任 娟，苟 江

(西安市人民医院 西安市第四医院生殖医学中心，陕西 西安 710004)

多囊卵巢综合征(Polycystic ovarian syndrome，PCOS)是妇科常见的内分泌性疾病，主要表现为稀发性排卵或无排卵，是导致育龄期女性无排卵性不孕的重要原因之一[1-2]。目前关于PCOS具体发病机制尚未完全明确，多数学者认为它是由多种因素共同作用所致的综合征[3]。性激素结合球蛋白(Sex hormone binding globulin，SHBG)是一种能特异性结合、转运性激素的载体蛋白，可通过调控17β-雌二醇和睾酮(Testosterone，T)等的代谢清除率，调节机体内游离性激素浓度[4]。且越来越多研究证实，低水平SHBG与PCOS发生、临床特征及病情进展等过程密切相关，并提议将其应用在PCOS患者疾病诊断及预后预测中[5-6]。育龄女性体内T和黄体生成素(Luteinizing hormone，LH)异常升高，会造成卵泡闭锁，过早黄素化，导致卵子受精率和卵裂率下降。PCOS患者采用黄体期短效促性腺激素释放激素激动剂(Gonadotropin-releasing hormone agonist，GnRH-a)长方案不仅能减少促排卵药物用量、缩短用药时间，降低诊疗费用，且能很好调节内源性LH分泌，改善子宫内膜容受性，保证满意的妊娠结局[7]。血清SHBG水平与PCOS患者排卵功能障碍有关，但关于不同SHBG水平对PCOS患者黄体期短效GnRH-a长方案助孕结果影响的报道较罕见。鉴于此，本研究就不同SHBG水平对PCOS患者黄体期短效GnRH-a长方案助孕结局的影响进行观察分析，以期为提高PCOS所致不孕患者助孕结局提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年4月至2019年10月在本院接受体外受精-胚胎移植(In vitro fertilization- embryo transfer，IVF-ET)治疗的PCOS不孕症患者164例为研究对象。病例纳入标准：①符合2003年鹿特丹联合修订的PCOS诊断标准，且合并不孕[8]；②年龄≤40岁，且夫妻双方染色体正常；③首次自愿接受IVF-ET助孕治疗，且选用黄体期短效GnRH-a长方案；④治疗依从性良好。排除标准：①男性原因所致不孕；②重度宫腔粘连，子宫内膜异位症或卵巢、子宫、输卵管等先天性发育畸形；③合并其他内分泌疾病；④合并其他辅助生殖禁忌证。依据血清SHBG水平，将纳入者分为正常水平组(SHBG水平≥18 nmol/L，93例)和低水平组(SHBG水平<18 nmol/L，71例)。正常水平组患者年龄25～39岁，平均(28.63±4.96)岁；体重指数(Body Mass Index，BMI)16.59～34.96 kg/m2，平均(24.54±4.01)kg/m2；不孕病程1.25～8.67年，平均(4.31±1.92)年。低水平组患者年龄23～39岁，平均(29.64±4.54)岁；BMI 16.80～35.85 kg/m2，平均(24.73±3.72) kg/m2；不孕病程1.42～8.75年，平均(4.18±1.99)年。两组患者一般情况比较差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 血清指标测定：自然状态下，患者月经来潮2～4 d或自然停经50 d以上，抽取其空腹状态下静脉血样，离心分离血清，电化学发光免疫试剂法测定内分泌激素LH、T、卵泡刺激素(Follicle-stimulating hormone，FSH)、脱氢表雄酮(Dehydroepiandrosterone sulfate，DHEAS)；酶联免疫吸附法测定血清SHBG含量，仪器使用分立体式全自动生化分析仪(山东博科生物产业有限公司，型号BK-400)，试剂盒均购自于上海晶抗生物工程有限公司。计算游离雄激素指数(Free Androgen Index，FAI)=[T×100÷SHBG]。

1.2.2 治疗方法：两组均于IVF助孕当月行达英-35预处理，月经周期第5天，服用达英-35(批准文号 J20140114)，1片/d，共21 d，剩余5片时同时皮下注射短效GnRH-a(批准文号H20130797)0.1 mg/d进行垂体降调节，14 d后复查B超和性激素水平，待达到垂体降调节标准 [即子宫内膜厚度≤5 mm、血清LH含量<5 U/L、FSH<5 U/L、雌二醇(Estradiol，E2)<50 pg/ml]时，GnRH-a剂量减半；同时，依据卵泡生长情况，每日给予75～300 U促性腺激素(Gonadotropin，Gn)至人绒毛膜促性腺激素(Human Chorionic Gonadotropin，hCG)注射日，停用Gn后注射6000～10000 IU hCG(批准文号 H44020674)，36 h后经阴道穿刺取卵，取卵后给予黄体支持，进行常规体外受精(In vitro fertilization，IVF)操作，72 h后实施胚胎移植。

1.3 观察指标 ①统计两组患者Gn启动剂量、总剂量、Gn天数、hCG日E2和LH水平；②统计获卵数、成熟卵母细胞数(Metaphase Ⅱ，MⅡ)卵数、受精卵数、卵裂数、优胚数、可移植胚胎数；③统计两组胚胎着床率、临床妊娠率和流产率。

2 结 果

2.1 两组患者基础内分泌激素水平比较 与正常水平组比，低水平组患者基础内分泌激素LH、T、黄体生成素/卵泡刺激素(LH/FSH)、DHEAS和FAI水平均明显升高(均P<0.05)；但两组FSH水平间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者基础内分泌激素水平比较

2.2 两组患者黄体期短效GnRH-a长方案促排卵治疗效果比较 与正常水平组比，低水平组患者Gn启动剂量、总剂量明显增加，Gn使用时间明显延长，hCG日血清激素E2表达水平明显下降(均P<0.01)，LH水平明显升高(P<0.05)；获卵数、MⅡ卵数、受精卵数、卵裂数、优质胚胎数、可移植胚胎数明显减少(均P<0.01)。见表2。

表2 两组患者黄体期短效GnRH-a长方案促排卵治疗效果比较

续表

2.3 两组患者临床妊娠结局比较 与正常水平组比，低水平组患者胚胎着床率和临床妊娠率明显下降，流产率明显增大(P<0.05)。

3 讨 论

PCOS是育龄期女性发病率较高的内分泌疾病，发病率在育龄期女性中占比甚至高达10%[9]。PCOS不仅影响女性代谢，诱发肥胖[10]、2型糖尿病[11]、血脂异常[12]；而且影响育龄期女性生殖系统功能，导致不孕。PCOS合并不孕症临床主要表现为月经稀发、闭经、高雄激素血症等[13]。借助IVF-ET技术完成妊娠，是临床帮助有生育需求的PCOS合并不孕患者实现生育需求的终极途径。但因PCOS患者内分泌功能紊乱，导致其子宫内膜容受性差，卵子质量欠佳，辅助生殖成功率低[14]。控制性促排卵虽能获得适当数量高质量MⅡ卵数，但因PCOS患者卵巢高反应促排时易诱发卵巢过度刺激综合征(OHSS)等并发症，降低患者治疗体验。人工合成的高效GnRH-a作用机体，初期能刺激促性腺激素的释放，后期则可与垂体GnRH受体竞争性结合，抑制促性腺激素释放。与长效GnRH-a相比，短效GnRH-a药物半衰期短，垂体脱敏功能恢复快。临床报道显示，短效GnRH-a能有效降低hCG日LH水平，防止卵母细胞过早黄素化，提高胚胎质量[15]。

同时，临床在PCOS合并不孕症的IVF-ET助孕治疗研究中发现，与非PCOS不孕症患者相比，PCOS合并不孕症患者促排过程中Gn启动剂量低，Gn总量少，Gn用时延长，获取胚胎质量相对较差，早期自然流产率高，总体助孕结局不够理想[16]。SHBG是结合、转运雄性激素蛋白分子，可通过调控17β-雌二醇和睾酮(Testosterone，T)等的代谢清除率，调节机体内游离性激素浓度。以往报道显示，PCOS患者体内SHBG表达水平下降[4]。本研究数据分析显示，低水平SHBG患者血清基础内分泌激素LH、T、LH/FSH、DHEAS和FAI水平显著高于正常水平组，与以往相关报道结果相吻合[17-18]。表明，PCOS合并不孕症患者体内SHBG水平与其内分泌功能紊乱密切相关。在促排卵方面，与正常水平组比，低水平组患者Gn启动剂量、总剂量明显增加，Gn使用时间明显延长，hCG日血清激素E2水平明显下降，LH水平明显升高；获卵数、MⅡ卵数、受精卵数、卵裂数、优质胚胎数、可移植胚胎数明显减少，胚胎着床率和临床妊娠率下降，流产率明显增大。表明，低水平SHBG表达可预测促排卵治疗和IVF-ET助孕结局。临床分析导致这一差异的原因可能在于，正常情况下，机体血液循环中约90%T与肝脏合成的SHBG结合存在，仅2%游离雄激素具有生物活性功能。PCOS患者体内内分泌激素异常表达的内环境刺激卵泡细胞，导致其雄激素分泌过量，且在较高水平胰岛素和LH刺激下，肝脏合成分泌SHBG的作用受到抑制，从而导致机体内游离雄激素水平升高，后者抑制卵泡生长，影响优势卵泡成熟，最终影响胚胎质量和妊娠结局[19-20]。以往研究指出，PCOS合并不孕患者IVF-ET流产与高雄激素血症和胰岛素抵抗等有关。SHBG下降，血清游离雄激素水平升高，后者进一步促进子宫内膜局部与孕激素受体(Progesterone receptor，PR)具有相似功能的雄激素受体(Androgen receptor，AR)表达，抑制av133整合素表达，降低子宫内膜容受性，从而影响胚胎着床，增加早期流产风险[21]。

综上所述，SHBG水平与PCOS合并不孕症患者机体内分泌激素异常表达密切相关。PCOS合并不孕症患者体内SHBG水平越低，短效GnRH-a长方案促排卵Gn用量越多，用时越长，且优质胚胎率越低，患者IVF-ET助孕效果越差。