蔺华利，陆誉宁，曹引丽，米 阳，董 晋，申宇昕，李 超

(1.西安市精神卫生中心，陕西 西安 710100；2.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046；3.西北妇女儿童医院，陕西 西安 710003；4.四川大学，四川 成都 610041)

孕产期女性由于受到生物、心理和社会因素的影响，容易出现心理问题，越来越多的研究发现[1-2]，孕产期女性焦虑、抑郁情绪的发生率显著高于普通人群。而二胎母亲可能面临高龄分娩、更大的养育压力、担心二胎对头胎心理的影响等因素，出现更明显的心理问题[3-4]。既往多为横向单一阶段研究，孕期至产后的纵向研究较少[5-7]。本文在孕早期至产后第42天5个阶段对二胎母亲焦虑、抑郁的发生及影响因素进行调查，并研究孕期焦虑、抑郁情绪对新生儿气质类型和神经行为发育的影响。本研究得到西安市精神卫生中心伦理委员会的批准和同意。

1 对象与方法

1.1 研究对象 按照纳入排标准随机选取2018年5月至2019年3月在西北妇女儿童医院就诊的二胎母亲300例。病例纳入标准：已孕12周二胎孕妇；定期在西北妇女儿童医院检查，且决定在本院分娩者；分娩后在西安居住一个月以上；无精神疾病史；愿意参加本研究，填写知情同意书者。排除标准：外院分娩者；多胎怀孕者。剔除标准：问卷漏答、不全；定期随访脱落者；生产因特殊情况未在西北妇女儿童医院分娩者。评估时间：符合纳入标准的二胎母亲分别在孕12 周、24周、38周、产后第7天和产后第42天共5个时间节点纵向随访调查。

1.2 调查方法

1.2.1 采用Zung焦虑自评量表(SAS)[8]在上述5个时间节点评估焦虑症状，50分为临界值。

1.2.2 采用Zung抑郁自评量表(SDS)[8]用于孕12周、孕24周及孕38周抑郁症状的测评，53分为临界值。

1.2.3 采用爱丁堡产后抑郁量表(EPDS)[9]在产后第7天和产后第42天测评抑郁症状，以≥13分为界，表示有抑郁症状。

1.2.4 采用小婴儿气质类型问卷[10]，共9条目。0～3分为平静型：该类型的婴儿约占婴儿总数的75%，表现为情绪稳定，睡眠和进食均有一定的规律性，不易产生不安情绪且对新的环境适应较快；4～7分为慢活跃型婴儿：该型婴儿占总量的15%，表现不太活泼，有时大惊小怪，对新奇的东西反应较为消极，但随着经验的增加，其反应会逐渐变得积极；7～8分为难对付型：这一类型的婴儿约占婴儿总数的10%，常常大惊小怪，饮食和睡眠较为不规律，对陌生人以及陌生的环境比较抗拒，并且此类婴儿日后出现心理障碍的可能性较其他类型的婴儿较大。测评产后7天内小婴儿的气质类型。

1.2.5 采用新生儿神经行为测定(Neonatal Behavioral Neurological Assessment，NBNA)[11]来检测新生儿神经系统发育完整性，共20条目。主要包括5个方面，分别为：行动能力、被动肌张力、主动肌张力、原始反射和一般评估，总分40分，小于35分提示新生儿可能存在问题。评定产后第42天新生儿的神经行为发育情况。

1.2.6 采用自制影响因素问卷：对国内外文献查阅研究后结合二胎母亲独有的因素编制孕期及产后问卷，用于5个阶段影响因素的测评。

1.3 统计学方法 选用SPSS 19.0统计学软件分析。采用描述性的统计方法来分析一般人口学资料及二胎母亲焦虑、抑郁在不同阶段的检出率；采用独立样本t检验、相关分析及多元线性回归分析二胎母亲孕产期心理状况的影响因素；采用相关分析对二胎母亲不同阶段焦虑、抑郁情绪对小婴儿气质类型及新生儿神经行为发育影响进行分析。

2 结 果

2.1 一般资料 根据入组标准在研究初期共纳入300例二胎母亲，在研究过程中62例因随访脱落、不在本院生产、问卷漏填不填等原因将其剔除，最终238例完成本研究。平均年龄(33.92±3.77)岁，高龄产妇58.82%(140/238)。受教育程度：初中及以下占比2.94%(7/238)、高中/中专6.30%(15/238)、大专/职大27.31%(65/238)、本科49.58%(118/238)、硕士及以上文化13.87%(33/238)。职业方面：家务劳动者7.98%、待业8.40%、国家机关、党群机关36.13%、商业金融人员20.59%、服务业人员9.24%、军人 0.84%、其他劳动者16.81%。二胎家庭的居住地：城市86.55%(206/238)、农村13.45%。与长辈生活在一起的二胎家庭54.62%，独自生活的家庭45.38%。经济状况：家庭月收入不足 2000元0.84%、2000～3000元1.68%、3000～5000元5.46%、5000～10000元44.11%，其余家庭均为月收入大于10000者。63.87%二胎母亲未经过保胎治疗，约占59.66%的家庭对二胎性别不做要求。头胎分娩方式：顺产和剖宫产各占50%。头胎性别：男孩51.26%(122/238)、女孩48.74% (117/238)。头胎健康状况：健康者51.26%(122/238)、不健康者1.16%(3/238)。既往人流史：有40.34%(96/238)、否59.66%(142/238)。

2.2 孕期、产后二胎母亲焦虑、抑郁症状检出率比较 二胎母亲5阶段焦虑症状的检出率依次为11.34%、4.62%、11.76%、11.35%、7.14%；抑郁症状的检出率为：4.20%、1.26%、14.71%、13.03%、15.13%；抑郁、焦虑症状同时检出率为：2.5%、0%、6.3%、0.8%、2.1%。孕38周和产后第7天、产后第42天抑郁症状的检出高于焦虑症状，并且高于孕12周和孕24周，而孕12周和孕24周焦虑症状的检出率均高于抑郁症状。

2.3 孕期焦虑、抑郁症状与产后焦虑、抑郁的关系 孕24周出现焦虑症状的二胎母亲对产后第42天焦虑症状的发生有影响(χ2=10.587，P=0.001,OR=9.407)，见表1。孕12周出现抑郁症状的二胎母亲对其产后第7天抑郁症状的差异有统计学意义(χ2=24.891，P=0.000,OR=19.833)，见表2。

表1 不同孕期二胎母亲焦虑与产后焦虑检出率比较[例(%)]

表2 不同孕期二胎母亲抑郁与产后抑郁检出率比较[例(%)]

2.4 孕期和产后5个阶段焦虑、抑郁影响因素的分析 分别以孕产期5个时间节点二胎母亲焦虑和抑郁标准分为因变量，根据自制影响因素问卷依次输入母亲的高危年龄、居住地、职业、文化程度、家庭月收入、头胎性别、分娩方式、健康状况、性别期待、人流史、保胎治疗、与长辈生活、既往史、计划内妊娠、产检结果、胎儿健康等因素作为自变量，进行Logistic逐步回归分析。在焦虑症状方面，孕12周时，头胎性别和二胎母亲焦虑相关(OR=0.574,P=0.049)。孕24周时焦虑发生的相关因素包括家庭月收入(OR=12.057,P=0.036)、头胎健康状况(OR=6671.695,P=0.038)、性别期待(OR=18,162,P=0.049)、担心喂养困难(OR=184.681,P=0.013)、饮食欠佳(OR=422.685,P=0.010)、担心养育孩子经济问题(OR=0.006,P=0.015)、居住环境(OR=0.029,P=0.045)等7个因素。产后第7天焦虑症状的影响因素包括妊娠并发症(OR=5.817,P=0.026)和产检结果异常(OR=8.081,P=0.010)。产后第42天的焦虑仅与高危年龄(OR=0.018,P=0.000)有关。在抑郁症状方面，仅在孕38周时是否担心产检结果异常(OR=22.851,P=0.000)、是否感到饮食欠佳(OR=0.094,P=0.000)、对婆媳关系是否感到满意(OR=0.079,P=0.049)和是否担心头胎对二胎的态度(OR=10.717,P=0.006)影响二胎母亲抑郁症状的发生；产后第7天时高危年龄(OR=4.097,P=0.003)和是否担心身体走样(OR=2.736,P=0.038)进入方程，影响产后第7天二胎母亲的抑郁情绪；孕第42天时抑郁情绪的影响因素包括高危年龄(OR=6.807,P=0.000)、家庭月收入(OR=0.542,P=0.044)、是否计划内妊娠(OR=3.513,P=0.015)和是否担心身体走样(OR=0.306,P=0.028)影响二胎母亲抑郁的发生。

2.5 孕期焦虑、抑郁症状对婴儿气质类型、NBNA的关系 在238例小婴儿气质类型中平静型婴儿166例，占69.75%；慢活跃型婴儿70例，占29.41%；难对付型婴儿2例，占0.84%。二胎母亲孕期3阶段焦虑、抑郁症状与小婴儿气质类型相关分析发现：孕38周的抑郁症状与小婴儿气质类型相关(r=0.178)。NBNA得分均值为(36.09±2.23)分，低于35分者共计33例，13.9%。孕24周抑郁症状与其呈负相关(r=-0.282)。

3 讨 论

孕产期不能仅仅关注妇女的生理健康，孕妇的心理健康同样是至关重要的，孕产妇的心理健康状况不仅关系着本人的健康，也关系着孩子的健康和家庭的和谐。由于采用的评估工具、标准及调查的对象不同，导致孕产期焦虑和抑郁发生率有所不同，抑郁发生率从4%～25%，焦虑发生率约5%～25%，甚至更高[1]，但是达成共识的是，孕产期心理状态应该得到重视，我国卫健委办公厅于2020年9月11日发布《探索抑郁症防治特色服务工作方案》要求：将孕产期抑郁症筛查纳入常规孕检及产后访谈流程。

随着二胎政策全面开放，医院就诊的二胎父母明显增多，关于二胎孕产妇心理健康状况日益被关注。郭桂芬[12]在对农村地区二胎产妇进行的心理健康状况调查中，发现二胎产妇组在产前及产后两个时间症状自评量表的总分、焦虑、抑郁、恐怖及强迫因子评分均高于一胎产妇组。本研究发现二胎母亲孕产期焦虑和抑郁的发生率均较高，其中焦虑症状的发生率为4.62%～11.76%，抑郁症状的发生率为1.26%～15.13%，孕期以焦虑为主，产后以抑郁为主。本研究在探讨影响二胎母亲焦虑和抑郁情绪的因素时发现，头胎性别、家庭月收入、头胎健康情况、性别期待、担心养育孩子的经济问题、高龄、担心妊娠并发症、居住环境等因素有统计学意义，这些因素明显与二胎母亲的年龄特点、社会压力和心理活动特点有关，与王彦霁等[13]研究结果基本一致。另外，李丽君等[14]研究也显示，孕(产)妇的个性特征、受教育程度、高龄孕(产)妇、负性生活事件、经济水平、婚姻状况等因素是产后抑郁的危险因素。

本研究还发现，孕24周焦虑症状对二胎母亲产后第42天焦虑症状的发生有影响，孕12周发生的抑郁症状对二胎孕(产)妇产后第7天的抑郁症状有影响。顾玮[15]的研究表明孕期有焦虑、抑郁症状的孕妇发生产后焦虑及抑郁的概率较孕期无抑郁、焦虑的孕妇高。

另外，本研究发现孕38周的抑郁症状与小婴儿气质类型相关，孕24周抑郁症状与婴儿神经发育呈负相关，此结果与众多的研究结果一致。Freedman研究发现[16]，孕期抑郁与出生胎儿P50抑制的减弱相关，而P50抑制的减弱可引起孩子童年期行为问题的增加，并且是几种精神疾病的病理生理学特征。Xiu等研究发现[17]，孕妇的焦虑程度与早产和婴儿体重过低的风险呈正相关性。

总之，二胎母亲的心理特点有别于初产妇，在关注孕产妇心理健康的基础上，应该形成二胎母亲独特的心理保健工作内容，提升二胎母亲的心理健康水平。