翟伟峰，贾永伟，颜 昊，魏礼成，张建坡，郭 际，黄 正，金 浪，谷 静

（上海中医药大学附属光华医院脊柱外科，上海 200052）

随着社会老龄化程度的加剧，老年腰椎病患者逐渐增多，其中腰椎间盘突出症、退行性腰椎管狭窄症以及腰椎不稳等是困扰老年患者的常见疾病，也是导致患者接受手术治疗的常见病因［1］。目前研究表明，经椎间孔腰椎椎间融合（transforaminal lumbar inter⁃body fusion,TLIF）手术是治疗腰椎退变疾病主要的手术方式，但是老年患者往往存在一种或多种退行性病变，受累节段多，且大多合并有骨质疏松等基础疾病，手术治疗风险大，内固定失败发生率较高［2］。对于多节段老年患者，如何既能解除椎管、神经压迫，又能避免内固定螺钉松动，国内外学者进行了不断的探索和研究，其中，骨水泥强化技术不仅能有效增加内固定强度，还可对椎体进行强化，能够有效避免椎体压缩性骨折、椎弓根爆裂骨折等并发症［3-4］，因此，骨水泥强化技术已成为提高螺钉把持力最常用的方式之一。但是，现阶段骨水泥强化技术的应用大多依据术者的经验及个人的喜好等，在适应证和手术细节方面缺乏统一的规范。对骨水泥强化方式的选择，是首尾端螺钉强化、双侧螺钉强化还是单侧螺钉强化等仍然存在较大的争议。为减少手术创伤、降低医疗费用及减少X线曝光量，自2016年1月起本团队尝试采用TLIF结合单侧骨水泥钉道强化技术治疗双节段老年腰椎退行性疾病，术后随访临床效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）根据病史、体征、影像学检查等诊断为腰椎退行性疾病，需行双节段TLIF手术的患者；（2）手术采用单侧或双侧骨水泥钉道强化；（3）经双光能X线骨密度测量仪测定腰椎骨密度，T≤-2.5SD；（4）病变节段既往无手术史。

排除标准：（1）伴有椎体骨折、肿瘤或感染者，或为翻修手术者；（2）合并有严重基础疾病不能耐受手术者；（3）存在骨水泥应用禁忌者。

1.2 一般资料

回顾分析2016年1月～2018年12月在本院行腰椎手术患者的资料，共59例患者符合上述标准，纳入本研究。根据术前医患沟通结果将患者分为两组，两组术前一般资料见表1。两组患者发病年龄、性别构成、融合节段、骨质疏松程度比较差异无统计学意义（P>0.05）。本研究获医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

表1 两组患者一般资料与比较

1.3 手术方法

全麻成功后，患者取俯卧位，腹部垫空，沿后正中入路切口，常规暴露病变节段椎体的棘突、椎板、关节突关节；以腰椎“人”字嵴顶点为进钉点，依次行椎弓根开口、开路。

单侧组：于症状侧（减压侧）置入3枚万向空心带侧孔椎弓根螺钉（中国威高公司生产），另一侧置入常规实心椎弓根螺钉。经透视确定内固定位置良好后，在透视监视下经空心带侧孔椎弓根螺钉匀速注入骨水泥（骨水泥为德国Heraeus Medical GmbH生产）。

双侧组：于双侧共置入6枚万向空心带侧孔椎弓根螺钉，透视确认位置良好后，同上向双侧空心带侧孔椎弓根螺钉匀速注入骨水泥。

行双节段TLIF手术。根据患者的症状及影像学资料，进行神经减压（必要时双侧神经减压），采用自体减压后的骨粒或同种异体骨行椎间植骨融合，每个节段均置入1枚椎间融合器，见图1、2。

图1 患者，女，74岁，BMD为-2.8SD，行左侧骨水泥钉道强化 1a,1b:术前X线片及MRI提示L4椎体向前I度滑脱，L4/5、L5S1平面椎管狭窄，同时合并轻度脊柱侧弯 1c:术后3 d腰椎X线片示内固定位置良好，椎体复位好，未见骨水泥渗漏 1d:术后24个月CT示椎间融合良好，无螺钉松动

图2 患者，女，77岁，BMD为-3.5SD，行双侧骨水泥钉道强化 2a,2b:术前X线片及MRI提示L3/4、L4/5椎间盘突出伴椎管狭窄，陈旧性胸、腰椎骨折 2c:术后5 d腰椎X线片示内固定位置良好 2d:术后21个月CT示椎间融合良好，未见螺钉松动

术后患者床上行双下肢功能锻炼，引流量<50 ml/d时拔除引流管，常规应用抗生素48～72 h，术后4～6 d佩戴腰托下床活动，术后坚持佩戴腰托3个月。术后行规范抗骨质疏松治疗。

1.4 评价指标

分别记录两组患者的手术时间、出血量、术后住院时间及并发症发生情况。采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue score,VAS）评估患者腰痛程度，采用Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index,ODI）评估患者腰椎功能情况，末次随访时采用MacNab标准评价临床疗效。行影像检查，采用Bridwell椎间融合标准［5］评估椎间融合情况，I级：移植物完整，移植物周边有连续骨小梁连接上、下终板；II级：移植物完整，移植物周边骨小梁尚未充分连接上、下终板，上、下终板与移植物间无空隙；III级：移植物完整，上、下终板与移植物间有空隙；IV级：移植物吸收、下沉，融合延迟或失败。I级和II级认为达到骨性融合。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0（SPSS公司，美国）统计软件进行统计分析，计量资料采用±s表示，资料符合正态分布时，组内不同时间点比较采用方差分析，两组间比较采用独立样本t检验；资料不符合正态分布时，采用秩和检验。等级资料采用秩和检验，组内不同时间点比较采用Friedman检验，两组间比较采用Mann-whitney U检验。计数资料采用x2检验或Fisher精确检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期情况

所有患者均顺利完成手术，单枚螺钉骨水泥注入量约1.5 ml。术中透视显示骨水泥渗漏，单侧组为6钉（6.45%），双侧组为32钉（19.05%），均为非症状性骨水泥渗漏，两组间骨水泥渗漏发生率的差异有统计学意义（P=0.006）。

两组患者围手术期资料见表2。单侧组手术时间、术中透视次数显著小于双侧组（P<0.05），但是两组间在切口长度、术中失血量、术后引流量、术后下地时间和术后住院时间的差异均无统计学意义（P>0.05）。所有患者术后切口均一期愈合，未发生深部感染、症状性血栓及心脑血管事件等严重并发症。双侧组中一例患者在随访3月时出现无症状性尾端螺钉松动，经卧床制动、规律抗骨质疏松治疗后达到骨性融合。

表2 两组患者围手术期资料（±s）与比较

表2 两组患者围手术期资料（±s）与比较

images/BZ_9_204_784_528_848.pngimages/BZ_9_528_784_794_848.pngimages/BZ_9_794_784_1055_848.pngimages/BZ_9_1055_784_1181_848.png指标手术时间（min）单侧组（n=31）113.58±9.91双侧组（n=28）151.71±10.06 P值<0.001 350.32±69.06 16.06±1.67 95.32±10.56 5.32±0.98 10.06±0.91术中出血量（ml）术中透视次数（次）术后引流量（ml）术后下地时间（d）术后住院时间（d）376.79±72.63 32.96±3.67 100.18±9.76 5.32±0.77 10.04±1.18 0.157<0.001 0.073 0.996 0.918

2.2 随访结果

随访时间 14～48个月，平均（24.63±9.22）个月。随时间推移，两组患者原有临床症状逐渐减轻，功能逐渐改善。两组随访结果见表3，两组患者在恢复腰椎完全负重活动时间的差异无统计学意义（P>0.05）。随时间推移，两组患者的VAS和ODI评分均显著降低（P<0.05），相应时间点，两组间的VAS和ODI评分的差异均无统计学意义（P>0.05）。

表3 两组患者随访结果（±s）与比较

表3 两组患者随访结果（±s）与比较

images/BZ_9_205_1437_546_1501.pngimages/BZ_9_546_1437_797_1501.pngimages/BZ_9_797_1437_1058_1501.pngimages/BZ_9_1058_1437_1181_1501.png指标完全负重时间（周）单侧组（n=31）12.65±1.40双侧组（n=28）12.36±1.42 P值0.437 0.730 0.985 0.944 6.58±1.26 2.03±0.71 1.42±0.50<0.001 6.46±1.32 2.04±0.69 1.43±0.50<0.001术前术后3个月末次随访P值ODI值（%）术前术后3个月末次随访P值51.05±2.62 17.45±2.16 16.29±1.95<0.001 51.19±2.71 17.5±2.05 16.39±1.91<0.001 0.840 0.930 0.840

末次随访时，依据MacNab的标准评价临床效果，单侧组优21例，良7例，可3例，优良率为90.32%；双侧组优18例，良8例，可2例，优良率92.86%；两组间差异无统计学意义（P=0.855）。

2.3 影像评估

术后不同时间点影像Bridwell椎间融合评级结果见表4，随时间推移，两组患者Bridwell评级均显著进步（P<0.05），相应时间点，两组间Bridwell评级的差异均无统计学意义（P>0.05）。末次随访时单侧组融合率为93.55%，而双侧组为96.43%。

表4 两组不同时间点椎间融合评级结果（节段数，I/II/III）与比较

至末次随访时，两组所有患者均未见影像显示的内固定断裂及融合器下沉现象。

3 讨 论

随着人口的老龄化，老年腰椎病患者越来越多，部分患者病程长、症状重、受累节段多，常并发脊柱不稳或侧弯、后凸畸形，大多需手术治疗［6］。但是，该类患者常伴有骨质疏松及各种内科基础疾病，手术治疗风险大，易发生内固定松动、断裂等并发症［7］，骨水泥强化技术通过强化椎弓根螺钉与松质骨之间的接触面，能有效减少术后内固定松动的发生［8］。Mo等［9］回顾性分析28例采用骨水泥钉道强化技术治疗患者的资料，并与传统椎弓根螺钉固定方式对比，随访2年以上，结果发现钉道强化后椎弓根螺钉松动率为1.16%，椎间融合率为98.2%，明显优于未强化组（螺钉松动率为5.26%，椎间融合率为86%）。Klin⁃gler等［10］对35例合并骨质疏松的脊柱退行性疾病患者行PMMA钉道强化后发现，术后螺钉松动率为0.6%。Moon等［11］采用骨水泥强化椎弓根螺钉技术治疗37例合并骨质疏松的腰椎管狭窄症患者，随访3年，仅1例患者出现螺钉松动。本研究比较了单侧与双侧椎弓钉强化，发现单侧强化可明显缩短手术时间，减少骨水泥渗漏风险，而两种骨水泥钉道强化均能有效提高螺钉的把持力，维持术后脊柱的稳定，临床效果近似。

本研究采用空心带侧孔椎弓根螺钉进行骨水泥强化，与预填充骨水泥后再置入椎弓根螺钉相比较，其操作简单，可同时对多个椎体进行强化。Wu等［12］通过空心带侧孔螺钉骨水泥强化与预填充骨水泥后再置入椎弓根螺钉对比研究发现，两者虽然都能够很好地提高椎弓根螺钉的抗拔出力，但疲劳应力方面，与空白组相比，空心带侧孔螺钉骨水泥强化组提高了27%，而预填充骨水泥强化组降低7%。梁昌详等［13］研究表明，采用PMMA增强的多孔椎弓根螺钉治疗骨质疏松性退变性腰椎疾病有较好的临床及影像学效果，置钉安全、有效，且采用注射的方式操作更为简单方便。因此，笔者推荐采用空心带侧孔椎弓根螺钉进行钉道强化。

骨水泥渗漏是骨水泥钉道强化技术最常见的并发症。多数骨水泥渗漏是无症状的，一般无需治疗。Chang等［14］采用骨水泥椎弓根螺钉强化技术对21例（121枚骨水泥螺钉）合并骨质疏松的患者进行治疗，术后发现14%的螺钉发生骨水泥渗漏，其中1例术后出现腰腿痛，予镇痛药物治疗后缓解。Wang等［15］对36例（共97枚骨水泥螺钉）合并骨质疏松的腰椎滑脱症患者行可灌注骨水泥螺钉强化治疗，术后发现22枚螺钉（22/97，22.7%）发生无症状性骨水泥渗漏。本研究中，两组患者均未见肺栓塞等严重并发症，术后CT检查发现双侧骨水泥钉道强化组骨水泥渗漏率为19.05%，与文献报道基本相符，但是明显高于单侧骨水泥钉道强化组（6.45%）。

骨水泥注入量与螺钉松动率是否相关，目前仍不明确。Pare等［16］通过生物力学研究认为采用中空可灌注骨水泥螺钉只需少量的骨水泥注射入椎体即可明显提高螺钉的抗拔出力，更多的骨水泥注入并未提高螺钉的机械稳定性。结合笔者经验及既往文献报道［17］，建议单枚螺钉骨水泥注入量约1.5 ml，只需骨水泥在钉道周围形成良好的弥散即可。

综上所述，TLIF结合单、双侧骨水泥钉道强化治疗双节段老年腰椎退行性疾病均安全、有效，但是单侧骨水泥钉道强化具有手术时间短、骨水泥渗漏率低等优点。当然，本研究也存在一些不足之处：未进行双节段以上的病例对照研究；本研究为回顾性研究，收集病例数量较少，随访时间也较短，今后尚需进行多中心研究，并延长随访时间，同时开展相应的生物力学实验研究，为本技术的临床推广奠定坚实的临床和生物力学基础。