张曦 吴婷婷

1上海市松江区岳阳街道社区卫生服务中心药剂科 201600；2上海市松江区中心医院药剂科 201600

1 患者资料

患者，女性，68岁，体质量76 kg。2020年12月3日因血液透析后出现寒战、发热并伴有一过性晕厥症状，即刻测体温40.5 ℃，遂转入呼吸内科。体格检查：血压121/41 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），脉搏 100 次/min ，呼吸 21 次/min，两肺呼吸音粗，可及散在湿啰音。血常规示：白细胞计数（WBC）24.32×109/L↑，中性粒细胞百分比（N%）91.50%↑，C-反应蛋白（CRP）121.08 mg·L-1↑，降钙素原（PCT）2.97 μg·L-1↑；生化示：B型钠尿肽前体（BNP）＞35 000 pg·ml-1↑，肌酐（Cr）365 μmol·L-1↑；胸部CT：两肺炎症。入院诊断：医院获得性肺炎、慢性肾脏病5 期、肾性骨病、心功能Ⅱ～Ⅲ级、2 型糖尿病。既往史：⑴既往高血压病史9 年，最高血压160/100 mmHg，2 年前透析后血压下降，停用降压药物；⑵青霉素过敏史；⑶乙肝小三阳病史；⑷9 年前左前臂动静脉内瘘手术史。

2 药物治疗经过

患者医院获得性肺炎诊断明确，2020 年12 月4 日医嘱予以0.9%氯化钠100 ml+注射用盐酸头孢吡肟（广州白云山天心制药股份有限公司，批号190716）1.5 g ivgtt bid，乳酸左氧氟沙星注射剂（浙江医药股份有限公司新昌制药厂，批号1160730）500 mg ivgtt qd 联合抗感染治疗。同时辅以普伐他汀片20 mg po qn降脂、瑞格列奈片1 mg po tid降糖。

2020 年12 月7 日患者出现多言多语，多动、烦躁不安，即刻测血气分析：二氧化碳分压（PaCO2）24.5 mmHg↓，氧分压（PaO2）79.6 mmHg↓；考虑头孢吡肟和左氧氟沙星所致精神系统症状，停用上述药物；因患者有青霉素过敏史故更换抗菌药物为注射用亚胺培南/西司他丁钠（1∶1）（杭州默沙东制药有限公司；批号M042884）0.5 g ivgtt q12h，2 d 后患者体温正常，嗜睡，气平，无对答，感觉及共济运动查体不合作。

2020 年12 月10 日患者体温正常，精神不佳，嗜睡。头颅CT 示右颞枕叶出血性梗塞灶，脑血管未见明显异常。……