刘 丹，梁新新

(空军军医大学唐都医院妇产科生殖医学中心，陕西 西安710038)

子宫内膜异位症(Endometriosis，EMT)指子宫内膜组织生长浸润于子宫体腔之外妇科疾病。不孕症指有正常性生活而未避孕、或夫妻同居长达1年而为受孕的现象。通常EMT与不孕症是相互影响，互为发病因素的。EMT可通过改变女性宫腔内环境、影响盆腔结构及功能、影响卵巢功能等，损伤其子宫内膜容受性、排卵或受精作用，从而导致不孕症发生；反之不孕症亦是EMT发生的危险因素之一。据报道，EMT患者中并发不孕症患病率高达30%～50%，不孕症患者中EMT患病率高达25%～50%[1]。“缩小消除病灶、缓解消除疼痛、促进生育”是临床治疗EMT合并不孕症的主要目标[2]。EMT合并不孕症治疗过程需综合考虑患者年龄、临床症状体征、患者意愿等，对不同临床症状体征者给予个体化和规范化治疗。手术病灶切除是目前临床使用较为广泛EMT合并不孕症治疗方法，术后辅以体外受精-胚胎移植(In vitro fertilization-embryo transfer，IVT-ET)能有效促进不孕症患者成功妊娠，帮助部分育龄期女性最终实现生育梦想。但实践显示，受术前临床病理特征和术后促排卵效果等多种因素影响，仍有部分术后接受IVF-ET辅助生殖治疗的患者最终并未成功受孕分娩[3-4]。探究EMT合并不孕症患者临床特征，分析影响术后IVF-ET助孕结局的具体危险因素，有助于临床医师进一步指导MET合并不孕症临床治疗，改善助孕结局，满足育龄女性生育愿望[5]。鉴于此，本研究就育龄期EMT合并不孕症患者临床特征及影响患者术后IVF-ET助孕结局的相关因素进行了回顾性分析，以期为有生育需求EMT合并不孕症患者临床治疗提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年2月至2019年12月在本院接受腹腔镜手术治疗的MET合并不孕症患者286例为研究对象。病例纳入标准：①年龄18～49岁；②符合《子宫内膜异位症的诊治指南》[6]诊断标准，经宫腔镜检查确诊，且符合不孕症诊断标准；③接受过EMT手术治疗，且术后接受IVF-ET助孕；④临床资料完整。排除标准：①合并子宫肌瘤、卵巢肿瘤、输卵管积水等；②由多囊卵巢综合征、甲状腺疾病、宫颈或宫腔粘连、子宫息肉等其他疾病所致不孕；③男方弱精、少精症等所致不孕。

1.2 研究方法

1.2.1 手术治疗：取平卧位，全麻，脐下取1 cm切口，建立CO2气腹，另于腹下两侧相当于麦氏点水平处做两个0.5 cm穿刺点；术中依据患者具体情况，对其进行异位囊肿剥除、分离盆腔粘连、电凝灼烧盆腔内异位病灶、去除深部异位病灶、纠正扭曲输卵管，最大限度清除肉眼可见异位病灶，最大程度恢复正常盆腔解剖学结构；术毕，大量无菌生理盐水对腹腔进行冲洗，实施输卵管美蓝通液，必要时，实施输卵管整形修复手术。术后按照美国生育学会修订的内异症分期标准，对患者病理分期进行评估记录；结合患者年龄、不孕类型和不孕病程，评估患者生育指数(Endometriosis Fertility Index，EFI)评分。

1.2.2 IVF-ET方案：于月经第2～3天测定患者性激素6项和基础窦卵泡计数(Antral follicle count，AFC)，制定具体促排卵方案。

1.2.2.1 降调节方案：①长效长方案：于月经第2～4天，皮下注射3.75 mg达菲林(批准文号：注册证号H20130797)，30～35 d后复查内分泌和B超；②超长方案：于月经第2～4天，皮下注射3.75 mg达菲林，28 d后再次注射，再次间隔28 d后复查内分泌和B超。若患者达到降调节标准，即子宫内膜厚度(Endometrial thickness，ET)≤5 mm、孕酮(Progesterone，PRG)<1 μg/L、雌二醇(Estradiol，E2)，则按照150～300 IU/d的剂量为其注射促性腺激素(批准文号：S20110006)，监测黄体生成素(Huteinizing hormone，LH)，当LH水平小于1 IU/L时，按照150～300 IU/d的剂量为其注射人绝经期促性腺激素(Human menopausal gonadotropin，hMG)(国药准字H10940097)，并监测患者激素分泌水平和卵泡发育情况，从而准确调整促性腺激素(Gonadotropin，Gn)和hMG注射计量：当监测到2～3个直径>18 mm卵泡时停用Gn，当天开始肌注4000～10000 IU人绒毛膜促性腺激素(Human chorionic gonadotropin，hCG)；在诱发排卵后的36～38 h，于阴超引导下实施穿刺取卵操作。

1.2.2.2 非降调节方案：①微刺激方案：按照2.5～5 mg/d的剂量持续口服来曲唑(批准文号：H20140149)5 d，并酌情注射Gn，期间监测卵泡发育情况；②高孕激素状态下促排卵方案：于月经2～3 d时开始，按照10 mg/d剂量开始服用醋酸甲羟孕酮(国药准字H33020715)，直至hCG日，按照150～300 U/d剂量注射尿促性素(国药准字H10940097)进行促排卵；③拮抗剂方案：于月经第2天测定患者内分泌激素水平，检查B超，按照150～300 U/d注射Gn，监测卵泡生长情况，当主导卵泡直径12 mm时，按照0.25 mg/d达菲林至hCG日，当优势卵泡直径达18～20 mm时，注射10000 U hCG扳机，35～36 d后取卵。

取胚后参照本院常规人工授精和体外培养，于取卵72 h后行ET。高孕激素状态下促排方案需冻融胚胎者，选玻璃冷冻-快速解冻法。胚胎移植2周后，监测患者血清β-hCG水平，33～35 d后复查B超，确定助孕结局。

1.3 观察指标 ①统计纳入患者入院时自述症状；②统计纳入者入院后各项检查显示临床体征及术后组织病理类型；③统计患者术后助孕结果，以孕囊中可见心管搏动和胚芽为妊娠；④分别统计助孕成功者和失败者患者年龄、不孕年限、体重指数(Body Mass Index，BMI)、术后病理类型(腹膜型、卵巢型、深层浸润型)、病理分期、发病年龄、不孕病程、手术距离IVF-ET时间、促排方案、EFI、hCG日ET、获卵数目、可移植胚胎数。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件进行分析。计数资料组间比较选择χ2检验，计量资料组间比较行独立样本t检验，危险因素分析采用二元Logistic回归分析。均以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者临床特征

2.1.1 主要临床症状：纳入患者中193例(72.01%)痛经及下腹痛，56例月经不调(20.90%)，49例性交痛(18.28%)，30例肛门坠胀痛(11.19%)，15例尿痛(5.60%)，11例无明显自觉症状(4.10%)。

2.1.2 主要临床体征：纳入者经检查显示：118例(44.03%)子宫内倾、活动受限，91例(33.96%)附件区囊性包块、活动受限，74例(27.61%)子宫增大，41例(15.30%)宫底韧带增粗、有触痛，33例(12.31%)子宫直肠窝有触痛结节，2例(0.75%)阴道顶紫蓝色结节，1例(0.37%)阴道直肠隔触及肿块、且有压痛。

2.1.3 手术病理类型：纳入286例EMT合并不孕症患者经手术证实，其中为腹膜型28例(10.45%)、卵巢型184例(69.40%)、深层浸润型21例(7.84%)、腹膜+卵巢型24例(8.96%)、腹膜型+卵巢型+深层浸润型(混合型)11例(4.10%)。

2.2 IVF-ET助孕结局 纳入268例患者中155例(57.84%)助孕后成功妊娠，其中81例(42.26%)新鲜周期成功妊娠，74例经冻融胚胎移植周期获得成功妊娠。

2.3 影响助孕结局的单因素分析 见表1。与助孕失败者比，助孕成功者年龄和手术距离IVF-ET时间明显小，病理分期Ⅰ-Ⅱ期、降调促排卵、hACG日ET厚度8～14 mm者占比明显增大，EFI评分、hCG日ET、获卵个数、可移植胚胎数明显增多(P<0.05)，而助孕成功与失败者在不孕年限、BMI、病理类型分布间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

表1 影响助孕结局的单因素分析

续表

2.4 影响助孕结局的多因素分析 见表2。

表2 助孕结局影响因素Logisitic回归分析

以单因素分析结果中P<0.05的项目为自变量(年龄<40岁=0、≥40岁=1；病理分期Ⅰ-Ⅱ期=0、Ⅱ-Ⅲ=1；促排方案降调=0、非降调=1；hCG日ET厚度8～14 mm=0、>14 mm或<8 mm=1)，助孕结果为因变量(成功妊娠赋值=1，失败=0)，进行多因素Logisitic回归分析，结果显示，高龄(≥40岁)是EMT合并不孕患者术后助孕成功的危险因素，EFI、hCG日ET(8～14 mm)、获卵数目及可移植胚胎数为术后助孕成功的保护性因素(均P<0.05)。

3 讨 论

育龄期女性EMS患病率高达10%～15%，亦是导致育龄期女性不孕的常见原因[7]。因MET相关不孕病情复杂，目前，有关EMT与不孕症发病之间的关系尚未完全明确。明确EMT合并不孕症患者临床特征体征有助于疾病的早期确诊及个体化治疗方案的确定和实施，以提高临床治疗效果，增强育龄期女性助孕效果[8-9]。

以往报道显示，EMT相关性不孕症患者中，疼痛相关症状发生率先后组高于健康人群[10]。本研究统计结果显示，纳入患者中72.01%就诊时自述存在痛经及下腹痛、20.90%月经不调、18.28%性交痛、11.19%肛门坠胀痛等，仅少数无明显症状，与黄俊等[11]报道结果相似。提示，对于因长期不孕而初次纠正患者，若存在痛经、下腹痛、月经不调、性交痛、肛门坠痛等症状时，应高度警惕EMT可能，应及时进行宫腔检查。妇科检查中子宫内倾且活动受限、附件区囊性包块且活动受限、子宫增大、宫底韧带增粗且有触痛、子宫直肠窝有触痛结节等体征出现则是EMT确诊的重要依据[12]。术中组织病理学检查显示，MET合并不孕症患者主要病灶以卵巢型为主，其次为腹膜型，病情较为严重的深层浸润型及其与腹膜型、卵巢型混合发生率亦较高，与孔林等报道结果相一致[13]。提示，对于因长期不孕而纠正的育龄期女性应详细询问其临床症状，依据其自述症状进一步妇科检查，及时进行EMT确诊，及早手术清除病灶，调整宫腔内环境，为术后妊娠做准备。

本研究结果显示，268例患者在宫腔、腹腔镜EMT病灶切除治疗后辅以IVF-ET助孕后，57.84%成功妊娠，该统计结果与以往报道结局相吻合[14]。进一步单因素和多因素Logisitic二元回归分析显示，高龄(≥40岁)是EMT合并不孕患者术后助孕成功的危险因素，生育指数、hCG日ET(8～14 mm)、获卵数目及可移植胚胎数为术后助孕成功的保护性因素。对于不孕症患者而言，年龄总是影响其生殖预后的重要独立危险因素之一，主要是随诊年龄增长，女性卵巢储备功能逐渐下降，尤其在高龄女性中表现更为明显[15]；而在MET，尤其在卵巢型MET患者中异位内膜对卵巢组织的侵袭、破坏更加剧恶化了卵巢功能对妊娠结局的负性作用[16]，本研究纳入患者中81.72%经术中病理组织检查确定表现为卵巢型病变类型。IVF-ET助孕过程中，如何选择促排方案抑制一直以来是生殖科医师关注焦点，尤其是合并EMT术后患者。子宫内膜异位症EFI是一项综合患者年龄、妊娠史、不孕时间、输卵管、MET病情等情况的综合量化评分系统，与不孕症患者妊娠率呈显著正相关[17-18]。有报道显示，EFI评分9～10分的EMT合并不孕症患者腹腔镜术后3年累积妊娠率高达70%，4分以下不到10%[19-20]。本研究纳入病例中助孕成功者EFI≥9分占比59.35%，显著高于失败者占比(41.59%)，符合以往报道结果[19]。此外，获得卵泡数目和可移植胚胎数也是影响术后妊娠结局的独立危险因素，获得卵泡数越多，提高受精概率提高；可移植胚胎数增加，移植后机体内成功着床妊娠的概率同样增加，该结果与徐晓航等[3]、蔡海瑜等[21]报道一致。

综上所述，EMT合并不孕症多数具有明显症状，详细准确掌握患者、体征，有助于及时确诊，EMT术后辅以体外受精-胚胎移植(IVF-ET)可助育龄期女性获得较好妊娠结局，但能否助孕成功仍受年龄、促排方案、EFI等多重因素影响，临床需做好积极干预。