杨 帆,高 盼

(1.汉中市中心医院妇产科，陕西 汉中723000；2.陕西中医药大学第二附属医院妇科，陕西 咸阳712000)

妊娠期高血压综合征(Pregnancy-induced hypertension，PIH)是多发于妊娠20周后产科常见并发症，其发病原因不明，可累及多个器官组织，会对孕产妇及围生儿健康安全带来极大危害[1]。相关研究证实，妊娠期高血压会导致孕妇肾小球长期处于高过滤、高压力状态，增加肾脏耗氧量，造成肾脏血流灌注不足及缺氧，损伤肾脏功能[2-3]。PIH早期肾损伤常缺乏特异性，容易被忽略。临床常用的尿素、肌酐等肾功能诊断指标容易受自身机体代谢状态、蛋白摄入量等诸多因素影响，因此难以准确反应机体肾小球功能状态[4]。血小板计数(Platelet count，PLT)、血小板平均容积(Mean platelet volume，MPV)是可间接评估机体血小板活性和功能的主要参数[5-6]。D-二聚体(D-dimer，D-D)是公认反应纤维蛋白溶解功能的重要指标。以往报道显示，血小板参数变化及D-D水平可与机体肾功能损伤存在相关性下降[7-8]。但目前尚缺少有关血小板参数和D-D水平在PIH早期肾损伤发生、发展中作用分析的报道。本研究以92例PIH患者为对象，分析血小板参数和D-D水平在早期肾损伤患者体内表达状态及临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年1月至2020年2月本院收治的PIH患者92例为观察组。病例纳入标准：①符合PIH诊断标准，血压≥140/90 mmHg[9]；②单胎，孕周≥20周；③无原发性肾脏疾病。排除标准：①合并心律失常、冠心病等心脏病变；②合并糖尿病或脑血管疾病；③合并原发性血液系统疾病；④子痫和其他病变所致的肾功能受损。选择同期产检的45例正常妊娠孕妇为对照组对象。对照组年龄22～38岁，平均(31.25±2.23)岁；孕周22～35周，平均(30.85±2.61)周；孕次1～4次，平均(1.26±0.45)次。观察组年龄23～37岁，平均(31.51±2.26)岁；孕周23～35周，平均(30.67±2.55)周；孕次1～3次，平均(1.31±0.48)次；妊娠高血压(妊高压)34例、轻度子痫前期33例、重度子痫前期25例；肾功能[10]：正常[内生肌酐清除率(Creatinine clearance rate，Ccr)≥80 ml/min]48例，异常(Ccr<80 ml/min)44例。两组患者上述资料间比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 检测方法 留取两组受试者入组时空腹状态下静脉血样和晨起时尿液，希森美康XS-500I血细胞分析仪测定其PLT、MPV；免疫比浊法测定血清D-D(试剂盒为日本SEKISUI)、尿微量白蛋白(Urine microalbuminuria，UALB，浙江伊利康生物技术有限公司)、脂质运载蛋白(Neutrophil gelatinase-associated lipocalin，NGAL，浙江爱康生物科技有限公司)水平，脲酶法测定尿素(Urea，嘉兴博泰生物科技发展有限公司)水平。仪器选择日立7170全自动生化分析仪。

1.3 观察指标 ①对比对照组和观察组Urea、UALB、NGAL、PLT、MPV、PDW和D-D水平间差异；②对比妊娠高血压、轻度子痫前期、重度子痫前期不同病情患者上述指标间差异；③对比肾功能正常和异常患者上述指标间差异；④分析PLT、MPV和D-D与Urea、UALB、NGAL间相关性。

2 结 果

2.1 两组肾功能指标、血小板参数和D-D水平比较见表1。对照组和观察组病情不同患者Urea、UALB、NGAL、PLT、MPV和D-D水平差异均具有统计学意义(P<0.01)，随着病情加重，患者Urea、UALB、NGAL和D-D水平升高，PLT含量下降，MPV增大(均P<0.01)。

表1 两组肾功能指标、血小板参数和D-D水平比较

2.2 肾功能正常组和肾功能异常组患者肾功能指标、血小板参数和D-D水平比较 见表2。与肾功能正常者比，肾功能异常组Urea、UALB、NGAL和D-D水平明显升高，血小板参数PLT减少，MPV明显增大(均P<0.01)。

表2 肾功能正常组和肾功能异常组肾功能指标、血小板参数和D-D水平比较

2.3 血小板参数和D-D水平与肾功能相关性分析 见表3。观察组血小板参数PLT与Urea、UALB、NGAL水平显著负相关，血小板参数MPV和D-D水平与Urea、UALB、NGAL水平显著正相关(均P<0.05)。

表3 血小板参数和D-D水平与肾功能相关性分析

2.4 血小板参数和D-D水平预测早期肾损伤的价值 见表4(图1)。ROC曲线分析显示，PLT、MPV和D-D水平均对PIH患者早期肾功能损伤具有一定预测价值(均P<0.05)。

表4 血小板参数和D-D水平预测早期肾损伤的价值

图1 血小板参数和D-D水平预测早期肾损伤ROC曲线

3 讨 论

PIH属于妊娠中后期特有并发症，周身小动脉痉挛为其病理变化基础。正常情况下，妊娠期血容量和胎儿代谢产物增加，均会导致孕妇肾脏负荷加大，DHP可近一步加剧肾脏负担，增加妊娠风险[11]。故而，尽早诊断DHP患者早期肾功能损伤对于自身预后和胎儿生长发育均意义重大。

目前，临床常通过血尿素氮、肌酐和尿蛋白定性等测定进行肾功能损伤诊断，但多数早期DHP合并肾损伤患者临床症状不明显，血尿检查结果仍为阴性，故容易造成治疗延误[12]。Urea为蛋白降解终产物，由肾脏排泄；UALB是肾小球滤过膜所能滤过的最小蛋白分子[13]；NAGL是一种主要表达于缺血、脓毒性或中毒性损伤后肾脏近端小管内的肾损伤性蛋白分子[14]。本研究结果显示，DHP患者体内Urea、UALB、NAGL水平明显高于健康妊娠女性，且随着病情加重而激增，与以往报道结果一致[2,15]。分析原因：血压进一步升高，导致血管内皮细胞功能受损[16]，炎症介质合成释放大量释放[17]，造成了肾功能损伤，肾小球滤过能力和肾脏排泄能力受损，故而机体内Urea、UALB、NAGL水平增加。

早期肾功能损伤发生时，除体内循环中肾功能指标含量变化外，机体内凝血、纤溶系统亦会发生变化[18]。血小板活化、聚集、黏附是DHP生理病理变化的重要方面，患者周身小动脉痉挛，血管阻力增大，血液循环变缓，导致肾脏缺血缺氧状态形成。PLT是反映血小板生成、衰亡的标志；MPV是反映血小板生成和巨噬细胞增生的可靠参数。纤溶过程属于蛋白酶作用下的连锁反应，主要作用为溶解沉积于血管内外的纤溶蛋白，保持血管通畅。D-D是判断纤溶亢进类型的常用标志物。依据高血压肾功能受损机制推断，对于DHP患者来说，D-D水平上升可能会反映肾功能受损进展[19]。本研究观察组PLT低于对照组，与Urea、UALB、NGAL水平显著负相关；MPV和D-D高于对照组，与Urea、UALB、NGAL水平显著正相关。提示，机体凝血-纤溶系统作用失调亦与DPH患者肾功能损伤相关。分析原因：DHP患者体内血小板活化是一个复杂的过程，可能与血管内皮受损、胰岛素抵抗、胎盘缺血、血小板破裂释放内容物及妊娠本身等均有关。血压升高导致血管内皮细胞受损，刺激血小板活化，血小板CD62P和TLR4表达增强，诱发一系列凝血和炎症剂量放大反应，机体高凝状态和炎症反应互为因果，共同导致肾功能损伤[20]。

综上所述，PLT随PIH病情加重减少，MPV和D-D随病情加重而增加，与肾功能指标显著相关，可作为评估PIH患者早期肾损伤的指标。值得注意的是，本研究虽显示血小板参数和D-D水平在PIH患者早期肾功能损伤预测中具有一定价值，但仍存在一定比例假阳性，其联合诊断测定是否有助于提高患者早期肾功能损伤有待进一步分析。