黄东宗 章 巧 翟孝庭 徐洪丽 胡 敏 刘洪臣 姜 华

颞下颌关节紊乱病（temporomandibular disorders，TMD）包括颞下颌关节和/或咀嚼肌相关结构的改变。颞下颌关节盘前移位（anteriordisc displacement, ADD）为TMD 最常见的类型。ADD 的病因部分归因于施加在下颌髁突上的异常生物力，即形态学（咬合异常和关节隆起倾斜度）和功能因素（翼外肌过度活动）的作用［1］。文献中列举了许多可能增加ADD 风险的因素，如针对TMJ的慢性（微创伤）或急性损伤（大创伤）、缺乏润滑、关节盘形变、关节退行性病变、关节活动过度、颞下颌关节韧带和关节囊无力或松弛等等［1,2］。偏侧咀嚼（chewing side preference, CSP）是一种比较常见的口腔不良习惯。有研究报道由于CSP 引起持续咀嚼时过度使用口面部肌肉造成的慢性微观或宏观机械损伤是引起TMD 的重要因素［3,4］。随着对翼外肌（lateral pterygoid muscles，LPM）在TMD 发病中作用研究的深入，越来越重视对LPM结构、功能及病变的评估，分析ADD 患者的LPM症状及结构变化有助于了解ADD 患者的病情。但是目前国内外未见使用MRI 评估CSP 对LPM 影响的研究。因此本研究主要分析伴CSP 的单侧ADD 患者的LPM 实质的情况，通过磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）比较伴CSP与无CSP 单侧ADD 患者的LPM 影像表现学，研究CSP对LPM的影响。

1.材料与方法

1.1 研究对象 本研究经解放军总医院伦理委员会审核并批准（S2020-327-01）。回顾性分析2018年1月-2019年12月来我院口腔科就诊的单侧ADD患者。纳入标准：①由口腔及影像学相关专家依据临床检查和MRI检查结果，确诊为单侧ADD；②患者就诊前未曾接受任何针对其主述症状的治疗；③口内检查全口牙列完整（除第三磨牙)，身体健康状况良好。排除标准：①磨牙症、颌面部感染、外伤、类风湿性疾病、精神及神经病史、脑器质性病变、肿瘤等可能影响实验结果的相关疾病；②经X线片或MRI检查具有严重骨关节炎或关节盘穿孔等器质性病变，需外科手术者；③体内有心脏起搏器、MRI不兼容的金属装置、患幽闭恐惧症等无法进行MRI检查者；④MRI图像质量差，包括图像模糊、头位不正确等，无法进行定量测量。本研究一共纳入了55名单侧ADD患者（男22例、女33例，平均年龄31.02±8.76），依据是否CSP分为两组：无CSP组25例，伴CSP组30例。

1.2 主要仪器和参数

1.2.1 磁共振检查定位扫描方法 使用1.5 T磁共振扫描仪（Novus，Siemens，Munich，德国）进行，TMJ表面线圈。受试者仰卧放置，头部位置与法兰克福平面垂直于地板。然后定位中心位于两外耳道连线中点。按照A：闭口位三平面定位像；B：闭口位横轴位T2加权成像（T2WI）；C：闭口位斜矢状位质子密度加权成像（PDWI）；D：闭口位斜矢状位脂肪抑制T2WI；E：闭口位斜冠状位PDWI；F：张口位三平面定位像；G：张口位斜矢状位PDWI；H：张口位斜冠状位PDWI的顺序扫描。

1.2.2 MRI成像参数 所有受试者均行斜矢状位质子密度加权成像（垂直于髁突头部长轴）。参数：重复时间2000ms，回波时间24ms，层厚2mm，层间隔0.2mm，激励次数3；扫描9-13层，扫描时尽可能使第6层位于髁突长轴中央。斜矢状位脂肪抑制T2WI成像参数：重复时间2000ms，回波时间60ms，层厚2mm，层间隔0.2mm，激励次数3；扫描9-13 层。横断面T2WI成像参数：重复时间2975ms，回波时间68ms，层厚3mm，层间隔0.4mm，激励次数2。

1.3 主要实验方法

1.3.1 临床调查与MRI 测量方法 参照WHO2013年发布的《口腔健康调查基本方法》（第5版）以及第四次全国口腔健康调查方案，设计使用统一的颞下颌关节调查表。调查采用问诊与临床检查相结合的方法。选择可疑为关节盘移位患者进行双侧颞下颌关节开闭口MRI检查，将确诊为单侧ADD患者的DICOM 格式双侧颞下颌关节盘MRI 图像导入mimics 21测量软件（Materialise，ShanghaiCO， 比利时）（精确到0.01mm），选取能显示LPM的矢状面MRI图像测量，确定LPM形态学变化、LPM长度、厚度和面积。

1.3.2 评价指标 偏侧咀嚼：通过运动描记法和访谈法来评估咀嚼侧。每人咀嚼一块口香糖，咀嚼约2min，每隔15s被调查员打断，连续观察7次，记录第1、3、5、7次口香糖在他们牙齿的哪一侧，如果3次以上口香糖位于牙齿同一侧则被认为是偏侧咀嚼。为了评估当前和以前的咀嚼面，让患者回答问题：“你是否使用一侧牙齿来进食?”“不，双侧交替”“是，右侧”“是，左侧”或“我不知道”。在所有试验中，一致使用相同的咀嚼侧被认为是偏侧咀嚼，而在试验中使用不同的咀嚼侧边被认为是交替咀嚼，最终确定患者具有左侧或右侧CSP习惯［5］。

MRI诊断标准［6］：C点估计髁头的中心。直线1是从垂直于眶耳平面的C点绘制的。第2条线通过C点画到关节盘后带后缘的中点（D点)。线1和线2之间的夹角定义为盘状髁角，盘状髁角＜15°定义为正常盘突关系，向前超过15°定义为关节盘前移位。

LPM形态学评估［7］：萎缩：肌肉体积减小或肌肉大小无明显变化，常合并LPM脂肪变性，在连续两个切片斜矢状位PDWI 表现为高信号影。肥大：在连续两个切片斜矢状位PDWI图像上肌腹中部体积增大但信号均匀，肌腹中部呈凸形改变（图1）。

图1 LPM形态学MRI表现A：萎缩，LPM上腹体积减小，可见脂肪信号（箭头）替代；B：肥大，LPM下腹（箭头）体积增大，信号均匀。

LPM的测量［8］：在通过LPM中份的矢状位片中测量LPM上下头长轴从起点到止点长度（下简称长度)、肌长中点处肌腹厚度（下简称厚度）及面积，见图2。

图2 LPM测量

1.4 统计学方法 使用SPSS 25.0软件对调查数据进行统计和分析，单因素分析定量资料采用算术均数±标准差进行描述统计便于基线数据比较，基线数据依据定量资料分布类型进行t 检验、方差分析或Mann-whitney U检验，定性资料使用频数/构成比描述，进行卡方检验，所有检验均采用双侧检验，P＜0.05时有统计学意义。

2.结果

2.1 患者一般资料情况 本研究共纳入了55名单侧ADD 患者（男22例、女33例，平均年龄31.02±8.76），伴CSP 组30例（男12例、女18例，平均年龄32.47±8.04）和无CSP组25例（男10例、女15例，平均年龄28.72±9.00），两组对象的年龄（t=-1.41，P=0.17）、性别（χ2=0.01，P=1）比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 单侧关节盘移位患者基本情况比较（）

表1 单侧关节盘移位患者基本情况比较（）

注：*：四分位间距P50(P25， P75)；P＜0.05有统计学意义。

年龄性别（%)总体(N=55)31.02±8.76伴CSP（N=30）32.47±8.04无CSP(N=25)28.72±9.00统计量t=-1.41 χ2=0.01 P值0.17 1男女22(40)33(60)12(40)18(60)10(40)15(60)

2.2 两组患者移位程度特点分析 无CSP组出现ADDWR和ADDWOR的分别为14例和11例，伴CSP组出现ADDWR和ADDWOR的分别为13例和17例，两组患者出现ADDWR和ADDWOR的比例无统计学差异（P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者移位程度分析

2.3 两组患者移位程度特点分析ADDWR组SB萎缩的比例为9%，ADDWOR组SB萎缩的比例为25%，ADDWOR组SB萎缩的比例显著高于ADDWR组（P＜0.05）。两组患者SB和IB的面积、长度以及厚度均无统计学差异，见表3。

表3 ADDWR和ADDWOR患者LPM的MRI特点分析

2.4 偏侧咀嚼与移位侧LPM特点分析 单侧ADD患者LPM改变的比例为65%（36/55）。伴CSP组SB萎缩，IB肥大的比例均显著高于无CSP组（P＜0.05)；伴CSP组LPM病理改变（萎缩、肥大）的比例80%（24/30）显著高于无CSP组［48%（12/25）］(P＜0.05)。移位侧SB面积伴CSP组117.11±29.71mm2显著小于无CSP组139.25±40.90mm2(P＜0.05)。两组患者的SB长度、厚度、IB面积、长度和厚度比较差异均无统计学意义（P＞0.05)，见表4。

表4 偏侧咀嚼与移位侧LPM的MRI特点分析（）

表4 偏侧咀嚼与移位侧LPM的MRI特点分析（）

注：SB：superiorbelly翼外肌上头；IB：inferiorbelly翼外肌下头。P＜0.05有统计学意义。

P值0.038 0.554 0.224 0.029 0.013 0.029 0.456 0.446 0.401 0.606 0.599 MRI SB萎缩IB萎缩SB肥大IB肥大LPM改变SB面积SB长度SB厚度IB面积IB长度IB厚度伴CSP(N=30)14(47%)2(7%)9(30%)13(43%)24(80%)117.11±29.71 25.94±3.61 6.03±1.48 486.86±120.13 33.49±5.21 19.15±3.08无CSP(N=25)5(20%)0(0%)4(16%)4(16%)12(48%)139.25±40.90 26.76±4.47 6.39±1.99 460.98±106.59 32.78±4.81 18.75±2.28统计量χ²=4.29 χ²=0.35 χ²=1.48 χ²=4.77 χ²=6.18 t=2.32 t=0.75 t=0.77 t=0.85 t=0.52 t=0.53

2.5 偏侧咀嚼侧别与LPM的MRI特点分析

两组患者同侧SB面积差异有统计学意义（t=3.32，P=0.002)，伴CSP组的同侧SB面积小于对侧，且同侧SB面积小于无CSP组。两组患者的同侧与对侧SB长和厚，IB面积、长和厚比较差异均无统计学意义（P＞0.05)，见表5。

表5 偏侧咀嚼侧别与LPM的MRI特点分析

3.讨论

LPM在口面部系统中起着重要的作用，它位于颞下区，是咀嚼、下颌前伸和侧方运动等下颌运动中的关键肌肉，尤其是在精确的下颌运动中，如唱歌、说话和紧咬牙［9］。LPM 多为上下两头（翼外肌上头：superiorbelly，SB；翼外肌下头：inferiorbelly， IB）组成，SB起于颞下面和蝶骨大翼， 止于颞下颌关节囊及关间盘的前内侧，IB起于翼外板外侧面，止于下颌骨髁突颈部和翼肌窝［10］。MRI是目前检查颞下颌关节软组织改变的最佳手段。MRI的优点在于对软组织具有良好的分辨力、无创伤性、无辐射性、多层面成像、操作简便， 是无创观察LPM解剖结构和病理改变的最佳手段［11］。研究报道，LPM的少量肌肉纤维能够插入颞下颌关节囊并直接附着于关节盘，LPM尤其是SB在关节盘移位中起着重要作用［11，12］。本研究中单侧ADD患者LPM改变的比例为65%（36/55）。关节盘移位与翼外肌的萎缩、翼外肌上头面积均有关系。ADDWOR组翼外肌上头萎缩的比例显著高于ADDWR组（P＜0.05），两组SB和IB的面积、长度以及厚度均无统计学差异。我们查找了相关文献。与我们的结果类似。Lee等人［13］使用MRI研究了219例TMD患者的关节盘移位、渗出、关节盘畸形和髁状突变性，以及LPM的变化，发现LPM改变在关节盘移位中最常见。陈志晔等人［14］采用MRI直方图纹理分析技术评估了ADDWOR和ADDWR患者和正常对照组的翼外肌功能变化.结果翼外肌上腹ADDWOR组的面积［(67.36±30.23)mm2］显著小于正常对照组［(91.42±45.01)mm2］(P＜0.05)， 与ADDWR组［(72.27±37.53)mm2］间差异无统计学意义（P＞0.05)。

偏侧咀嚼者发生关节疼痛和弹响的比例均明显高于非CSP者，CSP会增加发生关节疼痛、弹响、和张口受限的风险［15，16］。本研究显示，伴CSP组LPM病理改变（萎缩、肥大）的比例显著高于无CSP组（P＜0.05)。这一结果与Almashraqi等人［17］的研究结果一致，他们通过对咀嚼者和非咀嚼者的肌肉进行MRI检查，并比较咀嚼侧和非咀嚼侧的临床和影像学表现，研究了咀嚼卡塔树叶习惯对PLM的影响。发现约80%的卡塔树叶咀嚼者中观察到LPM改变，咀嚼卡塔树叶习惯持续时间越长，LPM改变越频繁、越明显。这一数字与杨等人［18］的发现一致，他评估了ADD患者的LPM的MRI改变，发现75%的ADD患者的LPM出现病变。

此外，对比伴CSP组和无CSP组的MRI结果发现，伴CSP组SB萎缩的比例显著高于无CSP组（P＜0.05)； 伴CSP组IB肥大的比例显著高于无CSP组（P＜0.05)，CSP更易引起SB的萎缩和IB的肥大。这些发现可能归因于咀嚼侧的持续咀嚼和过度使用。我们MRI测量数据表明伴CSP组患者移位侧SB面积显著小于无CSP组（P＜0.05)，进一步分析发现这主要是因为伴CSP组的同侧SB面积小于对侧，且同侧SB面积显著小于无CSP组（P＜0.05)，这与之前的研究一致。Almashraqi等人［17］发现咀嚼侧SB肥大、萎缩和IB肥大的患病率在统计学上显著高于非咀嚼侧。Balcioglu等人［19］，选取16名偏侧咀嚼患者，运用磁共振和体视学技术估算双侧LPM体积，证实咀嚼侧SB、IB的MRI估计体积均明显大于对侧。

肌电图研究表明，LPM的SB在闭口运动中是活跃的，可以稳定髁突和关节盘之间的关系。LPM的IB已被记录为在开口、下颌前伸和对侧移动时活跃［20，21］。下颌的某些副功能性运动以下颌的前伸和侧方运动为特征。这种运动与咀嚼肌活动有关，需要相当大的水平力向量来克服牙齿之间的摩擦阻力。SB和IB在这些水平力的产生中起着至关重要的作用［20］。上下两头肌肉的协调一致，是维持下颌前伸和侧方运动的重要保证，上下两头肌肉缺乏协调会导致关节盘相对于髁突的位置关系紊乱。王美青等人［22］建立前牙反动物模型，观察到实验就可引起LPM损伤，肌肉发生和保护反应。2周后LPM中炎细胞浸润和TNF-αmRNA表达增加，αB晶体蛋白表达增加，肌纤维类型转变表现为Ⅰ型和Ⅲ型胶原的mRNA表达增加。表明咬合改变会引起LPM功能和形态改变。因此，伴偏侧咀嚼ADD患者LPM的改变被认为与其功能和形态有关，因为单侧咀嚼需要咀嚼侧更多的咀嚼和更大咬合力［23］，长期CSP会导致颞下颌关节和咀嚼肌肉负荷过重，颞下颌关节的负荷过大又会导致颞下颌关节的改建［24］，可造成髁突在关节凹内位置的非对称性改变，两侧咀嚼肌强度、关节韧带的松紧度及磨牙面的磨耗不一致，导致两侧咀嚼肌功能不对称，甚至出现肌紧张、痉挛，甚至导致颞下颌关节盘形态和功能的改变［25］。

综上所述，CSP可能是ADD患者LPM不平衡改变的危险因素，伴CSP组LPM发生病理改变的比例显著高于无CSP组，CSP更易引起SB的萎缩和IB的肥大，导致SB面积减少。