谢 军，刘静静，曾海燕，严忆军，梁 珂

(1.铜川市人民医院神经外科,陕西 铜川 727000;2.榆林市第一医院药剂科,陕西 榆林 719000)

脑出血具有很高的致残率与致死率，但是具体的发病机制还不明确[1-2]。脑出血能通过改变其细胞代谢内环境，从而引起细胞肿胀、压迫脑干呼吸及循环中枢，对患者生命产生严重危害[3]。手术为该病的主要治疗方法，能显著降低患者的死亡，但是对于患者的创伤比较大[4]。神经内镜辅助下血肿清除术虽然有一定的微创性，但是对手术者手术技巧要求高，术中也容易出现各种并发症[5]。3D-Slicer软件可建立虚拟手术通道，描绘出颅内血肿三维图像，有利于精确计算颅内病灶体积与位置，确定穿刺点及穿刺角度，可为神经内镜的置入提供精准手术穿刺通道，也能为患者的具体病情制定个性化治疗方案[6-7]。而随着手术的开展，积极进行药物治疗具有重要的价值[8]。吡拉西坦对神经功能有一定的修复作用，可增强神经细胞的兴奋性，提高血浆的渗透，降低其颅内压，从而减缓脑血管疾病患者的病情程度[9-10]。本文具体探讨了3D辅助下神经内镜下结合吡拉西坦对脑出血患者血清因子和神经功能影响，以明确两者联合治疗的应用效果与机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年9月至2020年8月接诊的78例急性脑出血患者，病例纳入标准：①经确诊为急性脑出血，CT显示基底节区脑出血，出血量>30 ml，生命体征平稳；②出血部位为单侧；③患者均知情同意且签署知情同意书，并经医院伦理委员会批准；④年龄介于40～70岁；⑤预计生存期6个月以上；⑥无其他部位严重恶性肿瘤。排除标准：①存在动脉瘤及动静脉畸形者；②意识障碍或严重的精神疾病患者；③伴有重要脏器损害者；④有神经系统疾病史者；⑤有沟通或听力障碍者；⑥存在血液病及凝血机制异常。根据随机数字表法分为联合组(n=39)、对照组(n=39)，两组患者的一般资料对比差异无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料对比

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组：给予3D辅助下神经内镜治疗，术前将患者的CT数据导入3D-Slicer系统，脑出血模型使用三维重建方法，根据出血部位设计出穿刺路径，测量穿刺深度、角度。患者全麻，将3D数据投射到患者头部，使虚拟图像与现实相重叠，标记实际穿刺深度与角度。取纵行直切口，直径4 cm左右，环形骨钻钻开直径骨瓣约2.5 cm，用十字剪开硬脑膜，置入工作系统。在神经内镜指引下吸出陈旧血肿，单极电吸血活动性出血部位。留置引流管，修补硬脑膜，还纳骨瓣。

1.2.2 联合组：在对照组治疗的基础上给予吡拉西坦治疗，术后1 d开始肌肉注射吡拉西坦注射液(国药准字：H44020569)2 ml(50 mg)，3次/d，持续时间为1个月。所有患者术后积极给予营养神经、止血、脱水等对症治疗。

1.3 观察指标 ①神经功能判定：采用神经功能缺损程度评分表(The National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)评价进行评价。患者NIHSS评分减少大于90%，临床症状消失、日常生活自理即为治愈；患者NIHSS评分减少介于45%～90%之间，临床症状改善、部分生活自理即为显效；NIHSS评分减少介于18%～45%之间，临床症状改善、生活需要辅助即为有效；未达到上述标准甚或恶化即为无效。总有效率=治愈率+显效率+有效率。②在治疗前后采用Barthel指数评价患者日常生活能力，采用Fugl-Meyer量表评价肢体活动功能，分数越高，日常生活能力或肢体活动功能越好。③在治疗前后愁绪患者的静脉血2～3 ml，3000 r/min 离心30 min(离心半径8 cm)，取上层血清，采用双抗体夹心法检测血清神经元特异性烯醇化酶(Neuron-specific enolase，NSE)含量。④观察与记录两组在治疗期间出现的再出血、应激性溃疡、颅内感染、肺炎等并发症情况。

2 结 果

2.1 两组患者总有效率比较 治疗后联合组的总有效率高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者总有效率比较[例(%)]

2.2 两组患者治疗前后Barthel指数与Fugl-Meyer量表评分比较 治疗后两组的Barthel指数、Fugl-Meyer量表评分高于治疗前，且联合组高于对照组(均P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后Barthel指数与Fugl-Meyer量表评分比较(分)

2.3 两组患者治疗前后血清NSE含量变化比较 两组治疗后的血清NSE含量低于治疗前，联合组低于对照组(均P<0.05)。见表4。

表4 两组患者治疗前后血清NSE含量变化比较(ng/ml)

2.4 两组患者并发症情况比较 治疗期间联合组的再出血、应激性溃疡、颅内感染、肺炎等并发症发生率低于对照组(均P<0.05)。见表5。

表5 两组患者并发症情况比较[例(%)]

3 讨 论

脑出血是一种常见的难治性疾病，严重危害人类健康、生命安全，虽然当前患者的病死率下降，但是多数患者可出现神经功能的缺损，导致生活质量下降，且不少患者因疾病的困扰会产生大量的负性情绪[11-12]。该病患者在临床上可突然出现剧烈头痛、躁动、嗜睡或昏迷等症状，症状严重时可出现两侧瞳孔缩小，颅内压持续增高，引发脑疝，甚或出现中枢性衰竭、呼吸衰竭与死亡等[13]。基底节区为急性脑出血的最常见部位之一，手术治疗的要求是及时降低颅内压，有效清除颅内血肿，减轻颅内血肿对局部脑组织压迫，缓解脑组织缺血缺氧等病理过程。随着医学技术的发展，各种微创技术开始广泛应用于脑出血的治疗，其中神经内镜手术可尽早清除血肿，可减轻血肿对脑组织的进一步损害[14-15]。3D-Slicer 软件可载入患者的病灶信息，可对患者脑出血状况与周围脑组织进行三维重建，精确测量与定位脑出血相对位置，可避免对脑功能区及重要血管结构的影响。吡拉西坦是一种神经类营养药物，通过与谷氨酸受体结合，可增加脑组织ATP/ADP以及葡萄糖的利用率，从而促进乙酰胆碱的合成，增强神经系统的信号传递，增加脑细胞对缺氧的耐受能力，使大脑更快修复，减轻脑水肿。本研究显示治疗后联合组的总有效率高于对照组(P<0.05)；治疗后两组的Barthel指数、Fugl-Meyer量表评分都高于治疗前，联合组也高于对照组(P<0.05)，表明3D辅助下神经内镜下结合吡拉西坦治疗脑出血能促进改善患者的神经功能，提高治疗效果。从机制上分析，吡拉西坦可以作用中枢神经系统，能促进神经组织分化、修复、再生，也可以增强兴奋神经传导、对抗脑功能损伤，从而提高机体的记忆与学习能力[16-17]。当前也有研究显示吡拉西坦能抑制脑组织毒性，可以改善急性脑出血患者的神经功能，进而持续改善患者的预后[18-19]。

神经内镜在临床上的应用可有效避开外侧裂的重要血管区，减少对脑出血患者语言、运动中枢的损伤，有利于提高颅内血肿清除率[20]。3D-Slicer软件在术前建立虚拟手术通道，能指导临床医师做出最适合于患者的临床治疗决策，提高手术穿刺的精确性[21]。本研究显示治疗期间联合组的再出血、应激性溃疡、颅内感染、肺炎等并发症发生率为5.1%，低于对照组的28.2%(P<0.05)。从机制上分析，吡拉西坦的应用能抑制炎症因子的释放，降低颅内压，减轻神经损伤，从而有利于预防并发症的发生[22]。

NSE对神经元有保护的作用，是存在于神经细胞内一种特异性的蛋白质，正常情况下血液中NSE含量很低，脑出血后血肿导致大量的神经细胞坏死，NSE可大量释放到血液中，加重了神经系统的损伤[23]。并且在应激状态下NSE可阻止机体蛋白质分解，减轻氨基酸及高血糖对脑神经元造成的毒性损伤[24]。研究表明脑出血患者血清NSE水平降低与患者病情的严重程度密切相关[25-26]。本研究显示治疗后两组的血清NSE含量低于治疗前，且联合组低于对照组(P<0.05)，表明3D辅助下神经内镜结合吡拉西坦在脑出血患者的应用能抑制NSE的释放。不过本研究也有一定的不足，样本量较少，在治疗前与治疗后过程中混杂因素较多，机制分析还不够明确，期待后续更大范围的样本进行进一步验证分析。

综上所述，3D辅助下神经内镜下结合吡拉西坦在脑出血的应用能改善患者的神经功能，提高治疗效果，抑制血清NSE的释放，减少并发症的发生。