石敏 朱玉莹 吕萍 李新建 黄邦清 彭新 李北成 杨颖 刘明波 朱玉华

爆震性耳聋（explosive deafness，ED）是指由于枪炮射击、炸弹及其他爆炸物爆炸时产生的强烈爆震或声音（压力波）引起中耳、内耳损伤而造成的听力下降。引起爆震性耳聋的原因很多，战争或军事演习期间各种枪炮火药引起的爆震；和平时期主要是烟花、爆竹等各种民用爆炸物或从事采矿等爆炸性作业；现代生活中如锅炉、煤气罐等意外爆炸以及剧烈的电闪雷鸣等均可能造成爆震性耳聋[1]，其损伤机制多见于机械性损伤、代谢性损伤、耳蜗微循环损伤、耳蜗毛细胞损伤、耳蜗神经损伤。由于耳蜗在结构以及生理功能方面类似于人类中枢神经系统的血脑屏障的特殊性，所以耳蜗是一种具有免疫特性的器官这一观点已被广泛认可[2]，其中爆震性耳聋、噪声性耳聋以及药物性耳聋等，都与耳蜗炎症反应及耳蜗内外淋巴液中离子活动密切相关[3]。鉴于耳蜗炎症表达这一现象，多数研究者致力于研究噪声性耳聋后耳蜗炎症细胞（如巨噬细胞）的表达变化[4]，以及外周炎症因子（辣椒素受体1、NADPH氧化酶3和肿瘤坏死因子α）的变化与噪声性耳聋预后的关系，有望发现噪声性耳聋治疗的潜在靶标[5]。然而，以上成果大部分基于动物实验基础研究，临床中由于爆震性耳聋常为偶发或散在分布，尚无统一治疗标准。因此，有关爆震性耳聋的相关临床研究报道较少，尤其是外周炎症细胞与爆震性耳聋临床表型及诊疗效果的相关性分析尚未报道。本研究通过分析解放军总医院海南医院收治的14例（16耳）爆震性耳聋患者的临床表型、外周炎症细胞及治疗效果评估，对外周炎症细胞与爆震性耳聋的临床表型及诊疗预后相关性进行初步探索，以期发现爆震性耳聋发生后外周血液中的治疗潜在靶标，为爆震性耳聋诊疗方案的完善提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取解放军总医院海南医院住院治疗的14例（16耳）爆震性耳聋患者作为研究对象。纳入与排除标准：（1）年龄18～40岁；（2）感音神经性耳聋；耳聋发生前接触强噪声刺激，如枪炮射击、烟花爆竹等；（3）病程3天～1个月；（4）排除耳毒性/遗传性耳聋等感音神经性耳聋；（5）排除中耳病变、蜗后占位、梅尼埃病及听觉神经性病等病变；（6）噪声接触前无主观性耳鸣，无前庭相关性疾病；（7）排除遗传因素和其他致病因素；（8）皮质类固醇激素应用禁忌症者除外；（9）治疗前未接受任何糖皮质激素和静脉药物治疗。

1.2 方法

1.2.1 听力学检查 14例患者均于爆震性耳聋发生后入院，行纯音测听、声导抗及双耳耳声发射检查后进行住院治疗。听力损失分级采用WHO1997年推荐的听力损失分级标准，正常：0～25 dB HL；轻度：26～40 dB HL；中度：41～60 dB HL；重度：61～80 dB HL；极重度：≥81 dB HL。听力图分为8种类型：平坦型、缓降型、显降型、陡降型、上升型、槽型、切迹型、钟型[6]。

1.2.2 外周血液学检查 采用全自动血细胞分析仪于入院24 h内检测爆震性耳聋患者外周静脉血，检测白细胞计数、中性粒细胞计数、淋巴细胞计数、单核细胞计数、嗜酸性粒细胞计数；白细胞计数正常参考值：(3.50～10)×109/L，中性粒细胞正常参考值：0.50～0.70，淋巴细胞正常参考值：0.20～0.40，单核细胞正常参考值：0.03～0.08，嗜酸性粒细胞正常参考值：0.01～0.05，NLR值（neutrophil to lymphocyte ratio）为中性粒细胞与淋巴细胞的比值。

1.2.3 治疗方法 所有患者入院后均完善听力学检查、外周血常规及其他入院常规检查，均采取相同的治疗方案：改善内耳微循环药物（银杏叶提取物注射液）、糖皮质激素（地塞米松注射液）及营养神经药物（甲钴胺注射液）。记录患者治疗前后的听力变化及相关检查结果。患者出院前一日或当日复查听力检查。

1.2.4 疗效分析 患者治疗后听阈变化采用《纯音气导和骨导听阈基本测听法》（GB/T 16403-1996）标准，规定要求纯音听阈重复性测试结果各频率（250、500、1000、2000、4000、8000 Hz）阈值偏差应≤10 dB（A），所以纯音测听各频率阈值上升超过10 dB认为治疗有效，≤10 dB认为治疗无效。

1.3 统计学分析

所有实验数据均采用SPSS 20.0统计软件包进行分析，两组间比较使用t检验，P＜0.05具有统计学差异。

2 结果

2.1 一般资料分析

14例（16耳）患者均为男性，年龄18～40岁（平均24.40±5.86岁）。双耳听力下降2例（4耳），单耳听力下降12例（12耳）；所有患者均有患耳耳鸣，耳鸣性质以高调耳鸣为主，具体描述为蝉鸣、蜂鸣或其他。16耳震伤中，射击打靶伤14耳，鞭炮伤2耳。

2.2 爆震性耳聋临床表型分析

所有患者双耳鼓膜完整，双耳耳声发射均通过，治疗前患耳听力损失程度及听力图类型见表1，68.75%的患耳出现轻度听力损失，25.00%的患耳出现中度听力损失，6.25%的患耳出现重度听力损失；所有患者的听力图类型有陡降型、平坦型、钟型，各占56.25%、31.25%、6.25%，无缓降型、显降型、槽型、上升型、切迹型；所有患者治疗前后的各频率纯音测听结果见表2，治疗前后相比较，250、1000、2000、4000 Hz具有统计学差异（P＜0.05），治疗有效果，而500、8000 Hz差异无统计学意义，经治疗听力改善不明显。

2.3 外周血炎症指标变化

所有患者入院后均行外周血检查，外周血炎症指标包括外周血白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞、嗜酸性粒细胞、中性粒细胞/淋巴细胞比率(neutrophil to lymphocyte ratio，NLR），统计结果见表3。14例（16耳）患者中，81.25%的患者白细胞值正常，62.50%的患者中性粒细胞升高，50.00%的患者淋巴细胞降低，单核细胞值正常与降低患者分别各占37.50%，嗜酸性粒细胞降低的患者超过62.50%。

2.4 爆震性耳聋治疗结果分析

所有患者经治疗后，9耳有效，7耳无效，不同疗效患者间外周血炎症细胞指标比较由表4可见，不同疗效患者间外周血炎症细胞指标间差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

爆震性耳聋主要是由于骤然发生的短暂而强烈的爆震以及间断型脉冲噪声而造成的严重性听力损害[7]，因其损伤内耳的Corti器，对血管纹的生理结构、内外淋巴液的离子活动及毛细胞均会造成严重损害，内耳损伤导致的听力下降及耳鸣如不及时治疗及干预，将影响患者的生活质量。

爆震性耳聋临床表型主要表现为高频听力下降为主的感音神经性耳聋及耳鸣，单耳或双耳均可发病。本研究中，68.75%的患耳出现轻度听力损失，25.00%的患耳出现中度听力损失，6.25%的患耳出现重度听力损失；所有患者均伴有高调耳鸣，具体描述为蝉鸣、蜂鸣及其他等；听力图类型主要有陡降型、平坦型、钟型，以上均为爆震性耳聋的典型临床表现。

表1 14 例（16 耳）治疗前听力损失程度及听力图类型分布（耳）[n(%)]

表2 爆震性耳聋经治疗前后的各频率纯音测听结果（16 耳，dB HL，±s）

表2 爆震性耳聋经治疗前后的各频率纯音测听结果（16 耳，dB HL，±s）

分组（Hz）频率250 500 1000 2000 4000 8000 治疗前 27.81±18.95 29.38±16.94 31.25±20.04 37.19±17.50 60.94±21.95 59.69±20.95治疗后 21.88±17.31 25.63±18.45 25.00±19.45 29.06±18.30 49.69±22.32 56.56±24.48 P 0.039 0.091 0.003 0.015 0.002 0.352

表3 14 例（16 耳）患者外周血炎症细胞的变化[n(%)]

表4 不同疗效爆震性耳聋患者外周血各炎症细胞指标比较(±s）

表4 不同疗效爆震性耳聋患者外周血各炎症细胞指标比较(±s）

疗效 耳数（耳）白细胞（109/L）中性粒细胞 淋巴细胞 单核细胞 嗜酸性粒细胞 NLR有效 9 7.59±2.69 0.72±0.17 0.20±0.12 0.06±0.03 0.02±0.02 5.75±3.40无效 7 8.84±2.14 0.74±0.13 0.21±0.09 0.05±0.03 0.01±0.01 4.59±2.49 P 0.340 0.970 0.800 0.680 0.570 0.430

针对爆震性耳聋的治疗，目前尚无权威临床规范所遵循，据文献报道给予改善糖皮质激素、内耳微循环药物及营养神经药物治疗有效。糖皮质激素对噪声性聋的防治作用已在Chen等[8]研究中得到证实；动物实验发现豚鼠噪声暴露后给予植物雌激素染料木素治疗，其听性脑干反应阈值明显下降[9]。翟所强等[10]得出用神经生长因子治疗爆震性耳聋对发病早期患者听力恢复有一定积极效果，但是强调于早期治疗，病程超过1个月者治疗效果差。另外，气体治疗逐渐应用与噪声性耳聋患者中，包括高压氧治疗及氢气治疗，高压氧治疗可有效提高内耳组织血氧含量，纠正内耳缺氧环境，改善其功能[11]；氢气可减少氧化DNA损伤，缓解毛细胞水肿，改善毛细胞功能，在噪声性聋治疗方面具有广泛的应用前景[12]。本研究病例组，主要采用治疗方案为银杏叶提取物注射液、地塞米松注射液及营养甲钴胺注射液进行治疗，治疗疗程10～14天。结果显示，患者250、1000、2000、4000 Hz处听力明显改善，经治疗前后比较其纯音测听结果，具有统计学差异（P＜0.05），说明给予爆震性耳聋患者糖皮质激素、内耳微循环药物及营养神经药物治疗后患者听力有明显改善。

耳蜗是一种具有免疫特性的器官这一观点的提出为研究噪声所介导的一系列听力损失打开了新的方向。强噪声刺激会导致内耳产生大量的自由基，包括活性氧簇(reactive oxygen species，ROS)和活性氮簇(reactive nitrogen specie s，RNS)[13]，塞娜等[14]给予小型猪稳态噪声，通过蛋白质组学技术，发现噪声损伤激活了小型猪体内NLRP3-炎症复合体（NACTH dornainleucine-richrepeat and PYD-Containing protein，NLRP3)；Yang等[15]通过高通量测序（RNAseq）技术对噪声暴露后的大鼠和小鼠的内耳感觉神经上皮组织进行转录组测序，发现噪声损伤后大鼠和小鼠内耳中差异性表达基因主要集中在炎症、损伤、免疫相关的因子；Willrich等[16]发现噪声损伤后小鼠耳蜗中纤维细胞会产生肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-6等促炎因子，这些炎症因子表达上调的时间段与外周血炎症因子的变化相似；Fredelius[17]首次报道了噪声性耳聋存在耳蜗免疫细胞的浸润；Yang等[18]发现噪声暴露后的免疫细胞反应以循环血液中的单核白细胞进入耳蜗组织为特征研究，而进入耳蜗的单核白细胞进一步分化成巨噬细胞，可能参与清除死亡细胞、分泌炎性因子、促进组织愈合等功能。以上说明炎症反应不仅是噪声介导听力损失的重要发生机制，更是噪声刺激后耳蜗损伤的重要反应。

然而，基于内耳的解剖位置，爆震性耳聋等损伤后所发生的炎症反应无法直观检测或者被发现，外周体液因子或细胞的改变将可能体现内耳炎症变化。外周炎症因子或细胞改变与不同感音神经性聋具有相关性。Nash等[19]调查发现，在60岁以下人群中，发生听力下降者血清肿瘤坏死因子-α和C反应蛋白浓度显著高于听力正常者；中性粒细胞计数和炎性生物标志物白细胞介素-6和C反应蛋白与老年人平均听力阈值升高相关，WBC计数的炎症状态与老年性聋程度之间存在关联[20]。李璠等[21]发现突聋患者外周血白细胞计数升高、中性粒细胞百分比升高及淋巴细胞百分比降低的患者治疗效果明显较差；宋少鹏等[22]对203例突聋患者的NLR进行回顾性分析，发现治疗无效患者的NLR比治疗有效患者高。Parham等[23，24]对大鼠的研究结果显示，血清中Prestin特异性蛋白可以作为血液循环中外毛细胞损伤的生物标志物，此研究首次提供了可以通过血清生物标志物水平反应内耳损伤情况。

NLR为中性粒细胞/淋巴细胞比值，目前已证明NLR的增加与炎症水平的升高有关[25]，有学者认为其可能用于预测阑尾炎[26]、溃疡性结肠炎[27]、肿瘤[28]等疾病的预后。NLR可以作为临床医生预测突发性耳聋（idiopathic sudden sensorineural hearing loss，ISSNHL）预后的可靠指标[29]，宋少鹏等[22]研究认为NLR与突发性聋的预后有比较明显的相关性，NLR值越高，突聋患者的预后越差。爆震性耳聋患者外周血炎症细胞指标变化情况，亦可能与爆震性耳聋临床表型及治疗结果相关。中性粒细胞是机体防御系统的重要组成部分，病理性中性粒细胞增多主要见于急性感染、组织损伤或坏死、急性中毒等，耳蜗损伤与炎症之间亦存在一定的相关性[30]。

本研究中62.5%患者出现中性粒细胞升高，可能是耳蜗局部应激反应后表现于外周体液系统，亦或是强噪声刺激后导致内耳产生大量的自由基，激活了炎症复合体，通过外周血炎症细胞指标升高表现出来。本研究治疗有效与无效的患者比较其外周血炎症细胞指标变化无统计学差异，可能原因为爆震性耳聋病例数较少，需未来研究中增加病例数进行完善；同时爆震性耳聋患者的不同听力图类型之间外周血炎症细胞指标变化比较无统计学意义，考虑与各类型表型耳聋患者的发病机理、样本量有关，仍需未来研究中加大样本量进一步研究。