曾三平，刘志勇，曾志峰

（1.江西省新余市人民医院肝胆外科，江西 新余338004；2江西省新余市渝水区卫生健康委员会药检所，江西 新余338000）

肝内胆管结石的治疗难度主要与胆管结石位置有关，其多位于左右胆管汇合部以上部位[1]。由于肝内胆管结石属于良性胆道疾病，具有复杂的解剖位置，且同时会受到结石数量与部位等诸多种外界因素的干扰，使其在接受外科治疗上有所困扰[2]。腹腔镜即微创手术，具有微创、切口小、对组织损伤小的特点，是目前肝内胆管结石的常用治疗手段[3-4]。本研究选取2016年3月至2020年3月本院收治的80例肝内胆管结石患者进行分析，旨在探讨腹腔镜联合胆道镜取石术治疗的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2016年3月至2020年3月于本院普外科接受治疗的肝内胆管结石患者80例患者作为研究对象，采用随机数字表法分为对照组与实验组，各40例。对照组男21例，女19例；年龄30～57岁，平均（43.98±4.35）岁；病程5 d～16年，平均（10.59±2.13）年。实验组男23例，女17例；年龄32～57岁，平均（44.51±4.27）岁；病程4 d～15年，平均（9.54±3.05）年。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究经医学伦理委员会审核同意，患者均签署知情同意书。所有患者均经B超、CT及MR+MRCP等常规影像学检查证实为肝内胆管结石者，无其他胆管疾病，可正常交流并积极配合完成治疗者；同时无严重心肝功能障碍及其他严重器官性疾病，无合并肝胆肿瘤者，近期未接受过其他手术治疗者。

1.2 方法

1.2.1 对照组对照组接受传统开腹联合胆道镜取石，行气管插管，全麻，于腹直肌右侧做一10～15 cm长切口，切除胆囊，切开胆总管前臂，清理结石，采用胆道镜进行检查，确保无残留结石后，再将引流T管置入，之后将腹壁切口与胆总管均进行缝合。全部患者术后6周后经T管窦道，给予胆道镜检查，判断是否还有残留的结石，若有，则使用取石篮取出。

1.2.2 实验组实验组接受腹腔镜联合胆道镜取石术治疗，麻醉同对照组，建立CO2气腹，将Calot三角解剖，充分暴露胆总管与左右胆管，控制腹压力在13 mmHg左右，按照顺序穿刺Trocar，将奥林巴斯公司生产的腹腔镜置入，切除胆囊，切开肝十二指肠韧带浆膜，暴露胆总管后，于胆总管前壁处采用电勾做一1.5 cm左右切口，以冲洗或挤压的形式，清除周围较为松动的结石，采用石钳取出大体积结石，后冲洗胆总管。在患者右上腹穿刺孔，将奥林巴斯胆道镜置入胆总管内进行观察，若有残留的结石并将其取出。再次冲洗胆道，胆总管留置T管引流，术后8周常规经T管窦道行胆道镜检查。

1.3 观察指标①手术指标。统计并记录两组围术期手术具体指标情况，包括手术时间、术中出血量、肠道恢复以及住院天数。②结石残留率、复发率。经B超检查结石残留数量以及术后3个月复发情况，并计算发生率。结石残留率=结石残留患者数/总例数×100%；术后3个月复发率=术后3个月复发例数/总例数×100%。③并发症。记录切口感染、胆漏、胆道出血发生清洁。

1.4 统计学方法采用SPSS 24.0统计学软件进行数据处理，计量资料以“±s”表示，采用t检验，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期手术指标比较实验组手术时间长于对照组，术中出血量少于对照组，肠道恢复时间及住院时间均短于对照组（P＜0.05），见表1。

2.2 两组结石残留率、复发率比较对照组中，结石残余7例（20.00%），复发5例（12.50%）；实验组中，结石残余2例（5.00%），复发1例（2.50%）。实验组结石残留率、复发率均略低于对照组，但差异无统计学意义（χ2=2.003、1.622，P=0.077、0.125）。

表1 两组围术期手术指标比较（±s）

表1 两组围术期手术指标比较（±s）

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2.3 两组并发症发生率比较实验组胆道出血、胆漏、切口感染等并发症发生率（5.00%）略低于对照组（17.50%），但差异无统计学意义，见表2。

表2 两组术后并发症发生率比较[n（%）]

3 讨论

目前，临床治疗该病多采用手术治疗，但因肝内胆管结石较大，且复杂多变，在一定程度上增加手术难度，还易诱发其他并发症[5]。开腹行胆总管切开取石术是以往多见的一种治疗方式，具有操作简便、视野广阔、手术时间较短等特点，可作为治疗肝内胆管结石的主要手段。但经多次手术实践发现，该手术方式对患者的组织具有较大的创伤，术后易引起并发症，且远期预后效果不理想[6]。因此，如何选择科学、有效、微创的手术方式至关重要，也是临床一直研究的重点话题。

本研究结果显示，实验组手术一般指标均优于对照组，并发症发生率低于对照组，且结石残留率、复发率低于对照组（P＜0.05），说明针对肝内胆管结石实施腹腔镜联合胆道镜取石术，可有效减少术中出血量，缩短住院时间，降低并发症发生率。分析其主要原因在于，腹腔镜作为微创手术，优势在于切口小，对病灶周围组织损伤小，术后恢复较快。且相关研究[7]指出，腹腔镜因对胆管损伤小，继而有效降低胆漏、胆管狭窄、胆道出血、胆管炎等并发症的发生率。通过实施腹腔镜联合胆道镜取石术发现，虽手术时间较长，但术中出血量、肠道恢复时间及住院等时间均较短，进而证实微创手术的优势。术后并发症与术中规范手术操作有关，医疗器械应避免接触窦道壁，手法需轻柔，进退胆道镜需缓慢。在手术中，针对较大体积的结石且难以取出时，可先进行碎石处理，将探头对准结石中央进行，且需给予结石保留一定操作空间，碎石时间应＜2 h。此外，手术视野也十分关键，尤其是在碎石时，若出现“爆炸样”弥漫征现象，应及时停止操作，避免胆管损伤[8-12]。本研究结果还显示，术后两组结石残留率、复发率比较差异无统计学意义，表明两种手术方式对肝内胆管结石清除均有一定效果，故在临床治疗中，可根据患者意愿等自身实际情况选择合适的手术方法。

综上所述，腹腔镜联合胆道镜取石术治疗肝内胆管结石患者，可有效减少术中出血量，缩短住院时间，安全性高，值得临床推广应用。