熊义林，蒲先智，刘 娟，李玉伟

(西南医科大学附属医院介入医学部，四川 泸州 646000)

图1 支架植入治疗外伤性冠状动脉夹层并血栓形成致急性心肌梗死 A.首次冠状动脉造影示左主干及前降支血栓(箭)； B.首次冠状动脉造影示左回旋支血栓(箭)； C.术后14天冠状动脉造影示左主干夹层形成(箭)； D.支架植入后复查造影，未见管腔狭窄，箭指夹层消失处

患者男，63岁，车祸后全身多处(心前区、右上肢、右下肢及左上肢)疼痛1 h余，伴呼吸困难、全身大汗淋漓、心悸；既往无心脏病、糖尿病、脑血管病史。查体：右上肢、右下肢及左上肢关节活动障碍，右下肢皮下软组织肿胀、瘀青。心电图示V2导联异常Q波，V2、V3导联ST段抬高，Ⅱ、V5、V6导联ST段压低；诊断：前间壁急性心肌梗死。实验室检查：白细胞计数22.59×109/L，D-二聚体13.76 μg/ml，纤维蛋白原降解产物50.28 μg/ml，降钙素原0.056 ng/ml，超敏肌钙蛋白Ⅰ 0.204 ng/ml，肌红蛋白>1 000.00 ng/ml，肌酸激酶MB亚型25.13 ng/ml。X线检查及CT提示全身多发骨折，急诊床旁超声检查提示少量心包积液。急诊冠状动脉造影发现左主干末段及前降支近段大量血栓形成(图1A)，前降支狭窄约99%，前向血流TIMI 1级；左回旋支开口见血栓形成(图1B)，狭窄约90%，前向血流TIMI 3级；右冠状动脉内膜光滑，未见狭窄，前向血流TIMI 3级；考虑急性心肌梗死伴大量血栓形成。予抗凝等药物保守治疗，而后手术治疗骨折。术后14天复查冠状动脉造影，左主干末段夹层累及前降支及回旋支开口(图1C)，诊断为左冠状动脉夹层。行经皮冠状动脉支架植入术，经7FJL3.5指引导管将SION blue导丝及PILOT 50导丝分别送至前降支及回旋支远端，以Pioneer球囊(2.5×20 mm)对前降支开口及近端狭窄处行预扩张后，于前降支及回旋支各植入1枚4.0×30 mm BuMA及4.0×14 mm EXCEL支架，支架对吻后膨胀良好，复查造影未见冠状动脉残余狭窄及夹层(图1D)。术后患者恢复良好。

讨论外伤性冠状动脉夹层导致心肌梗死是胸部外伤后较罕见并发症，多见于车祸和球类运动，为剧烈加速或减速运动导致冠状动脉血管壁被剪切而致内膜撕裂，导致血小板聚集和腔内血栓形成；以外伤就诊时，冠状动脉夹层症状易被胸壁外伤掩盖而致漏诊，如胸部外伤发生于心室收缩期，右冠状动脉位于更脆弱的前部而更易受伤。本例冠状动脉左主干发生夹层，并累及2支分支血管，可能与血管靠近胸壁受伤位置有关。治疗外伤性冠状动脉夹层并急性血栓形成导致心肌梗死时，需充分考虑患者年龄、发病时间及血管情况等各方面因素。