疗护服务的患者无法得到服务，降低临终期的生命质量。

3.2.2 构建非肿瘤患者安宁疗护准入标准的必要性

多位学者建议，通过提炼临床判断方法中的关键内容，进一步采用专家咨询法对标准进行修订，既可以保留当前判断方法中科学性、合理性的内容，使安宁疗护准入标准贴近临床且易于实践，又能避免当前方法主观性过强、不够客观的弊端[3,6]。根据适用人群，安宁疗护准入标准可分为两大类：一大类为普遍适用的准入标准，适用于任何临终患者，如利兹安宁疗护准入标准，这类标准往往适用于单个医疗服务机构建立收治原则，而不具有良好的外部效度；另一类则为针对某种疾病的患者而制定的安宁疗护准入标准，如肿瘤患者准入标准、神经科患者准入标准等。

由于安宁疗护的理念源自于对晚期肿瘤患者的医学实践，在我国实际临床工作中，接受安宁疗护的患者也大多是晚期肿瘤患者，因此，大量研究及临床实践得到的安宁疗护服务准入标准都是围绕晚期肿瘤患者展开的。多个国家的回顾性研究也表明，在申请住院安宁疗护时，肿瘤患者相比非肿瘤患者更常被接纳，非肿瘤患者似乎由于缺乏代表性，很少被转诊或纳入到安宁疗护[11-12]，在我国如缪俊等[8]构建的安宁疗护服务准入标准研究中，也只考虑到晚期肿瘤患者这一群体，对于其他的非肿瘤类别患者则未提及。

研究证明，非肿瘤患者的安宁疗护需求与肿瘤患者是相似的，甚至更多，有系统评价结果表明慢性病临终期患者优逝的期望与需求包括生理、心理、精神、社会四个方面[13]，与终末期肿瘤患者的需求保持一致[14]。安宁疗护机构应该根据症状控制和缓解疼痛的需要来考虑非肿瘤患者的准入与否，而不是根据其诊断就做出决定。因此，尽管安宁疗护对非肿瘤患者有明显的益处，但绝大多数可以从安宁疗护获益的患者在他们的疾病过程中从未被发现或转诊[15]。在中国，由于目前并没有相关法律对“慢性病临终患者不积极抢救治疗延长生命”这一医疗不干预的选择提供保障，大部分安宁疗护机构为了避免医疗纠纷，在收治患者时仍以肿瘤晚期患者为主，其他非肿瘤疾病终末期患者大多在医疗机构相关病房接受常规诊疗[4]。随着近年来安宁疗护医疗资源渐趋丰富，以及安宁疗护实践经验的累积，很多机构呼吁对更多非肿瘤患者提供安宁疗护。他们获得安宁疗护的途径往往受到严重限制，患有晚期非肿瘤疾病(如心力衰竭、肝衰竭、肾衰竭等)患者的生理和心理痛苦往往未得到充分认识，与癌症患者相比，这些患者接受安宁疗护的可能性较小。

在所有情况下，这些患者纳入安宁疗护服务的准入率仍然很低，部分原因是由于服务提供机构/医护人员既往的偏见和知识差距。因此，本研究的目标是开发一种工具，在可能的情况下通过解决偏见的来源来增加适当的服务准入率。

3.2.3 本研究的价值

本研究结合发达国家的经验，结合不同疾病特点构建了针对终末期心脏病(心力衰竭)、终末期肝病(肝衰竭)、终末期肺病、终末期肾病(肾衰竭)、终末期脑病患者的个性化的安宁疗护准入标准[16]。能够帮助安宁疗护机构筛选符合标准的非肿瘤疾病终末期患者，让他们享受到应有的规范服务，以提高其生命质量、维护家属身心健康，并且保证患者在生命的最后阶段能够有尊严、无痛苦。基于以上的原因，本研究构造以主要的终末期慢性脏器疾病为单元的安宁疗护准入评估工具，其将明显地让安宁疗护服务提供机构认识到，许多患有晚期疾病的患者也应该被评估为具有未满足的安宁疗护需求，这是本研究的核心立足点之一。

安宁疗护作为临床医疗的一部分，其准入标准深受医疗制度的影响。当前，国内研究的安宁疗护准入标准相关研究主要集中在社区卫生服务中心的安宁疗护病房的服务准入，还未考虑到综合医院参与到安宁疗护服务体系后，不同的机构间在分级诊疗的政策背景中开展患者转介、会诊分诊制度的政策框架下服务准入标准的具体应用问题。

本研究立足于以综合医院为中心、社区卫生服务中心为服务网络建立“安宁疗护服务体系”的政策背景，充分考虑到机构的硬件配置水平、服务能力、患者实际在不同医疗机构间的服务诉求情况，建立不同的非肿瘤类患者的准入标准，同时更重视在不同准入标准下的转介标准、流程和形式，这是因为安宁疗护服务的分级诊疗、转介与其他疾病的分级诊疗系统截然不同：不管是社区卫生服务中心还是安宁疗护中心的入住患者，其分级诊疗的意义更在于利用更好的医疗资源缓解患者的可逆性症状、减低患者痛苦，而非治愈疾病。因此，建立不同机构间的安宁疗护服务准入标准给下一步建立转介指标(可控可逆指标)提供了依据，本研究的结果也进一步证实：专家对于安宁疗护服务在社区和安宁疗护中心的服务准入指标内容、权重判断上具有一定差异，也从侧面体现了专业机构认为不同的机构在安宁疗护服务中的具体职能定位具有差别，其转介标准则是在准入标准的基础上进一步研究的方向。

3.3 展望

综上所述，本研究的主要贡献是：充分考虑综合医院和社区卫生服务中心不同的服务范畴和服务能力[17]，提供了非肿瘤患者在社区卫生服务中心、安宁疗护中心病房的服务准入、准出方面的量化评估工具，为综合医院安宁疗护和社区安宁疗护及两者间的有序转诊奠定了基础，能够满足非肿瘤患者在疾病终末期接受从综合医院到社区的连续性医疗照护，有利于最大限度地节省医疗卫生资源并优化医疗资源配置[5]。

本研究的下一步方向，一方面是通过实践研究评估标准的可行性、有效性；另一方面在准入标准的基础上，以生理状态的相关生物标记物指标体系为基础构建不同服务机构间的转介标准及具体的操作办法，使得区域的安宁疗护服务体系能够成为连续有效的优质服务体系。