申 林 汪婷婷

第二磨牙的大面积缺损，因其解剖结构及牙弓内位置的特殊性历来是临床治疗与修复的难点［1,2］，尤其当缺损位于第二磨牙的远中邻面，并扩展至龈下时，因唾液、龈沟液、血液等的污染［3］，无法获得清晰、理想的边缘［4］，使第二磨牙修复的牙体预备、印模制取、粘接难度提升［5］。临床上可通过牙冠延长［6］、牙龈切除、正畸牵引［7］等技术暴露远中缺损的龈边缘进行修复治疗，但因这些技术的操作复杂性及创伤性，临床医生和患者的接受认可度并不好，因此龈壁提升（deep margin elevation，DME）技术逐渐应用到龈下缺损后牙的修复。目前，针对DME 用于第二磨牙远中龈下缺损修复的研究鲜有报道，本文针对第二磨牙远中缺损的边缘应用龈壁提升后，通过观察高嵌体修复患牙的临床效果，为龈下缺损患牙应用龈壁提升技术提供临床依据。

1.资料与方法

1.1 研究资料 以2017.5 至2018.4 期间在北京市第一中西医结合医院口腔科就医的65名因第二磨牙缺损拟实施高嵌体修复治疗的病人为研究对象，女、男各占34例、31例，患者年龄跨度为22岁至65岁，共65 颗患牙均为第二磨牙远中龈下缺损，患牙边缘拟行DME后给予热压铸瓷高嵌体修复。

纳入标准［8］：①第二磨牙均已完善根管治疗，X线片显示根充影像恰填致密，无根尖阴影，患牙无叩痛，患者无第三磨牙或第三磨牙已拔除；②患者无牙周系统疾病；③根尖发育无异常，无牙体折裂；④患牙远中壁缺损边缘位于龈下，不超过龈下2mm，未破坏生物学宽度，其他轴壁龈上高度至少2mm，厚度大等于2mm，远中颊舌轴角处牙体无破坏能够支撑安放成形片；⑤咬合关系正常，未见深覆、深覆盖。⑥患者能够理解并配合本研究的治疗、随访。

排除标准［9］：①有高血压、糖尿病等全身系统性疾病或者精神疾患的患者；②患牙为活动义齿基牙者，或者患牙对颌牙伸长、缺失、活动义齿等；③患牙除了远中壁以外的其他轴壁有龈下缺损，或者患牙缺损边缘已超过龈下2mm、破坏生物学宽度；④有夜磨牙、紧咬牙、喜食硬物等不良习惯者；⑤伴有慢性牙周炎、牙髓炎、根尖周炎等疾患未经治疗者，有第三磨牙未拔除的患者。所有患者均已知晓本研究开展的流程并签署知情同意书，北京市第一中西医结合医院伦理委员会已对本研究进行了伦理审查并同意实施。

1.2 设备与材料 纳米流动树脂（FiltekTMZ350XT Flowable Restorative，3M 公司，美国），树脂水门汀粘接系统（列支敦士登义获嘉Variolink N），全酸蚀粘结系统（AdperTMSingle bond，3M 公司，美国），二硅酸锂玻璃陶瓷（列支敦士登，义获嘉IPS e.max CAD），光固化复合树脂（FiltekTMZ350XT Universal Restorative，3M公司，美国），金属成形片，氢氟酸（义获嘉IPS Ceramic Etching Gel，瑞士），排龈线（Ultrapak，美国），排龈器，Visco-Stat Clear 止血剂（Ultradent，美国），甘油凝胶（Liquid Strip，列支敦士登义获嘉），DMG 硅橡胶印模材（德国），37% 磷酸（Eco-Etch，列支敦士登义获嘉)。

1.3 临床治疗方法

1.3.1 初步牙体预备 第二磨牙经过完善的根管治疗1～4 周后未见临床症状即可对患牙行标准的铸瓷高嵌体牙体预备。去净龋坏组织，消除无基釉及薄壁弱尖，釉质边缘不预备洞缘斜面，与修复体采用对接形式。功能尖、非功能尖的磨除高度各为2mm、1.5mm，在功能尖外斜面咬合处的接触点根方1mm 部位预备终止边缘，呈直角或无角肩台形态，为1.0mm 的宽度。轴壁无倒凹，微向面外展12°～15°［10］，点线角圆钝，边缘光滑连续，龋坏至龈下的远中龈壁去净腐质。

1.3.2 龈壁提升 按以下几个步骤进行［11］。

（1）暴露远中龈壁边缘: 安放橡皮障或用排龈线、电刀或激光排龈充分暴露缺损的远中龈壁边缘，如果牙龈出血或渗出增多可龈沟内注入Visco-Stat Clear 止血剂再排龈，确保龈壁边缘能清晰地暴露。

（2）使用成形片: 用圈形成形片或双成形片技术，使远中洞壁边缘能完全被成形片封闭。

（3）处理牙本质: 再次预备牙体边缘，有效去除玷污层（包括成形片放置环节牙本质上的污染物)。借助全酸蚀粘接系统对牙体行酸蚀处理，实现龈壁的IDS（即刻牙本质封闭）。

（4）充填树脂: 纳米流动树脂置入缺损的龈壁，使其完全覆盖不规则的龈下边缘区，随后在未聚合的流动树脂上轻轻置入少量复合树脂共同聚合固化，最后在树脂表面涂抹甘油凝胶后再次光固化10s 后冲洗。充填的树脂厚度约为2～3mm, 使龈壁边缘升至龈上0.5～1.0mm。

（5）提升后的处理、检查:修整，去除多余的树脂及余留的氧阻聚层，并检查邻面有无悬突和间隙［12］，最后抛光，拍摄咬合翼片进一步评估复合树脂的边缘密合性。

1.3.3 精修预备、取模、粘接 缺损较深时，可用流动树脂封闭根管口并垫底、填平倒凹，再次按高嵌体标准精修抛光，完成预备。比色，取模，灌制模型，加工中心制作嵌体后临床试戴，调磨、抛光，上橡皮障应用Variolink N 树脂粘接套装粘接。去除多余粘接树脂，再次调并抛光。修复体制作和临床治疗均由同一技师及同一医生完成。评价则由其他两名未参与治疗程序的高年资医生进行评价。

1.4 疗效评价

1.4.1 修复效果评价 高嵌体修复治疗后1 周、6个月、12个月时复查，按美国公众健康服务USPHS（US public health service criteria）标准［13］及已有的研究［14］，并结合本实验设计，对边缘密合性、牙体完整性、修复体折裂、边缘着色、牙龈健康、修复体的固位及继发龋的状况进行评价，见表1。符合标准A级的代表成功，计算成功率, B、C两级皆为失败。

表1 改良美国公众健康服务标准

修复体折裂边缘着色牙龈健康修复体固位继发龋A B C A B C A B C A B A B修复体表面无裂纹修复体表面瓷层有细小裂纹，但未崩瓷修复体已有崩瓷修复体未见着色/龈壁边缘线未见着色修复体边缘线着色，牙龈壁方向未渗透着色修复体边缘线着色，牙龈壁方向渗透着色牙龈组织均健康牙龈受到轻微感染，轻微炎症状态，探诊存在少量出血现象牙龈受到严重感染，炎症较重，探诊出血量较大，牙龈萎缩严重，牙周袋加深无修复体松动现象修复体松动/脱落基牙未出现继发龋基牙存在与修复体有关的继发龋

1.4.2 牙周状况评价 对患牙远中缺损一侧的BI（牙龈出血指数）以及PD（牙周探诊深度）展开测定，评价DME后高嵌体修复对患牙牙周健康状况的影响，分别在治疗前、修复后6个月及12个月时选取患牙远中缺损侧牙龈以下3个位点开展检测：远中颊侧、远中舌侧、远中中央，将三者均值作为终值。BI分级如下，0分：未出血；1分：牙龈未见颜色改变且未见水肿，但轻探牙龈显示点状出血；2分：牙龈未见水肿表现，但颜色呈现红色，同时龈沟内线状出血；3分：牙龈有破溃或其他明显的红肿症状，重度或自发性出血。

2.结果

2.1 修复效果评价 对65颗患牙进行回访，依据改良的USPHS标准对患牙状况进行评估（表2)。在手术后一周复查相关指标，所有患牙均评估为A级标准；治疗后6个月追踪，评价为A级的共62例，成功率为95.4%，有2例嵌体脱落，1例牙龈轻度炎症（牙龈健康评价为B级）；术后1年复查，评价为A级的共59例，成功率为90.8%，除去6个月复查时嵌体脱落的病例外有2例嵌体崩瓷，2例牙龈轻度炎症。

表2 铸瓷高嵌体修复第二磨牙的临床效果评估［n(%)］

边缘着色牙龈健康修复体固位继发龋C A B C A B C A B A B 0(0.0)65(100.0)0(0.0)0(0.0)65(100.0)0(0.0)0(0.0)65(100.0)0(0.0)65(100.0)0(0.0)0(0.0)65(100.0)0(0.0)0(0.0)64(98.5)1(1.5)0(0.0)63(96.9)2(3.1)65(100.0)0(0.0)2(3.1)65(100.0)0(0.0)0(0.0)63(96.9)2(3.1)0(0.0)63(96.9 2(3.1)65(100.0)0(0.0)

2.2 牙周状况评价 治疗前与修复后6个月、12个月比较远中缺损处牙龈BI、PD 值的差异无统计学意义（P＞0.05，表3，表4）。研究中发现，在修复6个月和12个月后，患牙仍有个别炎症病例存在（BI＞2， PD＞3mm)，与修复效果评价中牙龈健康一项评价为B级的病例为同一病例。

表3 不同时间BI值比较（mm,）

表3 不同时间BI值比较（mm,）

BI值F值P治疗前1.39±0.33 0.67①0.42①治疗后12个月1.49±0.36 2.62③0.11③治疗后6个月1.43±0.38 0.73②0.39②

表4 不同时间PD值比较（mm,）

表4 不同时间PD值比较（mm,）

注：①治疗前与治疗后6个月的比较，②治疗后6个月与治疗后12个月的比较，③治疗前与治疗后12个月的比较。

治疗后12个月2.0±0.6 0.35③0.85③PD值F值P治疗前2.0±0.5 0.002①0.97①治疗后6个月2.0±0.6 0.02②0.89②

3.典型病例

患者，女，37岁。因“右上后牙自发性疼痛2天”就诊，右上后牙半年前经常遇冷、热酸甜敏感，2天前突发自发性剧痛、夜间痛。检查：18已拔除，17远中邻面龋及髓腔，去除腐质后可见远中牙冠边缘位于龈下1mm，温度测试冷热诊（++），且疼痛持续较长时间，探（+），叩诊（-）， 松动（-）。X 线检查示：17 远中邻面有透射区，根尖区未见明显异常。诊断：17急性牙髓炎、牙体缺损。

治疗计划：17根管治疗，铸瓷高嵌体修复。

治疗：17 根管治疗后观察2 周，患者未诉不适，无松动和叩痛。17去除临时充填物，位于龈下的远中边缘进行DME；流动树脂封闭根管口并垫底填平倒凹，按高嵌体标准完成预备，取模，比色3M2，制作修复体后复诊粘接17 铸瓷高嵌体，并于治疗后6个月、12个月复查。（图1）。

图1 典型病例图片

4.讨论

4.1 第二磨牙高嵌体修复的临床技术难点 第二磨牙因根管变异复杂龈径低，传统桩核冠修复易引发根管侧穿，损失健康牙体量过大易导致牙冠固位力不足，因此常采用更为微创的高嵌体修复。已有的实验［15，16］亦证实，针对存在较大缺损现象的无髓后牙，待给予体外加载处理后，相较全冠，高嵌体的抗折强度更高，但第二磨牙远中牙龈组织厚且韧，又有足够角化龈，尤其在下颌其与磨牙后垫相连，当远中缺损至龈下时，传统排龈术效果不佳，印模常不清晰；而且其位于牙弓最远端，冠延长手术、牙龈切除术等操作时视野不佳［2］，手术难度高、治疗周期长，易引发并发症等问题；而且龈下的远中龈壁易被污染，尤其是对印模精确度、粘接清洁度要求高的瓷嵌体修复易导致粘接失败。

4.2 龈壁提升技术的优势DME（龈壁提升），又有PBE（邻面边缘提升术）之称［17］，可提升龈下1～2mm的缺损边缘至龈上，可使后续所有操作都在清洁的边缘上以及清晰的视野环境中进行［18］。远中缺损达龈下的患牙高嵌体修复时应用DME相较于传统手术操作简单、周期短、痛苦小，边缘封闭良好，远中龈壁提升到龈上后制取印模精确，在数字化印模制取中优势尤为显著；而且便于后续粘接修复体时橡皮障的放置，使粘接效果大幅提升，便捷有效［19，20］；龈上的边缘易于修复后清洁、抛光、减少菌斑附着；此外利用DME及树脂的“垫底”、“填倒凹”作用，可使预备更保守，嵌体厚度减小使得光固化更彻底［21，22］，更符合微创理念。

4.3 DME的材料 目前，在DME材料的选择上尚无定论，有学者［23，24］认为流动树脂流动性和亲水性较好，弹性模量低，利于颈部牙本质封闭，可作为颈部边缘区域的弹性层，依靠其自身弹性形变释放应力，不易应力集中［25-27］；还有学者［28］提倡DME应使用有更高抗力性的高填料复合树脂。本研究综合两种树脂的特性，采用Snowplough技术提升邻面龈壁，暨基质层运用流动树脂，在没固化的流动树脂上采用小块高粘性的复合树脂进行共同聚合充填来提升龈壁，这与Kielbassa、Frese［29-31］等学者的选择一致。同时，树脂光固化后表面都会有一层氧阻聚层—OIL(oxygen-inhibition layer)，硅橡胶易与其发生化学反应，影响印模准确性［32］，所以，将甘油凝胶涂于树脂表面再次光固化处理后，对树脂冲洗、打磨处理从而将OIL清除［33］，不影响印模精度。

4.4 DME的临床操作 在DME的操作上，本文上述提到的5个步骤，（1）暴露远中龈壁边缘、（2）使用成形片、（3）处理牙本质、（4）充填树脂、（5）提升后的处理，严格执行此操作可降低DME的技术敏感性，但有以下几个问题需要注意。

4.4.1 橡皮障的应用DME的操作是否必须使用橡皮障，目前无统一意见。已有研究表明［23］，如果能够成功安放橡皮障可以使树脂粘接不受唾液、龈沟液的污染，提高粘接成功率。但因为远中缺损的龈壁位于龈下时有时橡皮障并不能成功放置暴露远中边缘，所以国外也有一些未使用橡皮障进行龈壁提升术的临床报导［30，34］。因此本研究远中龈沟可卡入橡皮障时放置橡皮障，无法安放时则用排龈线、电刀或激光排龈充分暴露龈壁边缘。

4.4.2 成形片的应用 远中龈壁提升时需使用特制的圈型成形片［35］，实现更大的曲度贴合远中颈部缩窄处，“箍紧”龈下区域而不出现悬突，恢复良好的穿龈轮廓外形，达到隔湿效果。也可使用双成形片技术［35］，即在远中边缘与放置的成形片间再放置一个调磨过的能够贴合龈下牙体颈部曲度的片段成形片。邻面边缘提升的树脂的厚度仅为2～3mm，片段成形片调磨下降至相较树脂略高即可。

4.4.3 龈壁的牙本质处理 再次预备龈壁的牙本质清除玷污层后，全酸蚀粘接系统完成即刻牙本质封闭（immediate dentin sealing，IDS)，即酸蚀、彻底冲洗、牙本质粘接剂涂布三步来处理龈壁［36］，这样粘接剂可渗透进入酸蚀暴露的牙本质小管内，并与胶原纤维网聚合，形成牢固的混合层［37］不易瓦解，增强龈壁牙本质粘接面的稳定性，降低边缘微渗漏，增强粘接强度［38］。本研究的结果可见，6个月、12个月复查时成功率都达到了90%以上，嵌体脱落的患牙DME的界面并无异常，高嵌体脱落均因患者紧张，唾液分泌多隔湿不佳，经重新粘接高嵌体，至今未再有脱落，说明脱落并非DME的缘故。

4.5 DME对牙周组织的影响 结果表明，在修复后6个月、12个月时探诊远中缺损侧的两个牙周评价指标BI、PD均值与修复前的差异无统计学意义（P＞0.05），只在6个月、12个月时分别有1例、2例有探诊出血，牙龈轻微炎症，经过宣教，患者增强自洁后2周复查牙龈恢复健康，说明DME的树脂并未影响牙周组织。但是DME后需严密修整、检查，去除悬突和多余的粘接剂，并且精细抛光后拍摄咬合翼片确保边缘密合性，去除破坏牙周组织的刺激因素。但是因本研究只观察一年，远期DME的龈下树脂会否对牙周健康产生影响尚需深入研究。而且选取观察对象时限定了患牙缺损边缘不超过龈下2mm、不破坏生物学宽度，破坏生物学宽度时DME的临床效果本研究并未涉及，这有赖于今后进一步的研究。

综上所述，当患者第二磨牙的远中龈下缺损不能行手术治疗或正畸牵引时，龈壁提升术可在缺损不破坏生物学宽度时替代冠延长术，维护牙周的健康，提升患牙的修复效果。今后可进行更多的实验，进一步研究龈壁提升术的长期疗效及适用范围，使DME的实施更加规范化，临床医生应注重患牙的适应症，严格并规范化的操作，同时务必要求患者自洁、随访，维护龈壁提升术的效果。