焦晨，王爱杰，王健，李培龙，王玥涵，赵钦风，孙经杰

1.山东大学齐鲁医学院公共卫生学院卫生管理与政策研究中心，山东 济南 250012；2.国家卫生健康委员会卫生经济与政策研究重点实验室(山东大学)，山东 济南 250012；3.山东省卫生健康委医疗管理服务中心，山东 济南 250012；4.武汉大学董辅礽经济社会发展研究院，湖北 武汉 100010

国家卫生健康委员会、国家中医药管理局于2018年8月联合发布的《关于坚持以人民健康为中心推动医疗服务高质量发展的意见》(国卫医发〔2018〕29号)中明确要求提升县域医疗机构服务能力，充分落实分级诊疗制度[1]。据资料显示，截至2018年底，山东省共设有县级医院363所，县级医院诊疗人次达9 308.54万人，山东省县级医院承担的基本医疗服务需求之大不言而喻。为贯彻落实国家关于提升县级医院综合能力建设的目标[2]，我们对山东省县级综合医院进行了绩效考核，以期为医院改革与发展提供方向与目标，并探索进一步提升其综合实力的有效措施。

1 资料与方法

1.1 资料来源

资料来源于2018年山东省16个市111家代表性县级综合医院的住院病案首页信息、山东财务年报、山东统计年报和《山东统计年鉴》等数据。最终参与评价的医院包括85家二级综合医院和26家三级或者参照三级管理的综合医院。

1.2 研究方法

1.2.1 绩效考核指标 本研究参考类似文献及三级公立医院绩效考核的相关研究确定指标构成，并通过专家咨询法(包括卫生政策、医院管理、卫生经济、社会医学等相关领域专家)和倍数环比法确定指标权重。

1.2.2 综合评价 采用TOPSIS法对选取的参评医院进行排序[3]，步骤如下：

① 数据同趋势转化处理。

在28项评价指标中，对中优和低优指标分别进行高优化处理，低优指标采取倒数转换法，中优指标利用差值转换法。

② 数据的归一化处理。

③ 确定最优和最劣方案。

最优方案A+=(Zi1max,Zi2 max,…,Zim max)；最劣方案A-=(Zi1 min,Zi2 min,…,Zim min)。

④ 计算各医院与最优、最劣方案的距离。

⑤ 计算靠近程度Ci。

2 结果

2.1 山东省县级综合医院绩效考核指标体系的构成情况

本次研究的绩效考核评估包括资源配置、医疗质量、运营效率及持续发展4个方面，由三级指标构成，共28项指标，并赋予相应的权重。可以得出，一级指标中，权数最高的为医疗质量，其次是运营效率，显然医疗质量和运营效率是提升医院综合实力的关键所在。二级指标中，权数最高的为服务能力，三级指标中，收治DRG疾病组的权数最高。见表1。

表1 山东省县级综合医院绩效考核指标体系构成

2.2 TOPSIS分析结果

本研究截取了参评医院中绩效考核排名前20的医院，约25%的三级医院处于20名以内，远高于二级医院占比。与二级医院对比，三级医院在绩效考核结果上占有绝对优势，符合我国目前的医疗情况。见表2。

表2 绩效考核排名前20名的TOPSIS指数

2.3 各市县级综合医院绩效考核排名及100强县级综合医院的区域分布情况

从各市的县级综合医院绩效考核排名来看，前五名依次为日照、威海、淄博、潍坊、菏泽等市。处于排名两端的城市平均得分差距较大，中间排名的城市差距较小。结合各市区域经济、人口情况来看，绩效考核排名靠前的城市，其人口密度相对较大，经济发展相对良好，具有更优势的医疗资源，医疗服务能力相对较强。反之，排名靠后的城市其医疗资源存在劣势。见表3。

依入围前百强综合医院所处东、中、西的区域分布可以看出，东部和中部入围的医院数量占据优势;且排名越靠前，东部地区入围医院的数量占比越高；而西部入围的医院数量始终处于落后位置。结合山东省内的发展情况，不难发现，医院排名与当地的社会资源、经济联系紧密。见图1。

图1 100强县级综合医院在三大区域的分布

2.4 参评医院一级指标得分情况分析

排名前10综合医院的资源配置和运营效率得分差异较大且运营效率和持续发展得分普遍较低。排名前10医院4个维度的平均值明显高于所有参评医院，但在运营效率和持续发展上优势不显著。综合来看，山东省县级综合医院整体运营效率存在劣势，持续发展方面相对薄弱。另外，离散系数能够显示指标间的发展均衡程度[4]。可以看出，排名前10的综合医院在一级指标方面的均衡程度是高于所有参评医院的。见表4。

表4 山东省参评综合医院一级指标得分及所属区(县)人口经济情况

通过对参评医院所在区(县)的位置、经济、人口调查发现，地域间差异很大。有的县域地广人稀、交通不便，有的则人口密集、四通八达；有的县级综合医院是县域内唯一的医院，而有的县级综合医院附近便是三级医院。这在很大程度上影响了县级综合医院的排名。

2.5 参评医院二级指标得分情况分析

通过对参评医院与排名前10县级综合医院的各项二级指标得分对比分析，可看出排名前10医院的二级指标优势不显著，其收支结构方面的平均分低于所有参评医院，推测其原因可能为这10家医院承担了更多的疑难重症患者的康复治疗，在用药和费用方面存在复杂性，进而导致收支方面的评分较低。总体来看，参评医院在质量安全和收支结构方面的均值为负，在合理用药和提质增效方面的均值也很低，可能是由于发展受限导致其运行负担较大，进一步造成医药和费用的不合理化。另外，县级综合医院的服务人口密度和地理位置等因素会影响医院提供与居民就医需求相适应的服务，进而制约其服务效率的有效提升。见表5。

表5 山东省参评综合医院二级指标得分情况

3 讨论与建议

3.1 山东省县级综合医院绩效考核指标体系建立的意义

随着大卫生、大健康时代到来，引导医院高效化、精细化管理是大势所趋[5]。医院绩效评价起着促进医院发展的指挥棒作用[5]。三级公立医院绩效考核已经启动[6]，开展县级医院绩效评价刻不容缓。此次发布的山东省县级综合医院绩效考核评价体系以及医院排名弥补了这方面的空白。另外，此次绩效考核评价是多维度、多层次的综合评价，考核结果反映了各医院的优势和不足，可为山东省各地卫生部门更加了解缺陷指标、针对性地加强医疗服务和提升管理效率提供依据，对医院内部的相关决策也有一定参考价值。

3.2 加快落实县级综合医院功能定位，提升服务效率与质量

通过绩效考核结果发现，参评医院在质量安全、收支结构、合理用药及提质增效方面的评分较低，显然，各县级综合医院在发展欠缺的具体指标方面仍需完善。医院要根据自身实际情况，查找原因，加强管控，制定科学发展规划，突出重点，发挥好我国公立医院服务体系的网底功能[7]。同时，医院也可结合自身管理需要和目标定位，不断调整完善指标体系和落实全方面的评价与绩效管理。

3.3 继续强化政府职能，加大对县级综合医院的扶持力度

据2018年山东省财务年报结果显示，县级医院的财政补助收入为41.88亿元，其占总收入的比例仅为5.89%。政府的补偿力度对解决县级综合医院发展乏力的问题极为重要[8]。建议政府可采取相应的奖励性财政补偿方式，激励医院主动提升医疗服务质量和效率，确保县级综合医院的可持续发展[9]。其次，县级综合医院的持续发展及运营效率问题需要通过相应的改革与政策措施引导逐渐解决[10]。在优化卫生资源配置方面，政府要强化其主导作用，从政策层面进行引导、调控和支持，以功能定位和县域内居民医疗卫生需求为基础，加大对医院的卫生资源投入，改革支付方式，扩大点评处方范畴，减少不合理用药，从而控制医药费用的不合理上涨。此外，政府要在明确县域内县级综合医院的位置、数量、功能定位和发展规模的基础上进行医疗卫生资源的规划工作[11]，对县级综合医院的帮扶应采取有目的的差异化政策，对于处在规模收益递减阶段的县级综合医院，在未来改革发展过程中，要将重点放在加强内部规范化建设、提高管理和效率上，切忌盲目扩张规模。

利益冲突无