成乐楠, 葛利葱, 卢晓莉, 李 宁, 杨秋云

(1. 河南大学人民医院/河南省人民医院 妇产科, 河南 郑州, 450003;2. 郑州大学人民医院/河南省人民医院 妇产科, 河南 郑州, 450003)

子宫颈鳞状上皮内病变(SIL)是妇科常见的一种与子宫颈浸润癌密切相关的宫颈病变，好发于年轻性活跃期女性。SIL既往称为子宫颈上皮内瘤变(CIN), 分为3级。WHO女性生殖系统肿瘤分类将子宫颈鳞状细胞癌前病变行二级分类法，即高级别鳞状上皮内病变(HSIL)和低级别鳞状上皮内病变(LSIL)。HSIL相当于大部分CIN2和CIN3, 而LSIL相当于CIN1和部分CIN2。现已明确其发病与人乳头瘤病毒(HPV)感染、多个性伴侣、吸烟、性生活过早、免疫抑制等因素相关[1]。目前已知的HPV亚型有120多种，根据致癌风险可分为高危型HPV(HR-HPV)和低危型HPV(LR-HPV)，HR-HPV持续感染与SIL和子宫颈癌的发生、发展密切相关, 90%的SIL和99%的子宫颈癌组织检测出伴有HR-HPV感染[2]。近年来，由于高敏感性和特异性的薄层液基细胞学检查(TCT)、HPV分型检测、HPV E6/E7 mRNA检测及电子阴道镜的广泛应用, SIL的早期发现率逐年增高。目前，研究认为LSIL自发逆转率较高，建议以临床观察和随访为主，而HSIL有进展为子宫颈浸润癌的可能，需要治疗以及密切随访。研究[3]表明，在阴道镜下活检组织病理学诊断为LSIL的患者中，合并隐匿性HSIL者约占10%, 且HR-HPV持续感染是LSIL持续和进展的独立危险因素[4]。因此，早期采用合理方式对LSIL合并HR-HPV感染患者进行干预，有利于消除病灶，防止疾病进展，保证患者生活质量。5-氨基酮戊酸光动力疗法(ALA-PDT)是一种是以光、光敏剂和氧的相互作用为基础的一种药械联用技术，主要包括给药和照光2个步骤，是一种安全无创的靶向治疗方法，目前已在皮肤病、口腔疾病、肿瘤等多个领域广泛应用且疗效显著。近年来, ALA-PDT在妇科多种疾病的治疗中取得了较大进展。本研究给予LSIL合并HR-HPV感染患者ALA-PDT治疗，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年9月—2020年2月就诊的LSIL合并HR-HPV 的60例女性患者为研究对象，采用随机数字表法将患者分为观察组和对照组，每组30例。观察组年龄30～49岁，平均 (39.23±5.16) 岁，患病时间12～20个月，平均 (15.30±2.14) 个月, HPV16/18亚型阳性11例，其他亚型阳性19例; 对照组年龄30～48岁，平均 (39.13±5.00) 岁，患病时间12～21个月，平均 (15.37±2.39) 个月, HPV16/18亚型阳性10例，其他亚型阳性20例。2组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会批准，伦理批号: (2019)伦审第[56]号。患者接受ALA-PDT治疗前均充分了解病情及治疗过程中可能存在的风险，并自愿签署光动力治疗知情同意书。

纳入标准: ① 30～65周岁女性患者。② 3个月内宫颈组织病理学检查为LSIL(CIN1)且合并HR-HPV感染，病程持续1年以上。③ 妊娠检查为阴性；自末次月经结束至试验开始后6个月内无妊娠计划；自末次月经结束至试验开始后6个月内无性活动、或同意采取安全套避孕。符合以上条件之一者。④ 自愿参加并签署知情同意书。排除标准: ① 阴道镜检查不能排除浸润性癌可能，或病变延伸到阴道壁者; ② 临床检查发现有严重妇科炎症者; ③ 有未确诊的阴道出血者; ④ 对本研究用药及药物成分不耐受或过敏者; ⑤ 患有严重心脑血管、神经、精神、内分泌、肝功能、造血系统疾病者; ⑥ 已知免疫功能严重低下，或需长期使用糖皮质激素及免疫抑制剂者; ⑦ 恶性肿瘤患者; ⑧ 3个月内接受过本疾病相关治疗者; ⑨ 无民事行为能力人或限制民事行为能力人; ⑩ 不适合参加本临床试验者。

1.2 方法

观察组采用ALA-PDT治疗。光敏剂: 盐酸氨酮戊酸外用散(上海复旦张江生物医药公司，国药准字H20070027, 规格为118 mg/支，商品名艾拉)。试验光源: LED-IB治疗仪(射灯式)，输出波长(633±10) nm, 输出功率密度20～100 mW/cm2, 工作方式为连续或脉冲。LD600-C半导体激光治疗仪: 输出波长(635±10) nm, 输出功率0～500 mW连续可调，输出方式为单光路连续输出。采用1.5 mL温敏凝胶将3支艾拉散剂溶解为20% 药液[5], 用棉条充分蘸取药液后塞至宫颈管内1～2 cm处，将棉片充分蘸取药液后贴至宫颈表面，用外套避孕套的无菌纱卷塞入阴道封包3～4 h, 将一次性光纤套管套在柱状光纤外，将光纤插入宫颈内口2 cm处，设定设备的输出功率260 mW, 照射时间25 min, 固定光纤。将LED治疗仪接入一次性套管，插入窥阴器内，放置于距离宫颈表面2 cm左右的位置，设定设备输出功率90 mW, 照射时间25 min。每隔10 d治疗1次, 3次为1个疗程，连续治疗2个疗程。

对照组采用局部药物治疗，重组人干扰素α-2b栓(安徽安科生物工程股份有限公司，国药准字S20020103, 10万IU/粒，商品名为安达芬)于月经干净后第3天开始使用，睡前将药物放置于阴道后穹隆接近宫颈口处，每次1粒，隔日1次, 9粒为1个疗程，连续治疗3个疗程。

1.3 观察指标

1.3.1 HPV检测: 采用由深圳亚能生物技术有限公司提供的聚合酶链式反应(PCR)体外扩增和DNA反向点杂交技术试剂盒进行检测，主要类型包括HR-HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、68、73、83。

1.3.2 TCT检测: 采用由美国TriPath Imaging公司提供的液基薄层制片机进行检测，由病理科医师根据TBS分类法进行诊断。① 炎症(NILM); ② 非典型鳞状细胞(ASC), 包括无明确意义的非典型细胞的改变(ASC-US)、ASC不除外高度鳞状上皮内病变(ASC-H); ③ 低度鳞状上皮内病变(LSIL); ④ 高度鳞状上皮内病变(HSIL); ⑤ 鳞状细胞癌(SCC); ⑥ 非典型腺上皮细胞(AGC): 倾向瘤变(AGCN); ⑦ 子宫颈管原位腺癌(AIS); ⑧ 腺癌(AC)。

1.3.3 阴道镜检查: 随访过程中对TCT结果为ASC-US及以上病变伴HPV阳性的患者、LSIL及以上病变伴或不伴HPV阳性患者、HPV 16或18阳性患者行阴道镜检查，并在阴道镜指引下对可疑病变区域采样进行组织病理学检查，当病变延伸至子宫颈管或者3型转化区时，应同时行子宫颈管搔刮术。

1.3.4 焦虑抑郁评分: 采用焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS)评分评估患者治疗前和治疗后6个月随访时的心理状况, SAS量表和SDS量表均包含20个项目，采用4级评分法进行评价。各自评量表标准分为总粗分×1.25后取整数，中国以SAS评分≥50分为有焦虑症状, SDS≥53分为有抑郁症状，分值越低表明患者心理状况越好。

1.4 疗效评价

对于接受阴道镜下活检的患者，根据组织病理学结果评估疗效，对于随访过程中未行阴道镜下活检的患者，根据TCT检查结果评估疗效。将患者病变转归分为逆转、持续及进展，其中逆转为组织病理学结果显示正常、慢性宫颈炎，或者TCT结果显示炎症反应性细胞改变(NILM); 持续为组织病理学或者TCT结果显示LSIL; 进展为组织病理学或者TCT结果显示LSIL以上病变。同时，记录患者HR-HPV转阴情况。治愈: 病变逆转且HR-HPV阴性; 显效: 病变逆转伴HR-HPV阳性，或者病变持续伴HR-HPV阴性; 无效: 病变持续伴HR-HPV阳性，或病变进展伴或不伴HR-HPV阳性。总有效率=(治愈例数+显效例数)/总例数×100%。

1.5 统计学分析

2 结 果

2.1 2组治疗效果比较

治疗后6个月随访，观察组治疗总有效率83.33%, 高于对照组的53.33%, 差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组治疗效果比较[n(%)]

2.2 2组HR-HPV转阴情况比较

治疗后3个月随访结果发现，观察组HR-HPV转阴率与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05); 治疗后6个月随访结果发现，观察组HR-HPV转阴率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组HR-HPV转阴情况比较[n(%)]

2.3 2组SAS、SDS评分比较

治疗前, 2组SAS、SDS评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后, 2组SAS、SDS评分均低于治疗前，且观察组均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组SAS评分及SDS评分比较 分

2.4 不良反应比较

观察组治疗过程中患者均可耐受光照, 2例治疗后偶有轻度下腹坠痛, 5～10 min后缓解。对照组2例出现用药后轻度下腹坠痛, 2例出现白带增多, 1例出现外阴瘙痒，但症状轻微，未影响治疗。2组均未发生严重不良反应。观察组及对照组总不良反应发生率分别为6.67%(2/30)、16.67%(5/30), 差异无统计学意义(χ2=1.431,P=0.232)。

3 讨 论

2018年，全球约有57万名妇女被初次诊断为宫颈癌，约31万死于宫颈癌，其中高达86%的宫颈癌病例来自中低收入国家，其发病率和病死率均居所有女性恶性肿瘤的第4位[6]。国家癌症中心2019年最新癌症报告显示，中国宫颈癌占女性癌症发病率的6.24%。早期宫颈癌常无明显临床症状和体征，一旦出现阴道出血、排液以及尿频、便秘等继发性症状，往往预示着疾病进入晚期。研究[7]表明，常规宫颈癌筛查等预防措施可降低发病率。LSIL是子宫颈正常上皮逐渐进展为浸润癌的中间环节, 60%可自然消退, 30%持续存在，约10%在2年内进展为HSIL[8]。虽然目前指南推荐LSIL患者以观察和随访为主，然而在实际临床工作中关于LSIL的处理，仍存在许多困境。首先，大部分患者在确诊后由于心理压力及社会关系等原因强烈要求治疗; 其次, LSIL仍存在一定进展风险，且一旦进展至HSIL, 原则上需要进行宫颈冷刀锥切术、环形电切术等切除性治疗[9], 而这些治疗方法会改变宫颈正常的解剖结构，从而降低生育能力，增加不良产科结局[10]。此外，不同地区、不同级别医院的细胞学检查、病理学诊断水平存在差异，对于LSIL的处理需要考虑到诊断的可靠性，因此安全、有效、无创的治疗仍十分必要。

光动力疗法是一种利用光与光敏剂结合产生光细胞毒性的治疗方法，盐酸氨酮戊酸外用散是一种新型光动力药物，本身无光敏性，可被病灶处异常增生的细胞选择性吸收，在体内经一系列酶促作用生成强光敏性物质原卟啉IX(PpIX), 当给予特定波长的光照射病灶局部，光敏性物质被激发并发生光化学反应，产生单线态氧和自由基等，引起细胞膜、线粒体和核酸的损伤，诱导增生活跃的细胞坏死或凋亡，并可同时作用于局部黏膜中由于HPV感染导致的潜在癌变细胞并使其凋亡[11], 从而达到治疗的目的。目前，临床上针对本疾病的治疗方式很多，主要包括药物、激光、冷冻、电切等。药物治疗因其具有无创、耐受性好等特点，受到广泛关注，并成为临床治疗中应用较普遍的治疗手段。本研究中对照组采用重组人干扰素α-2b栓治疗，其作为目前临床治疗过程中常用药物，主要目的是产生抗病毒蛋白，干扰病毒复制，下调病毒蛋白表达水平，调节和维护机体免疫功能[12]。此外，阴道内给药途径能够使病变局部具备较高的药物浓度，更利于药物发挥作用。关于重组人干扰素α-2b栓治疗本疾病的临床研究较多，但其治疗后的病变逆转率差异较大且部分治疗效果并不理想[13-16]。ALA-PDT是一种治疗HPV相关性疾病的新型方法，目前关于ALA-PDT治疗宫颈病变的报道较少。傅裕等[17]的研究显示，光动力治疗组患者治疗结束后3个月随访CIN1逆转率达45.5%, 远远高于对照组的10.0%。HILLEMANNS P等[18]的随机双盲试验显示, 57%的光动力治疗组患者CIN1病变清除，而对照组中病变清除率仅为25%。黄舒婷等[19]一项随机对照研究显示，经ALA-PDT治疗的患者治疗结束后9个月随访时LSIL逆转率为81.25%, 说明光动力治疗对LSIL合并HR-HPV感染患者具有较为理想的治疗效果。

本研究结果表明，治疗结束后6个月随访时，观察组病变逆转率高达83.33%, 高于对照组的53.33%, 差异有统计学意义(P<0.05), 同时高于文献报道的LSIL自发逆转率60.00%[8]。观察组HR-HPV转阴率与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05), 治疗结束后2组SAS、SDS评分均低于治疗前，且2组比较差异有统计学意义(P<0.05), 说明ALA-PDT对促进LSIL逆转、HR-HPV转阴效果更好，可有效缩短病变逆转及HR-HPV转阴时间，减轻患者对该疾病产生的焦虑、抑郁情绪。此外, 2组治疗过程中及治疗后均未出现严重不良反应，安全性均良好。但本研究随访时间较短，样本量较小，仅观察2组短期内病变逆转情况，此后仍需扩大样本量，延长随访时间继续探讨其远期病变逆转率及HR-HPV转阴率。

综上所述, ALA-PDT 疗法临床疗效显著，安全性良好，可重复治疗，是一种早期无创干预LSIL的优选治疗方案，对改善患者预后、提高患者生活质量具有重要意义。