侯佳宾 韩春姬 李楠 刘迪 金玉莲,3

1 引言

突发性聋（sudden sensorineural hearing loss， SSNHL）简称突聋，是常见的耳内科疾病，如不及时治疗可遗留永久性的听力减退，引起患者的焦虑和抑郁[1]，严重影响患者的生活质量。SSNHL常伴眩晕，且绝大多数研究证实眩晕是SSNHL预后的不良因素。在SSNHL伴随眩晕患者中，研究最多的眩晕来源为良性阵发性位置性眩晕（benigh paroxysmal positional vertigo，BPPV)。BPPV是常见的外周前庭疾病[2]，有一定比例的BPPV患者继发于SSNHL[3]，两者关系密切。国内外SSNHL的诊断和疗效评价指标不一致，无法将两者一起进行分析，本文通过整合已发表的国内研究，探讨SSNHL并发BPPV预后的病例对照研究，进一步获得更可靠的证据以供参考。

2 资料与方法

2.1 研究对象

2.1.1 文献研究对象纳入标准 纳入研究患者的诊断和治疗应符合2015年中华医学会耳鼻咽喉头颈分会制定的诊断标准[4]。根据是否伴BPPV分为SSNHL伴BPPV组和不伴BPPV组；疗效评价指标：依据平均听阈测定（pure tone average，PTA）结果，痊愈：受损频率听力恢复至正常或达到健耳水平或达此次患病前水平；显效：听力平均受损频率提高30 dB以上；有效：受损频率听力平均提高15～30 dB；无效：受损频率听力平均提高不足15 dB。总有效=痊愈+显效+有效。研究类型：病例对照研究，不限制语言。

2.1.2 排除标准 ①不能获得摘要或全文；②对重复发表研究，选择最全面、随访最长的资料数据；③无法准确提取数据的研究；④结局指标不一致的研究。

2.2 检索策略

检索中国知网、万方、维普、CBMdisc、超星数字图书馆等中文数据库和Medline、Embase、Cochrane Library、OvidSP等英文数据库，检索2010～2020年公开发表的关于SSNHL伴BPPV和不伴BPPV对比的回顾性病例对照研究，检索语言不限制。中文检索词：突聋、特发性聋、特发性耳聋、特发性感音神经性聋、BPPV、良性阵发性位置性眩晕、耳石症、疗效、治疗效果、病例对照研究。英文检索词：sudden hearing loss、sudden deafness、hearing loss、sudden、benign paroxysmal positional vertigo、BPPV、case-control study。依据计算机检索进行引文的二次检索。

2.3 文献筛选、资料提取与质量评价

将所有检索文献施盲后，由3名评价者独立依据纳入标准对各个研究进行筛选，最终和第4人一起讨论确定。分别提取信息并制作表格，采用纽卡斯尔－渥太华量表(newcastle-ottawa scale，NOS)评估文献质量，平均分≥6分者纳入。

2.4 统计分析

使用Review Manager 5.4和Stata 16软件包进行统计学分析和数据处理。通过I2判断异质性的大小，若I2＜50%，P＞0.1，用固定效应模型；若I2≥50%，P≤0.1，采用随机效应模型。本文纳入文献为病例对照研究，二分类资料以比值比（oddsratio，O R）为评价指标进行效应量分析。按α=0.05作为检验水准，两者计算95%CI，以P＜0.05为差异有统计学意义，分别评价总有效率和痊愈率。

表1 纳入研究概况

3 结果

3.1 文献筛选流程及结果

本文按系统综述流程图进行检索，初步检索文献541篇，剔除重复后剩余340篇，阅读摘要后排除无关文献和非病例对照研究剩余63篇，阅读全文后排除不符合纳入标准和低质量文献54篇，最终确定10篇研究文献，发现有部分国内文献以英文发表，但在我国数据库中可找到一致版本，只纳入中文版本，除此之外未发现发表于国外杂志的国内研究，10篇均为中文文献。

3.2 纳入研究基本特征及质量评价

共纳入文献10篇研究[5～14]（表1），共有1659例受试者，包含7个省的研究；有2篇[10，11]文献未说明年龄范围，只说明年龄中位数，整体年龄范围为16～83岁。剔除NOS评分＜6的文献，整体文献质量较高。

3.3 发表偏倚

鼓室内和耳后注射糖皮质激素对比分析的漏斗图（图1）两边基本对称，故存在发表偏倚的可能性小。Begg的秩相关法和Egger的加权回归法显示没有发表偏倚的来源（Begg法：P＝0.890；Egger法：P＝0.940）。

3.4 SSNHL伴BPPV对于预后影响的Meta分析

图1 纳入文献的整体漏斗图

在总有效率的分析中，纳入文献共10篇，共1659例，各研究中异质性较低（P=0.52，I2=0%），采用固定效应模型。Meta分析结果显示，SSNHL伴BPPV患者比不伴BPPV患者总有效率低（OR=0.50，95%CI为0.39～0.65，P＜0.01），见图2。

在痊愈率的分析中，纳入文献共9篇，各研究间异质性较高（P=0.0006，I2=71%），采用随机效应模型。Meta分析结果显示，SSNHL伴BPPV患者比不伴BPPV患者痊愈率差（OR=0.37，95%CI为0.16～0.88，P=0.02），见图3，敏感性分析：在逐个排除过程中，发现排除权重最大文献[14]后，可获得最小异质性（P=0.04，I2=51%），结论与排除前一致（OR=0.27，95%CI为0.13～0.57，P＜0.01），结果较稳定，见图4。

4 讨论

图2 基于固定效应模型的SSNHL伴BPPV和SSNHL不伴BPPV总有效率比较森林图

图3 基于随机效应模型的SSNHL伴BPPV和SSNHL不伴BPPV痊愈率比较森林图

图4 痊愈率比较敏感性分析后森林图

影响SSNHL的预后因素很多，如年龄、分型、伴随症状、基础疾病和心理因素等[15]，伴随症状中，眩晕较为常见，占所有突聋患者的25%～43%[16，17]，是对预后的不利因素之一[18]，但眩晕的来源却有很多，BPPV是常见的诊断之一，美国17%～40%的眩晕最终诊断为BPPV[19]。BPPV是一种相对于重力方向的头位变化所诱发的、以反复发作的短暂性眩晕和特征性眼球震颤为表现的外周前庭疾病，常具有自限性，易复发[2]。BPPV虽是阵发性的，且有一定的自愈能力，但其危害不容小觑，尤其是某些特殊行业（如高空作业、司机和机械工人）。BPPV分为特发性BPPV和继发性BPPV，外伤、感染、循环障碍和耳部疾病均可引起继发性BPPV。当继发于梅尼埃病、SSNHL时，往往因这两种疾病易出现眩晕症状而忽略BPPV的诊断。BPPV在SSNHL中占比较大，在未纳入的研究中，5.4%～12.7%的BPPV继发于SSNHL[3，20，21]，本次统计中有18.57%（308/1659）的BPPV继发于SSNHL。两者的同时发生可能提示内耳微血管病变、病毒感染等引起的迷路损伤[21]。近年来对于SSNHL伴BPPV的预后研究已经很多，但结论不一，本研究旨在对这些证据进行计量分析，从而获得可靠的依据。

本研究共纳入10篇文献，对1659例患者进行回顾性分析，SSNHL伴BPPV的总有效率和痊愈率分别为50%、7.3%，而SSNHL不伴BPPV的总有效率和痊愈率分别为67.95%、28.9%，Meta分析结果表明，SSNHL伴BPPV在总有效率和痊愈率方面均低于不伴BPPV的SSNHL患者，可以认为SSNHL伴BPPV的预后比SSNHL不伴BPPV的预后差，与Lee等和Park等[17，21]的结果一致。钟俊伟等[10]认为，SSNHL伴BPPV的患者全聋型的比例大，全聋型的表现可能跟病变范围的扩大有关：可能引起耳蜗总动脉或者蜗轴螺旋动脉的血流动力学障碍；冷热试验也支持这类患者病变受累范围广泛，可能与SSNHL伴BPPV预后差相关。在BPPV患者中，部分告知医生无听力下降，但听力检查提示听力受损[20]，以至于SSNHL漏诊，所以，所有BPPV患者均应行听力学检查以排除SSNHL的可能。继发于SSNHL的BPPV患者，有些因症状重，呈强迫体，无法配合检查；而另外一些患者因眩晕持续时间短、症状较轻，还有部分患者短期内自愈，同样容易漏诊、误诊[21]，当患者以听力下降为主诉就诊时，对伴眩晕的患者，在病情允许时应及时行前庭功能检查。

本研究为关于SSNHL伴BPPV的Meta分析，全面检索了国内外重要的数据库，并通过引文搜索进行完善，进一步提高查全率。本文总结了近10年来高质量的回顾性病例对照研究，并通过诊断和预后评价指标严格控制文献的异质性，整体证据强度较高。但仍有一定的局限性：①未能控制混杂因素：与SSNHL预后相关的因素有很多，例如分型、年龄、发病时间和是否有基础疾病等，纳入的每个研究中样本量太少，均未能控制这些因素；如果要控制这些因素，需要多中心、大样本的研究分析。这些混杂因素并非人为产生，在每个研究中分布均匀，对结果的影响较小。②本研究纳入的文献均为回顾性的病例对照研究，虽可行性强，但论证强度弱，如果是在控制其他混杂因素的前提下进行前瞻性队列研究结果会更可信。③因诊断标准和评价指标不同，未纳入国外的研究，所以本研究结论仅供国内临床工作者和患者参考。