宋 倩, 刘景萍, 冯华梅, 聂维奇, 王 泱

(河北省唐山市人民医院 超声科, 河北 唐山, 063000)

乳腺导管内乳头状瘤(IDP)常见于乳腺导管上皮，是乳腺常见的良性乳头状病变类型[1]。IDP是引起乳头溢液最主要的肿瘤性疾病，临床表现为无明显诱因的乳头溢液现象，其溢液类型有清水样、血样及浆液状，存在乳晕后方出现肿块的现象，一般来说，患者较少出现不适或痛感[2]。近年来，因IDP源于乳腺导管的末梢位置，恶性病变的可能性升高[3]。随着影像学技术的发展，乳腺MRI、超声检查、钼靶等方式成为患者术前检查的常用手段。目前研究多评估单种影像学检查对IDP的诊断价值，分析2种影像学检查联合应用的临床诊断价值的研究较少。本研究探讨超声造影(CEUS)联合乳腺钼靶X线对IDP的诊断价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年2月—2020年2月诊治的80例乳腺导管内病变患者的临床资料，经病理检查确诊为IDP共39例，均予以CEUS、乳腺钼靶X线进行检查。纳入标准: ① 临床症状符合IDP相关诊断标准[3]者; ② 均为女性且非妊娠或哺乳期妇女; ③ 所有图像资料信息采集完整者; ④ 无精神疾病及意识障碍者; ⑤ 无心脑血管、肝脏、肾及内分泌系统等严重原发性疾病者。本研究经医院伦理委员会审核通过，患者及家属知情且同意。80例受检患者年龄为21～73岁，平均(43.21±7.71)岁，所有患者术前均进行CEUS及乳腺钼靶X线检查，其一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05), 存在可比性。

1.2 方法

① CEUS检查方法: 采用彩色多普勒超声诊断仪(GE-LOGIC9型)，探头频率为12 MHz, 造影探头频率为9 MHz, 造影剂为Sono Vue超声造影剂(意大利Bracco公司生产)，造影剂使用时加入生理盐水5 mL, 摇晃均匀后形成六氟化硫微泡悬液。先采用普通探头对患者进行二维超声检查，观察肿块位置、大小、形态、内部回声及边界是否清晰等，并加压探头，观察病灶形态是否发生改变，以及血流信号显示情况、分布状况等; 最后切换至造影探头，肘静脉团为患者注入造影剂，观察病灶中造影微泡分布及移动情况，动态采集图像4 min, 再从乳腺肿块及其附近组织取部位区域，行时间-强度曲线分析。② 乳腺钼靶X线检查方法: 采用GE Selenia(Gantry) ASY-00676数字钼靶机。指导患者充分暴露乳房，双臂放松自然垂于身体两侧，站立在检查台前，行双乳侧斜位、轴位片检查，密切观察病灶的形态、大小及边界，有无钙化及其大小、形态、分布，有无异常血管及腋窝淋巴结肿大等情况。所有影像学资料均由2位副主任及以上医师共同评估，并结合患者临床症状及病理特征进行综合判断，意见相左时经讨论得出一致结果。

1.3 观察指标

评估2种检查方法单独和联合应用的检出率、诊断准确率。分析3种方法的受试者工作特性(ROC)曲线，以及观察其约登指数、敏感性、特异性。

1.4 统计学分析

使用SPSS 22.0统计软件进行数据处理，计数数据采用[n(%)]表示，行χ2检验; 预测价值评估采用ROC曲线分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 CEUS检出率

80例乳腺导管内病变患者CEUS检查检出单纯性乳腺导管扩张型14例(93.33%), IDP 24例(61.53%), 乳腺导管内不典型增生9例(90.00%), 炎性肿块14例(93.33%), 乳腺导管内癌1例(100.00%)。CEUS诊断准确率为77.50%(62/80), 与金标准比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 CEUS检出率与金标准比较 例

2.2 乳腺钼靶X线的检出率

80例乳腺导管内病变患者乳腺钼靶X线检查检出，单纯性乳腺导管扩张型12例(80.00%), IDP21例(53.84%), 乳腺导管内不典型增生8例(80.00%), 炎性肿块14例(93.33%), 乳腺导管内癌1例(100.00%); 乳腺钼靶X线诊断准确率为70.00%(56/80), 与金标准比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 乳腺钼靶X线检出率与金标准比较 例

2.3 CEUS联合乳腺钼靶X线的检出率

80例乳腺导管内病变患者CEUS联合乳腺钼靶X线检查检出，单纯性乳腺导管扩张型14例(93.33%), IDP38例(97.44%), 乳腺导管内不典型增生10例(100.00%), 炎性肿块14例(93.33%), 乳腺导管内癌1例(100.00%); CEUS联合乳腺钼靶X线诊断准确率为96.25%(77/80), 与金标准比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 CEUS联合乳腺钼靶X线检出率与金标准比较 例

2.4 ROC曲线分析

CEUS诊断的曲线下面积(AUC)为0.601; 乳腺钼靶X线诊断的AUC为0.607; CEUS联合乳腺钼靶X线诊断的AUC为0.663。CEUS联合乳腺钼靶X线诊断的敏感性、特异性均分别高于CEUS、乳腺钼靶X线诊断，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4、图1。

表4 3种方法对IDP的诊断价值比较

图1 IDP ROC曲线图

3 讨 论

IDP是乳腺常见疾病之一[4-5], 目前大多为良性病变，但其存在一定的癌变概率。IDP发病原因多为女性卵巢内分泌失调，以及雌性激素分泌旺盛影响乳腺组织，该病状在产妇身上较为多见[6-8], 其临床表现多为单侧乳房乳头溢液或溢血，也有部分患者乳头周围出现小肿块[9-10]。随着病情的进一步发展，可致癌症病变，故应尽早诊断、治疗，但其与导管扩张、内分泌引起的乳头溢液等微小病变较为相似，增大了诊断难度[11-12]。随着影像学技术的进步和革新, CT、X线、超声、MRI等多种术前检测方式被广泛应用于IDP的临床检查[13]。一项研究[14]采用乳腺钼靶X线和彩色多普勒超声诊断早期乳腺肿瘤的研究结果显示, 39例乳腺癌患者中乳头状导管癌3例，使用乳腺钼靶X线与彩色多普勒超声均检查出2例，但前者总诊断准确率为87.18%, 后者为84.62%, 表明乳腺钼靶X线的诊断价值高于彩色多普勒超声。另一项研究[15]采用超声与钼靶X线诊断乳腺肿块的良恶性质的结果表明, 200例乳腺肿块患者使用超声检测的诊断准确率为89.50%(179/200), 使用钼靶X线诊断准确率为79.00%(158/200), 提示超声诊断价值更高，与本研究结果一致。这可能是由于CEUS和钼靶X线各自的特性导致。在实际临床应用中，超声具有廉价、无痛无创、简单易行、可观察实时动态、重复性强等优点，是目前诊断IDP运用较多的方式[16]。

乳腺钼靶X线检测可在乳腺导管充盈的状态下，客观清楚地显示病灶的大小、形状、位置等情况，尤其是病灶内细微的钙化表现，能为术前诊断及治疗提供客观依据。当导管内部分结节中含有微小钙化, CEUS无法清晰显示，但钼靶X线可显示[17]。但与超声相比，钼靶X线对女性存在一定损伤，且可重复性不强，对患者检查条件也具有一定要求，如患者必须出现乳头溢液，才能将套管放置于病人病变出现位置的相应导管内。超声属于一项无创操作，受医师个人操作经验影响，对于细小的导管内乳头状瘤或微小钙化的病变检出率较低，因此，在实际临床中，需要根据医院及外科医师的条件，并充分考虑患者实际病况合理使用。本研究中, CEUS联合乳腺钼靶X线共检出38例，其准确率为97.44%, 仅出现1例误诊。经分析发现，以上2种检测方法联合使用能做到互补，当存在微小钙化病灶时，超声无法显示存在肿块，而乳腺钼靶X线能够检测出病灶; 当乳腺钼靶X线检测中，无法对良性病变中的瘤体定性为实性或者囊性时, CEUS可以弥补其不足。因此，乳腺钼靶X线与CEUS的联合检测能进一步提高诊断准确率。但本研究也存在一些不足，样本容量较小，可能会影响统计学效能。

综上所述, IDP的超声图像较为复杂且多样，采用乳腺钼靶X线联合CEUS联合诊断IDP患者具有较高诊断价值，可降低降低误诊或漏诊率，并为手术治疗提供有效依据。