曾文兴，万颖，敖继红

（宜春市人民医院检验科，江西 宜春336000）

白血病是源于造血系统病变的恶性肿瘤，其发病率呈逐年增高的趋势[1]。除了疾病自身原因外，化学药物治疗以及骨髓抑制后长期服用免疫抑制剂，均会使机体免疫力出现大幅下降，细菌、病毒、真菌感染的风险很高，易造成全身组织的感染，最常累及肺组织，形成肺感染[2]。大规模的流行病学研究调查血流感染病原菌的种类[3]，临床观察革兰阴性细菌导致的血流感染较革兰阳性细菌血流感染的病理过程更加严重。血培养是诊断细菌性感染的金标准，但是血培养时间长、阳性率低，不能满足临床快速诊断的要求。因此，如何有效的监测患者是否并发感染，成为临床工作者的工作重点及难度。近年来，国内外研究发现降钙素原和C反应蛋白、AAT在感染性疾病的鉴别诊断中有一定的应用价值，但如何进一步分析各指标在感染微生物的价值及联合使用在感染中的价值鲜见报道。本研究将运用ROC曲线得出PCT、CRP、AAT的曲线下面积（AUC），并建立Logistic回归方程，分析PCT、CRP、AAT单独和联合检测在监测白血病伴感染患者中的鉴别诊断的价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2019年1月至2020年4月本院血液科收治的100例AL确诊患者，其中ALL患者46例，AML患者54例；其中AL伴感染组61例，平均年龄（43±8.3）岁，男34例，女27例，AL组39例，平均年龄（35±9.7）岁，男24例，女15例；同时收集同期40名健康体检者作为对照组，平均年龄（45±6.3），男20例，女20例。所有研究对象均签署知情同意书，保密知情书。本研究通过医院伦理道德委员会批准审核。

1.2 试剂和仪器CRP试剂购自中翰盛泰生物技术股份有限公司JOINSTAR全自动免疫分析仪和原装试剂盒检测，PCT购自bioMerieux，sa VIDAS全自动免疫分析仪和原装试剂盒，AAT购自西门子ADVIA2400生化分析仪和原装试剂盒，采用免疫比浊法检测，检测结果AAT≥205 mg/dL为阳性。血培养采用BD公司BACTEC9120自动血培养仪对血样进行血培养,应用ATB细菌鉴定仪进行菌株鉴定。

1.3 纳入及排除标准纳入标准：白血病诊断标准参照《血液病诊断及疗效标准》，感染判定标准根据1992年美国胸科医师学会和危重病医学学会联席委员会（ACCP/SCCM）共同会议讨论标准：体温＞38℃或＜36℃、心率＞90次/分钟、呼吸频率＞20次/分钟或肺泡二氧化碳分压＜4.3 kPa、白细胞计数＜4×109/L或＞12×109/L或分类中的中性杆状细胞＞0.10。排除标准：所有白血病患者以外的其他疾病者如：各种急性、慢性感染及严重肝、肾功能不全、恶性肿瘤、妊娠期女性，自身免疫性疾病者。

1.4 方法根据实验分为AL组与AL伴感染组，另选取40名同期健康体检者作为对照组，根据病原学检查将AL伴感染组分为细菌组、病毒组、真菌组。细菌组进一步分为革兰阳性组和革兰阴性组。所有患者在治疗前后取清晨空腹静脉血，用于PCT、CRP、及AAT水平检测，CRP采用采用免疫荧光干式定量法检测，CRP≥10 mg/L表示阳性，PCT采用酶联免疫荧光法检测，PCT≥0.5 ng/mL为阳性，AAT采用免疫比浊法检测，AAT≥205 mg/dL为阳性。

1.5 观察指标比较各组患者血清PCT、CRP、AAT水平差异及感染组内不同病原体感染组间和同种病原体组治疗前后患者血清PCT、CRP、AAT水平差异；采用ROC曲线分析PCT、CRP、AAT对AL伴感染患者效能。

1.6 统计学方法采用SPSS 19.0统计学软件进行数据处理，符合正态分布的计量资料采用“±s”表示，多组间样本均数比较采用单因素方差分析进行，两组间指标比较采用LSD-t检验，并采用ROC曲线进行相关性分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 入选患者一般情况AL伴感染组呼吸道感染40例，泌尿系统感染7例，胃肠道感染11例，其他感染部位3例。按感染病原微生物分为细菌感染49例（其中革兰阴性感染29例，以大肠埃希菌和铜绿假单胞菌常见；革兰阳性球菌20例，以肺炎球菌和金黄色葡萄球菌常见），病毒感染5例，真菌感染7例。

2.2 各组患者PCT、CRP、AAT水平比较AL伴感染组患者PCT、CRP、AAT浓度明显高于其他组（P＜0.05），AL组患者PCT、CRP、AAT水平高于对照组，但差异无统计学意义，见表1。

表1 治疗前各组PCT、CRP、AAT水平比较Table 1 Comparision of the levels of PCT,CRP and AAT in each group before treatment

2.3 感染组各病原组和对照组PCT、CRP、AAT水平比较AL伴感染组中，细菌组PCT、CRP、AAT浓度明显高于其他组（P＜0.05）；真菌组CRP、AAT水平高于病毒组和对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；PCT水平高于病毒组和对照组，但差异无统计学意义。病毒组PCT、CRP、AAT与对照组比较差异无统计学意义，见表2。

表2 感染组各病原组间PCT、CRP、AAT水平比较Table 2 Comparision of the levels of PCT,CRP and AAT among the pathogenic groups in the infection group

2.4 细菌组各组间PCT、CRP、AAT比较革兰阴性菌组PCT、CRP、AAT水平明显高于革兰阳性组（P＜0.05），见表3。

表3 细菌组各组间PCT、CRP、AAT水平比较Table 3 Comparision of the levels of PCT,CRP and AAT in bacteria group

2.5 各组治疗前后血清PCT、CRP、AAT水平比较AL伴感染患者在抗感染治疗7 d后，细菌组、真菌组患者血清PCT、CRP、AAT水平较治疗前明显下降（P＜0.05）；但CRP、AAT水平明显高于对照组（P＜0.05），而PCT水平较对照组高，但差异无统计学意义。病毒组患者治疗前后血清PCT、CRP、AAT水平比较差异无统计学意义，见表4。

2.6 采用ROC曲线分析PCT、CRP、AAT对AL并发感染效能评价CRP、PCT、AAT及3项联合指标进行Logistic回归后检测指标对AL伴感染组进行ROC曲线绘制，对ROC曲线进行分析，PCT AUC为0.724，CRP AUC为0.662，AAT AUC为0.641，三项联合指标检测AUC为0.836；联合指标＞PCT＞CRP＞AAT，见表5和图1。

3 讨论

急性白血病的病因主要是造血干细胞在发育时的基因点位突变，导致造血干细胞恶性克隆性、增殖调控因子失去对其的正常调控，导致造血干细胞不能正常分化[4-6]。由于急性白血病患者在化疗的过程中，骨髓受到抑制，造血功能下降，加上住院期间医院内感染的风险较高，造成患者感染的风险较大。但由于基层医院经验不足，不能较好的掌握及判断患者感染的风险，常在患者有典型临床表现才采取抗感染等手段[7-8]，造成感染加重。

表4 各组治疗前与治疗后血清PCT、CRP、AAT水平比较（±s）Table 4 Comparision of the levels of serum PCT,CRP and AAT before and after treatment in each group(±s)

表4 各组治疗前与治疗后血清PCT、CRP、AAT水平比较（±s）Table 4 Comparision of the levels of serum PCT,CRP and AAT before and after treatment in each group(±s)

注：与治疗前比较，aP＜0.05

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表5 PCT、CRP、AAT及联合检测ROC曲线结果Table 5 PCT,CRP,AAT and combined detection of ROC curve results

图1 AL伴感染患者的ROC曲线图Figure 1 ROC curve of AL patients with infection

血清CRP、PCT和AAT三种蛋白均为急性时相反应蛋白，不受放疗、化疗、激素等治疗的误差影响，为细菌感染的早期灵敏指标［9-10］，其血清水平在机体受到微生物入侵或组织损伤等炎症性刺激时均显著升高，且与炎症的程度相关，病情好转后能很快恢复正常[11-13]。CRP对细菌性感染反应远早于体温和外周血白细胞计数2 h即可上升，48 h可达峰值，其升幅可达正常水平2 000倍，AAT于48～72 h达到高峰AAT的升幅，多数在1.5～3倍之间，而血清PCT作为感染的生物标记物，已广泛应用于脓毒症的早期诊断。符合本研究发现，本研究中AL伴感染组的PCT、CRP、AAT值均明显高于其他组，且在AL伴感染组中细菌感染组PCT、CRP、AAT浓度最高。在治疗过程中发现治疗后细菌感染组与真菌组患者血清PCT、CRP、AAT水平较治疗前均明显降低（P＜0.05），但CRP、AAT水平仍高于对照组（P＜0.05），而病毒组治疗前与治疗后PCT、CRP、AAT水平变化不明显，说明治疗后，以PCT降低速率最快，而CRP、AAT降低速度缓慢。因此PCT、CRP、AAT可用于细菌和真菌组病程的监测，治疗效果的观察及预后的判断。另外，Charles等[14-15]研究97例血流感染患者发现，革兰阴性杆菌感染的患者的PCT水平高于革兰阳性球菌感染的患者，符合本研究细菌感染中与革兰阳性菌感染者比较，革兰阴性菌感染者中血清PCT、CRP、AAT水平明显高增高，可能与菌体成分或代谢产物不同有关：革兰阴性菌细胞壁由脂多糖组成，以产生内毒素为主，而革兰阳性菌细胞壁主要由肽聚糖组成，以产生外毒素为主。内毒素是一个强有力的热源物质，进入人体易刺激PCT、CRP、AAT的合成与释放，从而引起PCT、CRP、AAT的显著升高。在AL并发感染患者ROC曲线中3项指标联合AUC面积为0.822，明显大于其他单项指标AUC面积，表明联合指标检测诊断准确度最大。

综上所述，联合PCT、CRP、AAT检测在早期诊断和细菌、真菌疗效的观察及预后的判断方面有一定的临床价值，且对评判革兰阴性杆菌血流感染的脓毒症患者具有一定的参考价值，由于本研究样本量过少及其他因素影响，未对感染患者按照病情程度分类观察和未动态监测感染患者及具体病原微生物感染患者治疗过程中血清PCT、CRP、AAT的变化情况。