艾广兴

（辽宁省阜新市中心医院麻醉科，辽宁 阜新123000）

老年四肢骨折是临床常见的骨科疾病，是一种骨折类型的总称[1]，主要以四肢长骨骨折最为常见。老年四肢骨折主要诱因为高空坠落、交通事故以及其他外力作用于四肢，造成骨质破裂损伤[2-3]，老年四肢骨折中患者多因骨质疏松导致骨小梁降低，骨质应力下降，从而造成患者在轻微外力作用下，极易出现骨折现象[4]。随着我国老年化人口增长速度加剧，老年四肢骨折也随之增加[5]。若不及时进行有效治疗，将大大增加疼痛与骨骼畸形的发生率，严重影响患者生活质量[6]。但由于年龄原因，老年患者普遍存在组织器官功能衰竭与生理功能减少等现象，且一般患有各类慢性疾病等，导致其对麻醉与手术耐受性降低[7]。因此，对老年四肢骨折患者制定可行的麻醉方案，是保证手术后恢复良好的基础[8]。本研究采用右美托咪定术前给药方式对老年四肢骨折全麻患者进行干预，观察其在手术后患者恢复情况与安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2018年10月至2019年10月本院收治的老年四肢骨折患者89例为研究对象，随机分为实验组（n=45）和常规组（n=44）。实验组男25例，女20例；年龄66～85岁，平均（76.35±3.86）岁；体质量45～75 kg，平均体质量（59.21±3.92）kg。常规组男23例，女21例；年龄65～85岁，平均（75.17±3.14）岁；体质量46～74 kg，平均体质量（58.09±3.02）kg。两组年龄、性别、体质量比较差异无统计学意义，具有可比性。纳入标准[9]：①根据美国麻醉医师协会（ASA）分级为Ⅰ～Ⅲ级；②年龄65～85岁；③无精神系统疾病患者；④无麻醉意外史；⑤本研究经本院伦理委员会批准且患者均自愿参加并签署知情同意书。排除标准：①合并心、肝、肾、肺等严重脏器疾病患者；②严重急性或慢性疾病患者；③临床资料不全者；④对本研究药物右美托咪定过敏患者。

1.2 方法所用患者入组后均在手术前12 h禁食，4 h禁饮，入手术室后对患者血压（BP）、心率（HR）、心电图（ECG）、血氧饱和度（SpO2）等进行检测。麻醉诱导：静脉给药，咪达唑仑0.03 mg/kg（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20031037，规格：5 mL∶5 mg）、枸橼酸舒芬太尼4μg/kg（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054172，规格：1 mL∶50μg）、丙泊酚0.5～1.5 mg/kg（北京费森尤斯卡比医药有限公司，国药准字J20171055，规格：20 mL∶0.2 g）、苯磺顺阿曲库铵0.2 mg/kg（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060869，规格：10 mg）。麻醉维持：持续静脉泵注瑞芬太尼0.1～0.2μg/（kg·h）（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030197，规格：1 mg）、丙泊酚20～50μg/（kg·min）、七氟醚吸入浓度0.4%～2.5%（上海恒瑞医药有限公司，国药准字H20070172，规格：120 mL）。手术中根据具体情况间断注射苯磺顺阿曲库铵0.03 mg/mg，手术结束前40 min停止使用七氟醚，术毕时停止使用麻醉剂。实验组在麻醉诱导10 min内采用静脉泵注右美托咪定0.8μg/kg（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20130093，规格：1 mL∶0.1 mg），维持泵注剂量为0.2～0.5μg/（kg·h）。常规组静脉泵注等量0.9%氯化钠溶液。

1.3 观察指标比较两组患者手术一般情况、全麻恢复指标、认知障碍评分、心率、血压及血氧饱和度情况。

1.4 评价标准①手术一般情况包括手术时间、出血量、麻醉时间、输液量；②恢复指标包括定向力恢复时间、睁眼时间、自主呼吸时间、苏醒期Riker镇静躁动评分[10]、出苏醒室标准（Aldrete）评分＞9分时间[11]。③患者认知障碍采用简易精神量表（MMSE）[12]对手术前和手术后1、3 d认知障碍进行统计，总分30分，轻度为24～27分，中度19～23分，重度为0～18分。④观察记录患者手术前10 min与手术后30 min收缩压（SBP）、心率、血氧饱和度。

1.5 统计学方法采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料以“±s”表示，组间比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术一般情况比较两组手术时间、出血量、麻醉时间、输液量比较差异均无统计学意义，见表1。

表1 两组手术一般情况比较（±s）Table 1 Comparison of general surgical conditions between the two groups(±s)

表1 两组手术一般情况比较（±s）Table 1 Comparison of general surgical conditions between the two groups(±s)

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2.2 两组全麻恢复指标比较术后，实验组定向力恢复时间、睁眼时间、自主呼吸时间、Aldrete评分＞9分时间显著短于常规组（P＜0.05），实验组苏醒期Riker镇静躁动评分显著高于常规组（P＜0.05），见表2。

表2 两组全麻恢复指标比较（±s）Table 2 Comparison of recovery indexes between the two groups under general anesthesia(±s)

表2 两组全麻恢复指标比较（±s）Table 2 Comparison of recovery indexes between the two groups under general anesthesia(±s)

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2.3 两组认知障碍评分比较手术前，两组MMSE比较差异无统计学意义，手术后1 d常规组显著降低（P＜0.05），两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；手术后3 d，实验组MMSE显著高于常规组（P＜0.05），见表3。

2.4 两组心率、血压及血氧饱和度情况比较手术前，两组收缩压、心率、血氧饱和度差异无统计学意义；手术后，两组收缩压与血样饱和度比较差异无统计学意义，实验组心率显著低于常规组（P＜0.05），见表4。

表3 两组认知障碍评分比较（±s，分）Table 3 Comparison of cognitive impairment scores between the two groups(±s,scores)

表3 两组认知障碍评分比较（±s，分）Table 3 Comparison of cognitive impairment scores between the two groups(±s,scores)

注：与手术前比较，aP＜0.05

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表4 两组心率、血压及血氧饱和度情况比较（±s）Table 4 Comparison of heart rate,blood pressure and oxygen saturation between the two groups(±s)

表4 两组心率、血压及血氧饱和度情况比较（±s）Table 4 Comparison of heart rate,blood pressure and oxygen saturation between the two groups(±s)

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3 讨论

右美托咪定是一种新型的高特异性、高选择性的α2肾上腺素激动剂，对呼吸功能影响较小，对血流动力学具有较高的稳定作用[13]，此外还具备较强的生理性睡眠镇静效用，且还能减少心肌缺血的发生[14]。右美托咪定主要作用于神经蓝斑核，其能镇静、镇痛、催眠，并能调节交感神经兴奋程度[15]，对心血管系统同时具有双向调节，外周血管收缩和血压暂时性升高、发射性引起心率降低是注射初期常见的表现。其原因为激动血管平滑肌突触后α2AR导致[16]。若持续进行输注会引起低血压的发生，主要原因为心血管调节中枢，减少交感神经的兴奋度，提高迷走神经兴奋，从而造成血管舒张，导致低血压发生[17]。

术后认知障碍是手术常见的神经系统综合征，已被证实与麻醉药物与手术应急有关，同时与各种较为复杂的因素互相作用形成。研究显示[18]，老年群体发生术后认知障碍高达47%。本研究结果显示，两组手术时间、出血量、麻醉时间、输液量比较差异均无统计学意义，术后实验组定向力恢复时间、睁眼时间、自主呼吸时间Aldrete评分＞9分时间显著短于常规组（P＜0.05），实验组苏醒期Riker镇静躁动评分显著高于常规组（P＜0.05）。手术前，两组MMSE比较差异无统计学意义；手术后1 d，常规组显著降低（P＜0.05），两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；手术后3 d，实验组MMSE显著高于常规组（P＜0.05）。手术前，两组收缩压、心率、血氧饱和度比较差异无统计学意义；手术后，两组收缩压与血样饱和度比较差异无统计学意义，实验组心率显著低于常规组（P＜0.05）。表明可能是右美托咪定α2AR控制了去肾上腺素的分泌，且本身具有的抗炎效用，控制交感神经过度兴奋，增加神经张力，从而增加对应激反应的抑制作用。同时，右美托咪定作用于蓝斑核，并在伤害性神经递质中起到调控作用，此外α2AR能维持非动眼睡眠，对睡眠周期异常起到抑制作用，从而降低认知障碍发生率。

综上所述，对老年四肢骨折患者实施术前右美托咪定给药，能有效降低患者向力恢复时间、睁眼时间、自主呼吸时间Aldrete评分＞9分时间、心率次数，同时改善患者精神状态，安全性较高，值得临床推广。但本研究样本较少，且均为本院患者，可能影响数据可靠性，需多中心，大样本证实。