邵丽华,陶亮,戈伟,姜超喻,陈刚

不能保肛的低位直肠癌经典术式为经腹会阴联合切除(abdominoperineal Resection,APR;即Miles手术)[1]。由于手术理念和截石位体位的限制,传统APR手术操作界面往往非常靠近直肠肌管,形成所谓“外科腰”(Surgical Waist)[2],而此部位通常为低位肿瘤所在位置,从而导致直肠癌环周切缘(circumferential resection margin,CRM)阳性率增加,增加了肿瘤复发的风险。2007年Holm等[3]报道对T3、T4期低位直肠癌患者采用一种柱状经腹会阴切除(Cylindrical APR)的方法。通过会阴部的扩大切除使标本成为没有狭窄腰部的圆柱状。柱状切除目前多被称为“经肛提肌外腹会阴联合切除(extralevator abdominoperineal excision,ELAPE)”。

ELAPE手术切除了肛提肌,造成盆底巨大缺损,以往多采用各种转移肌皮瓣重建盆底,如转移腹直肌皮瓣、股薄肌肌瓣、臀大肌皮瓣等。这些盆底重建手术技术复杂,耗时长、创伤大、恢复慢、并发症多。严重者转移肌皮瓣坏死导致重建手术失败。2014年英国诺丁汉大学医院Peacock等[4]报道ELAPE手术中采用生物补片修复盆底。笔者单位在前期的临床工作中,开展了大量ELAPE手术联合生物补片重建盆底的手术,取得了良好疗效[5-7]。但生物补片价格昂贵,多数患者术后会存在排异反应,术后随访患者常有会阴部疼痛、坠胀不适或异物感[8]。生物补片还存在其他问题,如盆底积液引流不畅,会加速补片的早期降解,降解物经会阴部切口排出,表现为切口感染。

在手术实践中发现,每一例患者肿瘤的位置、大小、浸润范围等都各不相同,并非所有行ELAPE术患者都必须完整切除双侧肛提肌。保留部分肛提肌,尽可能利用患者自身肛提肌组织重建盆底,是创伤更小、会阴部不适感和副反应更少、也更为便捷可行的手术方案,同时也可为患者节省大量手术费用。……