王献利 王国庆 袁清敏 赵西博 石 磊 冯保静 李 芳

上前牙由于局部解剖等原因种植时该区域唇侧骨板常呈大“V”型骨缺损，我们必须采用有效的骨增量措施保证唇侧骨板再生的效果，为前牙长期功能的稳定和美学效果提供支持。然而上前牙唇侧骨缺损严重时，单纯由可吸收胶原膜和脱钙小牛骨基质材料引导骨再生，常因空间维持力不足而导致骨再生效果不佳。本研究小组对于前牙严重骨缺损患者采用预成型钛网维持成骨空间，同时使用脱钙小牛骨基质材料、可吸收胶原屏障膜和富血小板纤维蛋白，进行骨增量，达到较好的效果，报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料2015年10月—2017年7月在安阳市第六人民医院种植科就诊的上前牙缺失并伴有严重骨缺损的患者29例，32个位点，其中男17人，女12人，年龄20～57岁，平均年龄46岁。

纳入标准：（1）上前牙种植时唇侧骨板重度缺损呈大“V”型，垂直缺损＜10mm， 三壁牙槽窝；（3）种植体植入后初期稳定性＞15N；（4）知情同意并愿意遵循复查计划。

排除标准：（1）唇侧骨板完全缺失者；（2）牙周病患者；（3）初期稳定性＜15N者；（4）有糖尿病等系统性疾病者。

1.2 材料和设备 种植体（Osstem 韩国）和0.1mm厚度预成型钛网（Osstem，韩国)，具体型号见图1。脱钙小牛骨基质材料和可吸收胶原屏障膜（Geistlich，瑞士)。PRF 离心机（法国)，锥形束 CT（CBCT，KaVo 公司，德国）。

图1 三个型号的预成型钛网

1.3 手术方法 术前用离心机（1300r/min，14min）制取PRF。局麻、消毒后切开翻瓣暴露种植区域（图2 B)，逐级扩孔，植入奥齿泰种植体（图2 C、图3 B、图4 A）。去皮质化，打滋养孔，将骨粉、自体骨及PRF 颗粒的混合物填入骨缺损区域（图2 D），根据骨缺损情况选用适合型号的预成钛网覆盖植骨区（图2 E、图3 C)，并使用专用基桩将钛网固定于种植体顶端（图2 E、图3 C），扭矩12-15N，钛网表面放胶原膜（图2 F)，再放PRF 膜完全覆盖于胶原膜上，粘膜瓣充分减张，严密缝合（图2 H)。口服抗生素1周，10d拆线，6个月行二期手术（图2 J、图3 D、图4 B)，牙龈塑形后永久修复（图2 K、图3 E)，原厂基台，粘结固位。修复后定期复诊。

图2 典型病例1手术及修复过程。A.术前口内咬合像；B.翻瓣后口内像；C.种植体植入后；D.植入骨粉后；E.安放钛网后；F.制备PRF 膜G.安放胶原膜；H.安放胶原膜、PRF 膜后缝合后;I.术后六个月口内；J.取出钛网（唇侧骨量充足）；K.戴牙后；L.修复后2年

图3 典型病例2 手术及修复过程A.术前口内正面像；B.植入后口内像；C.安放钛网；D.取出钛网并测量唇侧骨量；E.戴入基台；F.修复后2年

图4 典型病例3 A.植体植入；B.二期取钛网；C.取钛网后

1.4 临床观察 观察术中局部骨缺损情况及二期时骨修复情况。观察修复后软组织恢复和变化情况，使用红色美学指数（pink esthetic score，PES）评分。PES评价标准包括七个方面［1］：1边缘龈水平；2近中龈乳头；3远中龈乳头；4软组织外形；5软组织质地；6软组织颜色；7牙槽骨外形。每项“差、中、好”的评价数值分别为“0、1、2”。PES≥9分为修复美观。

1.5 影像学检查 拍摄二期手术时及修复后不同时期的CBCT及X光片，测量种植体颈部唇侧骨板厚度及高度，并进行统计分析。骨厚度为种植体平台处从种植体表面到唇侧骨的外缘间的水平距离。通过测量不同时期种植体平台到骨结合界面最顶端的垂直距离的差值而获得骨高度的降低量。

1.6 统计学处理 采用SPSS 19.0 进行统计分析。采用单因素方差分析手术后不同时期唇颊侧骨板厚度及高度的变化，多个样本均数之间的两两比较采用SNK-q检验统计分析，P＜0.05为差异具有显著性。

2.结果

2.1 术后伤口愈合情况 手术后32个位点伤口愈合良好，均无钛网暴露或感染。

2.2 临床观察 所有种植体均达到良好骨结合。二期手术时32个使用预成钛网的植入位点的水平及垂直骨缺损均得到完整修复（图2 Ⅰ、J， 图3 D，图4 C），种植体顶端少量新骨覆盖，唇侧轮廓丰满（图2 I)。临时修复至永久修复时，可见边缘龈水平、近远中龈乳头形态和高度、软组织外形质地及颜色逐渐接近邻牙，PES评分增加（表1、图2 K-L、图3 E、F)。修复后1年边缘龈水平、近远中龈乳头略有退缩，唇侧丰满度略降低（P＜0.05），但是软组织外形、质地和颜色更加理想。1年后各项红色美学指数趋于稳定（见表1），种植体及修复体均无松动等并发症。

2.3 影像学检查 二期手术时及修复后6月、1年、2年X线检查见图5 A-E及图6 A-C， 种植体唇侧骨厚度和边缘骨高度的降低量（见表1）。本研究发现，边缘骨吸收主要发生在修复后1年内，修复后1年和2年，唇侧边缘骨高度和骨厚度变化较小，无显著性差异（表2）。这与植体周围PES 评分的变化基本一致（表1）。

表1 修复后PES评分情况（，分，n=32)

表1 修复后PES评分情况（，分，n=32)

注：同列之间上标字母不同，表示组间差异具有显著性

时间临时修复时永久修复时修复后1年修复后2年总分7.25 12.83 12.69 12.68边缘龈水平1.01±0.16a 1.95±0.18b 1.80±0.12c 1.79±0.13c近中龈乳头0.56±0.17a 1.86±0.21b 1.75±0.17c 1.73±0.16c远中龈乳头0.58±0.22a 1.92±0.23b 1.85±0.21c 1.83±0.20c软组织外形0.54±0.13a 1.70±0.14b 1.81±0.13c 1.83±0.14c软组织质地1.26±0.26a 1.76±0.13b 1.83±0.15c 1.84±0.17c软组织颜色1.39±0.21a 1.71±0.17b 1.85±0.16c 1.87±0.15c牙槽骨外形1.91±0.34a 1.93±0.21a 1.80±0.17b 1.79±0.14b

图5 典型病例1影像检查A.术前；B.术后6月；C.修复后；D.永久修复时；E.修复后2年

图6 典型病例4影像检查A.术前；B.术后即刻；C.术后六个月

表2 唇侧边缘骨厚度和高度降低值（，mm，n=32)

表2 唇侧边缘骨厚度和高度降低值（，mm，n=32)

注：上标字母不同，表示组间差异具有显著性

项目骨厚度骨高度降低值二期3.08±0.32a高于顶端d 6月3.03±0.21b 0.51±0.12e 1年2.99±0.19c 0.69±0.12f 2年2.99±0.17c 0.69±0.15f

3.讨论

上前牙种植时唇侧骨板常呈大“V”形的骨缺损，在骨增量时质地柔软的胶原膜难以有效的维持稳定的成骨空间［2］。而钛网因具有良好的机械强度，在唇颊肌作用下仍能保持植骨空间的稳定，为骨再生提供了有利条件［3,4］。然而普通钛网在临床使用过程中为适应局部轮廓需要修剪及弯折，不但延长了手术时间增加了患者的痛苦，而且修剪造成的锐利边缘难以完全打磨光滑，加上弯折后的外形常并不能完全贴合局部骨轮廓，增加了术后钛网暴露、感染的几率［5］。本临床病例中使用的预成钛网菲薄，边缘圆钝，本身具有极好的柔韧性，临床有三种型号适应于不同类型的骨缺损，使用时无需修剪及弯折便可与骨轮廓紧密贴合，有专用基桩固位，无需耗时使用钛钉固位，这些优点既节省了手术时间，且因与术区贴合紧密，术后钛网暴露及感染的发生率更低。本研究中对于上前牙较为严重的骨缺损，使用预成型钛网有效维持了成骨空间，为骨再生创造了有利条件，钛网表面的孔隙有利于两侧的血液循环，同时局部使用PRF，进一步促进局部软硬组织的生长［6］，前牙的严重骨缺损得以修复（图2 J，图3 D，图4 C），并获得丰满的唇侧外形轮廓（图2 Ⅰ、K、L，图3 E、F）。术后2年唇侧骨厚度（2.99±0.35）mm（表2），为远期功能与美学的稳定提供了有力的保证（表1)。在本临床病例中将含有多种生长因子的PRF微粒与骨颗粒混合作为植骨材料，促进了新骨的沉积和形成，在钛网表面覆盖PRF膜促进了局部软组织及下方骨组织的形成，也是本试验中取得良好成骨效果的原因之一，这与Niu等的研究相符［7］。

充分的骨支持是获得软组织美学的根本前提。Nisapakultorn 等［8,9］认为，牙槽间隔骨高度和边缘骨水平决定了龈乳头高度和唇侧边缘龈水平。本研究中戴牙后1年内因为唇肌压力及咀嚼力的作用植体周围骨发生骨塑性及骨改建，骨厚度及骨高度下降，1年后基本趋于稳定，近远中龈乳头高度、唇侧边缘龈水平也是在1年内逐渐下降，1年后趋于稳定，这与Nisapakultorn 等的研究一致［8］。本研究中骨增量后植体唇侧骨厚度稳定在（2.99±0.35）mm，相信这一定会对前牙区长期的美学效果起到有力的支撑，并为前牙长期功能的稳定提供先决条件。

患者术中充分减张，在胶原膜和粘膜瓣之间还使用了富含抗感染因子及多种生长因子的PRF膜，缓冲了钛网和粘膜的摩擦，降低了局部感染的发生几率，促进了软组织的生长与愈合，这也是本临床病例不易发生钛网暴露及术后感染的原因之一［10-12］。预成型钛网虽然较普通钛网有其不可替代的优势，但是固定预成钛网所用基桩只能用于奥齿泰植体系统，这使智能钛网在临床的使用受到一定限制。另外奥齿泰预成钛网因覆盖面积有限仅适合较小面积骨缺损，对于大面积骨缺损患者3D打印钛网与局部复杂的骨缺损情况适配性更为理想［13,14］。

综上所述，对于唇侧骨板重度缺损的患者应用预成型钛网进行骨增量效果可靠，术中使用简便省时，术后并发症发生率低，是值得推广的骨增量方法，但其远期效果有待于进一步观察。