巩迪 张利 赵通 尹玥 王志军 陈宜

非动脉炎性前部缺血性视神经病变(NAION)是一种病理生理学尚未完全了解的疾病，其特点是急性无痛性视力下降、视盘水肿和视野丧失[1-3]。它被认为是前段视神经缺血损伤的结果，前段视神经主要由睫状后动脉供血，后者也供应脉络膜。但传统的技术，如荧光素眼底血管造影(FFA)和吲哚菁绿血管造影(ICGA)均具有侵入性，在疾病早期由于视盘水肿导致染料渗漏，很难准确观察脉络膜层[2-6]。光学相干断层扫描血管成像(OCTA)是一种非侵入性成像系统，能够显示结构和血流信息[7-10]。利用OCTA可以观察NAION患者视盘周围脉络膜的血流和结构信息，能够为进一步了解NAION的发病机制提供更多的信息。然而，由于脉络膜血流的特点，分析脉络膜血流信号比视网膜血流信号更困难。有研究表明，与健康者相比，NAION患者的脉络膜血流密度没有降低[11]。然而，在临床工作中，我们确实观察到了急性期NAION患者脉络膜血流信号的变化。这些变化可能与视盘本身的光信号、视盘水肿和神经纤维水肿有关[12-13]。但以往的研究并没有明确分析这些低信号区以及它们与疾病结局的关系。因此，这些血流信号的变化与NAION的发展和预后的关系是本研究的重点。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2017年1月至2019年9月在中日友好医院眼科门诊确诊的13例(13眼)NAION患者的临床资料。NAION的诊断标准为：(1)有突发性视力丧失的病史，且没有其他可能影响或解释患者视觉症状的眼部或神经系统疾病；(2)与视盘相关的视野缺损；(3)局限性或弥漫性视盘水肿和持续性线性外周出血；(4)无巨细胞动脉炎症状，包括血沉和C反应蛋白水平升高。患者排除标准：(1)高度近视，即屈光度>-6.00 D；(2)视盘倾斜指数(最小与最大视盘直径之比)<0.75；(3)合并任何其他眼科疾病，包括角膜混浊、玻璃体混浊、糖尿病视网膜病变以及可能影响视盘的其他疾病(青光眼、视神经炎、葡萄膜炎、视网膜或脉络膜疾病和外伤等)；(4)可能影响视神经的神经系统疾病，如多发性硬化症、阿尔茨海默病和帕金森病[14-15]。本研究遵循《赫尔辛基宣言》原则，经中日友好医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意并签署书面同意书。

1.2 方法所有患眼均于初诊时行视力、眼压、视野检查，同时行裂隙灯显微镜和眼底检查，初诊后完善检查即开始住院治疗，并于出院后1周和1个月复查(住院时间平均2周)，评估视功能的损伤程度。视力检查采用国际标准视力表，眼压测量采用非接触眼压计。使用Octopus 101 perimeter仪 (Haag-Streit, Koeuiz, 瑞士)检查视野。当患者身体状况允许时进行FFA和ICGA检查，观察视盘血供情况，检查时间为初诊时和出院后1个月左右。使用Topcon DRI-OCT Triton仪行OCTA、en face OCT检查，在视盘周围视网膜毛细血管层(RPCL)和视盘周围脉络膜毛细血管层(PCCL)水平分析en face OCT和OCTA图像。首先使用自动分割算法分割各眼底图像，如果发现有明显较大的偏差，则手动上下调整分割线，使视网膜断面的解剖层次准确对应血流图，以使RPCL和PCCL最优化、可视化(图1)。选择图像足够清晰且能被分析判断的OCTA图纳入研究，排除伪影严重、聚焦不清、遮挡明显的图像。

1.3 统计学处理数据结果采用SPSS 22.0软件进行分析。患眼和对侧眼出现沿神经纤维方向延伸的低信号区的发生率采用T检验进行分析。检验水准：α=0.05。

2 结果

2.1 患者一般情况13例患者均为单眼发病，其中，男6例(6眼)，女7例(7眼)；年龄45～69岁，平均59.6岁。13眼分别在症状出现后3～30 d(平均14.1 d)就诊，并进行了各项检查。自初诊后随访时间1～12个月，平均4个月。

2.2 OCTA数据分析将OCTA中在PCCL水平脉络膜低信号区进行定性评估，并将en face OCT中RPCL水平的神经纤维层变化也进行定性评价。OCTA脉络膜层的低信号区被分为视盘本身部位、视盘水肿部位和沿神经纤维方向延伸部位三个区域。这个判断是由两位经验丰富的眼科医师在不知道患者的基本信息和治疗信息状态下作出的。

所有患者均为发病后首诊于中日友好医院眼科。OCTA检查结果显示，10眼首次就诊时在PCCL水平出现视盘本身部位、视盘水肿部位和沿神经纤维方向延伸部位3个低信号区；2眼在第2次就诊时出现视盘本身部位、视盘水肿部位和沿神经纤维方向延伸部位3个低信号区；1眼仅出现视盘本身部位和视盘水肿部位低信号区，没有出现明显的沿神经纤维方向延伸部位的低信号区。沿神经纤维方向延伸部位的低信号区发生率为92.3%。沿神经纤维方向延伸部位的低信号区在视盘颞下方和颞上方更为明显，并与视野缺损关系密切——该低信号区出现在视盘颞上方则对应下方的视野缺损；该低信号区出现在视盘颞下方则对应上方的视野缺损。这种对应关系出现在沿神经纤维方向延伸部位低信号区12眼中的11眼(91.6%)内，仅有1眼沿神经纤维方向延伸部位的低信号区与视野缺损没有上述对应关系。13例患者的对侧眼中仅1眼(7.7%)出现沿神经纤维方向延伸部位的低信号区。沿神经纤维方向延伸部位的低信号区在患眼与对侧眼中的发生率比较，差异有显著统计学意义(P<0.05)。

13眼随视盘水肿的出现，OCTA的PCCL水平视盘水肿部位低信号区也随之出现。但沿神经纤维方向延伸部位的低信号区最早在发病后8 d出现，最晚在发病后39 d出现(平均19.9 d)。患眼视盘水肿消失后，所有患眼OCTA的PCCL水平视盘水肿部位的低信号区均消失，且有9眼(69.2%)沿神经纤维方向延伸部位的低信号区范围有所减小。随访结束时，这9眼均在沿神经纤维方向延伸部位的低信号区出现神经纤维层萎缩，且这9眼的en face OCT的RPCL水平能清晰显示视神经纤维层萎缩状态(这9例患者均随访超过1个月和2次以上，另4例患者均于随访1个月后失访)。NAION患者典型视盘水肿变化、OCTA示脉络膜血流信号的三个分区以及对应en face OCT和视野的改变见图2。

图2 49岁男性NAION患者在发病17 d后就诊，各时间点眼底和视野检查结果 A1：初诊时视盘的彩色图像, 可见视盘明显水肿；A2：初诊时en face OCT检查示RPCL水平；A3：初诊时OCTA检查示PCCL水平,可见视盘水肿导致视盘低信号影增大，蓝圆点区域是视盘本身的低信号阴影，红圆点是视盘水肿扩张后的低信号影，其中上低信号影较下低信号影重，说明上水肿较重，低信号影最深部位也可能合并神经纤维水肿；A4：初诊时视野检查，可见下方视野损害明显；B1：随访1个月时视盘的彩色图像，可见视盘水肿明显消退，只在视盘上下两端残留轻度水肿；B2：随访1个月时en face OCT检查，可见神经纤维层；B3：随访1个月时OCTA检查示PCCL水平，可见视盘水肿引起的低信号影范围明显减小(红圆点区域)，视盘上下段出现沿神经纤维形状的大面积低信号区(绿圆点区域)；B4：随访1个月时视野，可见上面和下面有两个弓形的视野缺损；C1：随访1.5个月时视盘的彩色图像，可见视盘水肿完全消失；C2：随访1.5个月时en face OCT检查示RPCL水平，可见神经纤维层萎缩，以上部萎缩更为明显；C3：随访1.5个月时OCTA检查示PCCL层面,可见视盘水肿引起的低信号阴影消失，沿神经纤维的大面积低信号区(绿点标记)开始消失或恢复。术后1.5个月随访时未完成视野检查。

3 讨论

NAION的确切发病机制尚不清楚，目前研究认为是前段视神经的急性缺血所致，前段视神经的血液主要由睫状体后短循环供应[16]。对NAION患者的视盘进行FFA和ICGA检查结果显示，视盘充盈出现完全或扇形延迟，或充盈缺失，而脉络膜循环无损害[2，4]。然而，随着OCTA的出现，我们可以更精确地观察NAION患者的脉络膜血流，帮助我们更好地了解这种疾病的发生和转归。

由于脉络膜血供的特点，与视网膜相比，脉络膜血流信号的分析更加困难。尤其是在NAION急性期，脉络膜血流信号会受到水肿视盘的染料渗漏的影响，使观察更为困难，而通过OCTA观察脉络膜血流信号有明显的优势。在本研究中，我们将OCTA的脉络膜血流信号分为三个低信号区：视盘本身部位、视盘水肿部位和沿神经纤维方向延伸部位。沿神经纤维方向延伸部位的低信号区应为肿胀的神经纤维形成的光信号闭塞区。虽然这三个部位的边界不是很清晰，但三个低信号区间可以清楚地区分出来。这种分区方法有利于更好地明确这些低信号区的本质意义，也有利于更好地了解视盘周围脉络膜血流低信号区的转归和变化。

本研究我们观察到，在视盘水肿刚发生时，视盘形成的脉络膜血流低信号区扩大。也就是说，由于视盘水肿，视盘本身的低信号区周围出现伪影，这些伪影应理解为视盘水肿引起的光信号衰减，这不是真正的血流信号减少，随着视盘水肿的消退，这部分低信号区将逐渐恢复。随着视盘水肿的消退，视盘周围的神经纤维方向会出现低信号区，这部分低信号区与视野损害密切相关(本研究中只有1眼没有相应的对应关系)，这种低信号区的形成可能是神经纤维肿胀引起的光信号衰减的结果。随着这部分低信号区的恢复，OCTA和en face OCT均可见神经纤维的萎缩和变薄，由此也可以证明这部分低信号区是由于神经纤维肿胀引起的。在本研究中，我们发现这个低信号区大约出现在发病3周后。但是由于受患者就诊和预约时间的限制，出现该低信号区的时间应该更早。值得一提的是，这个低信号区出现的时间晚于视野损伤，这表明神经纤维肿胀之前可能已经发生了功能损害。

结合以往的研究[12-13,17-19]我们认为，NAION的急性期病理生理改变应为睫状后动脉急性缺血引起视盘水肿，视网膜神经纤维层功能受损，导致视野受损；视盘水肿导致组织肿胀，视盘周围血流信号降低，也进一步减少视盘的血供；这种缺血状态在短时间内不会得到改善，进而导致视网膜神经纤维水肿；一段时间后，神经纤维水肿消退，最终形成视网膜神经纤维层萎缩并导致神经节细胞丢失[20]，从而形成不可逆转的视力损害。值得一提的是，神经纤维层萎缩不仅表现在视盘缺血的一侧，还表现在视盘水肿的一侧，这说明神经纤维层萎缩可直接由视盘水肿这一个因素引起。由此可见，对NAION患者的治疗，尽快消退视盘水肿可能对预后有积极的影响。

目前关于NAION的研究中，对视盘OCTA血流变化的研究主要集中在晚期NAION患者[19-21]，研究的关注点也集中于视盘的PCCL水平和RPCL水平，他们认为，视盘周围血流信号的变化可能与青光眼患者的视盘周围血流变化相似，因为晚期患者的血流信号降低可能是由于组织丢失引起的代谢需求降低所致，这不是一个特征性的变化。也有研究聚焦于NAION患眼的黄斑区血流信号和神经节细胞的减少上[22]，这些也都是由视盘缺血和水肿引起的继发性改变。还有两项研究利用图像处理观察视盘血流信号或脉络膜血流信号[13，24]，方法新颖，但临床应用困难，受检查结果质量的影响较大。本研究也存在一些不足，一是样本量少；二是为回顾性分析，每位患者的随访时间并不完全一致；三是脉络膜层的低信号区的划分界限是本研究中两位医师的主观判断，可能会有不同的意见和争议。关于脉络膜层的低信号界限的划分，也是OCTA在PCCL水平血流信号分析的固有缺陷。本研究提出的这3个低信号区部位的划分，希望后续研究能有所改进。

综上所述，NAION患者急性期视盘周围神经纤维层水肿、消退以及萎缩的变化过程可以被OCTA显示出来。这为我们研究NAION提供了一种新的思路和方法，便于我们思考本病的发病机制，为临床医师的诊疗方案提供了有意义的参考。