张朝贵，伍旭辉，李健

（湖南省娄底市中心医院骨科，湖南 娄底417000）

随着人口老龄化的加剧，老年人股骨粗隆间骨折病例也不断增多。由于老年患者普遍存在骨质疏松严重、骨量差等问题，因此，提高了疾病治疗难度与外科手术的治疗风险。近年来，临床上为进一步提高治疗效果也研究了各种不同的固定治疗术式，但哪一种治疗效果最好，尚存在争议[1-2]。目前，本院对老年不稳定粗隆间骨折的治疗主要有股骨近端防旋髓内钉内固定和克氏针张力带固定加骨水泥型半髋关节置换术。本研究旨在比较股骨近端髓内钉抗旋转与骨水泥双极半关节成形术联合克氏针张力治疗老年不稳定股骨粗隆间骨折的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料回顾性分析2016年1月至2018年1月湖南省娄底市中心医院骨科收治的60例老年股骨粗隆间不稳定性骨折患者的临床资料。均为急性闭合性损伤，术前影像学检查明确符合Evans-Jensen分型中的Ⅲ型及Ⅳ型。经过医患沟通，34例患者选择股骨近端防旋髓内钉内固定作为固定组，26例患者选择克氏针张力带固定加骨水泥型半髋关节置换术作为置换组，两组患者临床资料比较差异无统计学意义，见表1。纳入标准：年龄＞60岁；均为单侧不稳定的Evans-Jensen分型Ⅲ型或Ⅳ型的股骨粗隆间骨折；无先天性骨与关节疾病，髋臼发育正常；伤前肢体活动正常，可独立负重并正常行走。排除标准：非单纯股骨转子间骨折，陈旧性骨折不适宜外科手术的患者；拒绝手术者；合并心肝肾功能异常患者。

表1 两组患者临床资料比较Table 1 Comparision of clinical data between the two groups

1.2 方法

1.2.1 术前准备所有患者入院后均进行患肢的皮牵引，并对疼痛等相关症状积极给予对症处理。仔细询问病史、查体、了解既往史，完善术前各项常规检查，如发现存在高血压及糖尿病等内科系统慢性疾病，由相关科室会诊并相应处理。术前低分子肝素皮下注射预防下肢深静脉血栓，术前1 d停用，常规备血，术前3 min左右给予抗生素预防感染。

1.2.2 手术操作固定组患者仰卧位于骨科牵引复位床，采用全麻或连续硬膜外麻醉，牵引的患肢与躯体成剪刀体位。移动G型臂X线机[创生医疗器械（中国）有限公司]辅助下闭合复位，正侧位透视影像显示骨折复位良好，复位满意的情况下可稍内收髋关节，常规消毒铺无菌巾单。在患侧股骨大粗隆上方纵行切开3～5 cm，在G臂透视辅助下，大粗隆顶部偏内打入导针后钻孔，并用扩髓器沿导针扩髓。旋转置入PFNA髓内钉，G臂透视下安装螺旋刀片及远端锁钉，安装尾帽，逐层关闭伤口。

置换组患者全麻或连续硬膜外麻醉，侧卧位，常规消毒铺单后，采用后外侧入路，暴露并切开关节囊，截断股骨颈，取出股骨头，尽量保留大小转子骨折块及附着筋膜，临时复位大小转子后巾钳（爱康医疗控股有限公司）临时固定，恢复大转子解剖位置以利于准确置入假体，扩髓满意后安装远端塞，选用加长型股骨柄假体，调和骨水泥注入髓腔，再将假体柄插入髓腔合适深度，注意避免骨水泥进入骨折端影响骨折愈合，克氏针2枚垂直于骨折线固定骨块，加钢丝绕克氏针尾行8字张力带固定，适当折弯处理针尾，安装双动头，复位后髋关节活动满意，缝合关节囊并修复外旋肌群，切口内置入负压引流管。所有手术均由同一组医师完成，尽可能减少人为因素影响。

1.2.3 术后处理术后常规监测生命体征，积极处理内科系统疾病，及时复查X线片，予镇痛、预防性抗感染48～72 h，预防血栓形成等治疗，引流管放置24～48 h，酌情予以拔除。复查血常规、血生化、血凝等，指导患者进行患肢主被动锻炼及股四头肌等长伸缩功能锻炼。术后第2天开始指导患者拄拐杖下地不负重活动及下肢肌群的等长收缩锻炼，之后根据患者术中骨折情况及固定程度及X检查评估内固定牢固程度决定负重时间。

1.3 观察指标记录两组患者手术时间、术中出血量、术后引流量、完全独立负重时间、恢复至伤前日常活动水平时间及术后并发症的发生情况（早期并发症如伤口感染、深静脉血栓、并发内科疾病及原有内科疾病加重等；晚期并发症如术后6个月观察假体松动、PFNA松动断裂、主钉切割脱出、再骨折、髋内翻等）。根据Harris评分评价髋关节功能。

1.4 统计学方法采用SPSS 15.0统计学软件进行数据分析，计数资料以[n（%）]表示，行χ2检验，计量资料以“±s”表示，行t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

与置换组比较，固定组手术时间更短,手术出血量更少,术后引流量较少,差异具有统计学意义；患肢开始负重时间长大置换组，差异有统计学意义（P＜0.05）；置换组髋关节功能优良率高于固定组,差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。固定组早期并发症发生率低于置换组，晚期并发症发生率高于置换组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表2 两组术中术后相关指标及髋关节功能的比较（±s）Table 2 Comparison of intraoperative and postoperative indexes and hip joint function between the two groups(±s)

表2 两组术中术后相关指标及髋关节功能的比较（±s）Table 2 Comparison of intraoperative and postoperative indexes and hip joint function between the two groups(±s)

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3 讨论

老年粗隆间骨折患者，不稳定型即Evans分型中的Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ型（逆粗隆间骨折）最常见，占髋部骨折的31%～51%[3]。由于平均年龄较高且存在较多潜在疾病，这些骨折患者往往具有并发症发病率高与死亡率高的特点。手术治疗能使患者早日开展功能训练，进而显著减少因骨折长期卧床引起的并发症发生率和死亡率。目前，治疗股骨粗隆间骨折的方法较多，包括动力髋螺钉（DHS）、股骨近端防旋髓内钉（PFNA）、单极和双极半关节置换术及外固定[4-5]。治疗股骨粗隆间骨折的目的是使患者恢复到骨折前的功能水平，避免和减少医疗并发症。是否应用微创手术技术，术后负重时间和更低的手术并发症，均是选择手术方式要考虑的问题[6]。

表3 两组术后早期及晚期并发症发生率的比较Table 3 Comparison of early and late postoperative complications between the two groups

不稳定型转子间骨折、转子区域多粉碎性骨折的高龄患者，在复位后均存在固定不稳定的问题，而且大多数患者还存在严重骨质疏松情况，进一步提高了DHS等髓外固定系统的固定难度。PFNA是应用广泛的髓内固定系统，具有力臂短，中心固定，操作简单，可闭合复位，组织损伤小，用时短等优点。PFNA螺旋刀片逐渐增加的内径和宽大的表面积，能在敲入时旋转进入骨质，确保最大程度的骨质填压及理想的锚合，抗切出和抗旋转稳定性高[7]。PFNA主钉有外翻设计，确保主钉远端位于髓腔正中，打入主钉后只需在近端打入1枚螺旋刀片，远端再拧入1枚锁钉即可完成操作，闭合复位减少出血量，减少手术时间，明显降低手术风险。临床中，PFNA也存在髋内翻畸形、螺旋刀片切除、再骨折等并发症[8]。

本研究结果显示，与置换组比较，固定组手术时间更短,手术出血量更少,术后引流量较少，差异具有统计学意义（P＜0.05）；患肢开始负重时间长大置换组，差异有统计学意义（P＜0.05）；置换组髋关节功能优良率高于固定组，差异有统计学意义（P＜0.05）。固定组早期并发症发生率低于置换组，晚期并发症发生率高于置换组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

20世纪70年代以来，一些外科医生采用关节置换术治疗老年人不稳定的股骨粗隆间骨折，以减少并发症。对股骨粗隆间骨折采取半髋置换术的看法也随着时间的推移在改变。有研究显示，股骨粗隆间骨折半髋置换术有更少的术后并发症发病率与较高的患者满意度，是一种较好的治疗选择[9]。相关研究结果表明，半关节置换术的适应证仅限于老年和严重的骨质疏松症[10]。此外，还有研究表明半髋关节置换术功能恢复早于PFNA（平均44.2～35.9个月）。有研究表明，内固定治疗组在术后假关节形成率为28.6%，股骨头缺血坏死率为8.3%[11]，对于老年移位型骨折患者，半髋置换术具有较低的二次手术风险。

本研究结果显示，置换组患肢开始负重时间早于固定组，表明相比PFNA，克氏针张力带固定加骨水泥型假体置换能提供更好的初始稳定性，置换术后1年髋关节功能优于PFNA，说明克氏针张力带固定加骨水泥型假体置换能有效减少内置物并发症发生率。置换组晚期并发症较低，未出现假体松动下沉，说明克氏针张力带固定加骨水泥型假体置换可提供很好的长期稳定性。但置换组早期并发症较高，考虑置换手术创伤较大，失血量较多，失血及疼痛诱发或导致原有内科疾患加重。

综上所述，针对老年患者股骨粗隆间骨折的手术治疗，股骨近端防旋髓内钉和克氏针张力带固定加骨水泥型假体置换均为良好的治疗方法，均可获得很好的临床疗效。临床上可以综合患者骨折类型，骨质疏松程度，合并内科疾患情况等多个方面考虑来选择合适的治疗方法。