王 芹，王树玉，杨晓葵，辛志敏

(首都医科大学附属北京妇产医院生殖医学科，北京 100026)

胚胎发育迟缓是指胚胎培养至受精后第3天卵裂球数≤6个细胞，但在过去24h内仍有胚胎分裂的现象[1]。如果患者卵巢反应正常，医生多建议将此类胚胎进行囊胚培养以观察其发育潜能。卵巢低反应(poor ovarian response,POR)患者常伴随获卵数少、周期取消、临床妊娠率降低等不良结局[2]。尤其是存在胚胎发育迟缓的POR患者更易出现第3天无优质胚胎可供移植的可能，周期取消的风险明显高于正常卵巢反应患者，这给临床医生带来了巨大的挑战。有研究表明[3-4]，第3天发育缓慢但形态正常的非优质胚胎仍有不同程度的发育潜能，尚具有一定的临床应用价值。因此,考虑到POR患者生育能力下降及胚胎的珍贵性，将发育迟缓且可供移植的胚胎进行移植，以减轻该类患者的精神和经济压力，也是一种可供选择的临床策略。为了进一步了解在体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer,IVF-ET)中影响POR患者胚胎发育速度的相关因素，本文纳入了培养至第3天仅有1～2个可供移植胚胎，部分移植发育迟缓胚胎的POR患者，将其进行相关分析，以期为改善该类患者临床结局提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾分析2014年1月至2018年12月于首都医科大学附属北京妇产医院生殖医学科行IVF助孕的1207个促排卵周期的POR患者。选择取卵后第3天只有1～2个可利用胚胎的POR患者，根据胚胎卵裂速度分组，将4～6细胞且形态正常的患者纳入发育迟缓组(n=372)，将7～9细胞且形态正常的患者纳入正常发育组(n=835)。采用2011年Bologna共识的POR诊断标准[5]。纳入标准：(1)高龄(≥40岁)或存在其它卵巢低反应的危险因素；(2)卵巢低反应史(常规刺激方案获卵数≤3)；(3)卵巢储备功能异常：抗苗勒管激素(anti-Mullerian hormone,AMH)<0.5～1.1ng/ml或窦卵泡数(antral follicle counts,AFC)<5～7个。满足以上3条中至少2条即可。排除标准：行卵细胞质内单精子注射-胚胎移植(intracytoplasmic sperm injection-embryo transfer,ICSI-ET)的POR患者；宫腔粘连，生殖系统解剖异常；有自身免疫性疾病、家族遗传疾病史、甲状腺功能异常及严重心、肝、肾等疾病患者；子宫内膜异位症、子宫腺肌症、子宫肌瘤及多囊卵巢综合征患者；近3个月使用口服避孕药或其他激素类药物影响卵巢功能的治疗；有卵巢或盆腔手术史等。

1.2 控制性超促排卵 使用黄体中期长方案进行促排卵，当卵泡至少有1个直径达18mm或至少2个卵泡直径达17mm时，当晚21:00～22:00注射重组人绒毛膜促性腺激素(HCG艾泽，250μg/支，默克雪兰诺，德国)250μg，34～36h后经阴道穿刺取卵。

1.3 胚胎评分标准及体外受精-胚胎移植 D3卵裂期胚胎形态学评分标准：I级：碎片<10%，卵裂球大小均匀；II级：碎片10%～20%，卵裂球大小均匀或略不均匀；III级：碎片20%～50%，卵裂球大小明显不均匀；IV级：碎片在50%以上，卵裂球大小严重不均匀。胚胎发育迟缓是指将胚胎培养至第3天时卵裂球数≤6个细胞，但在过去24h内仍有胚胎分裂的现象[1]。取卵当日行体外受精，其后进行胚胎培养，至第3天选择可利用胚胎移植，并进行黄体支持治疗。于胚胎移植后12～14天抽血测HCG，阳性者继续行黄体支持治疗。移植后30～35天行腹部超声检查确定是否临床妊娠，以B超显示妊娠囊确定为临床妊娠。

1.4 观察指标 记录各组患者的年龄、不孕年限、不孕类型、基础卵泡刺激素(follicle stimulating hormone,FSH)、基础黄体生成素(luteinizing hormone,LH)、基础雌二醇(estradiol,E2)、FSH/LH、AMH、AFC、体质量指数(body mass index,BMI)、促甲状腺激素(thyroid stimulating hormone,TSH)、HCG日LH、E2、孕激素(progesterone,P)及内膜厚度、促性腺激素(Gonadotropin,Gn)总量和刺激时间、获卵数、平均移植胚胎数、正常受精率、正常卵裂率、种植率、临床妊娠率、流产率及活产率。正常受精率=正常受精数/获卵数×100%，正常卵裂率=正常卵裂数/正常受精数×100%，种植率=种植胚胎数/移植胚胎数×100%，临床妊娠率=临床妊娠周期数/移植周期数×100%，活产率=活产的分娩周期数/移植周期数×100%，流产率=(早期流产周期数+晚期流产周期数)/临床妊娠周期数×100%。

1.5 统计学处理 采用SPSS23.0统计学软件，计量资料均由均数±标准差表示，2组数据比较通过t检验和Mann-WhitneyU检验完成。计数资料以率(%)表示，通过χ2检验(Chi-Square)及Fisher's确切检验进行分析。归因危险度(Attributable Risk,AR)用于说明危险特异地归因于某暴露因素的程度，即由于暴露因素的存在使暴露组人群发病率增加或减少的部分。AR=暴露组发病率-非暴露组发病率。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组POR患者的一般情况比较 发育迟缓组POR患者的年龄显著高于发育正常组，差异有统计学意义(P<0.05)，两组的不孕年限、不孕类型、基础FSH、基础LH、基础E2、FSH/LH、AMH、AFC、BMI、TSH均无统计学差异(P>0.05)，见表1。

表1 两组POR患者一般情况的比较

2.2 两组POR患者促排卵情况的比较 发育迟缓组和发育正常组的HCG日LH、E2、P、内膜厚度、Gn总量和刺激时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组POR患者促排卵情况的比较

2.3 两组POR患者的实验室数据比较 发育迟缓组患者的种植率、临床妊娠率和活产率均显著低于发育正常组患者(P<0.05)；但两组的获卵数、平均移植胚胎数、正常受精率、正常卵裂率及流产率均无显著差异(P>0.05)，见表3。

表3 两组POR患者实验室数据的比较

2.4 年龄对胚胎发育迟缓的影响 将所有患者按年龄分成两个亚组，即高龄组(≥35岁)和低龄组(<35岁)。发育迟缓组中高龄组190例和低龄组182例；发育正常组中高龄组372例和低龄组463例。分析结果显示发育迟缓组的高龄患者比例高于发育正常组(χ2=4.403，P<0.05)。归因危险度(AR)=5.5%，即高龄(≥35岁)引起胚胎发育迟缓的危险性是5.5%。

2.5 年龄对移植发育迟缓胚胎患者妊娠结局的影响 发育迟缓组患者根据临床妊娠结局分为未孕组(n=305)和临床妊娠组(n=67)。为了进一步分析年龄对移植发育迟缓胚胎患者妊娠结局的影响，将两组患者分别分为高龄组(≥35岁)和低龄组(<35岁)两个亚组，其中未孕组包括165例高龄者和140例低龄者；临床妊娠组包括25例高龄者和42例低龄者。分析结果显示未孕组的高龄患者比例高于临床妊娠组，差异有统计学意义(χ2=6.193，P<0.05)。归因危险度(AR)=9.9%，即高龄(≥35岁)引起移植发育迟缓胚胎患者不孕的危险性是9.9%。

3 讨 论

胚胎发育受促排卵药物、染色体异常、男方因素及胚胎体外培养环境不完善等多种因素的影响[6-8]。为了进一步了解胚胎发育速度的影响因素，本文选择移植发育迟缓胚胎的POR患者与发育速度正常的POR患者的临床结局进行比较，并对胚胎发育阻滞的原因进行相关分析。

高龄是发生POR的主要原因，40岁以上女性的POR发生率超过50%[9]。年龄对卵母细胞的影响主要表现在两方面：(1)随着年龄的增长，卵母细胞数减少，可供移植胚胎数减少；(2)卵母细胞质量下降，染色体非整倍体发生率升高[10]。研究表明,卵母细胞质量可直接影响受精、胚胎的发育及妊娠结局，且卵母细胞质量是影响高龄女性妊娠结局的主要原因[11-12]。对于卵巢功能减退的患者，年轻者的卵母细胞质量优于高龄者，且具有相对较好的临床结局[13]。对于35岁以后的女性，卵泡耗竭加速，卵母细胞质量下降明显，染色体非整倍体率显著升高，胚胎种植率和临床妊娠率不断降低[14-15]。本研究显示，发育迟缓组POR患者年龄偏高，且归因危险度分析显示高龄(≥35岁)是胚胎发育迟缓的危险因素，由高龄引起胚胎发育迟缓的危险性是5.5%,表明随着年龄的增长，胚胎发育迟缓的风险亦随之增加。此外，本研究结果显示，年龄是引起POR患者移植发育迟缓胚胎发生不孕的危险因素，由高龄(≥35岁)引起移植发育迟缓胚胎患者不孕的危险性是9.9%。因此，卵巢反应较差的不孕夫妇应在条件允许的情况下尽快寻求辅助生殖助孕，以免随着年龄的增长，卵母细胞质量下降及胚胎发育出现异常的风险增加，妊娠结局不良的风险亦随之增加，从而更增加了助孕的难度。

胚胎质量是影响IVF-ET妊娠结局的重要因素，目前胚胎的形态学评分是评估胚胎质量的主要方法，其中胚胎的发育速度在评估胚胎发育潜能方面具有重要的参考价值，胚胎发育过快或过慢促排卵结局均不佳[16-18]。刘兰兰等[19]将移植至少1枚发育阻滞胚胎的患者与移植正常发育胚胎的患者进行比较，结果显示虽然发育阻滞组患者的基本情况和获卵数优于正常组，但发育阻滞组的可利用胚胎数、妊娠率及活产率等均显著低于正常组，表明较差的胚胎质量可显著影响临床结局。本研究将POR患者的胚胎发育迟缓组与正常发育组进行比较，结果显示发育迟缓组POR患者的种植率、临床妊娠率和活产率均显著低于发育正常组患者。这与高玉平等[3]研究结果一致，慢卵裂非优质胚胎组的种植率和临床妊娠率均显著低于卵裂速度正常者，表明胚胎发育迟缓会导致IVF结局不良。

由于胚胎是动态发展变化的，其可在一定程度上进行自我调节，因此胚胎的形态学评估不能完全代表胚胎的质量及发育潜能[20-21]。夏兰等[1]在第3天发育迟缓胚胎可行性移植方案的研究中显示，将发育迟缓的胚胎在新鲜周期或冻融周期继续进行体外培养，部分胚胎可继续发育至囊胚，说明发育迟缓的胚胎仍然具有一定的发育潜能，并可获得一定的临床妊娠。本研究患者均于D3进行胚胎移植，研究显示仅有1个可用胚胎时，选择在D3移植组的临床妊娠率和活产率显著高于D4～6天移植组[22]。有研究者认为，为了减少体外培养环境的影响，卵巢低反应患者可通过选择在早卵裂期D2移植，以期获得更好的临床结局[23-24]。

综上所述，年龄对胚胎发育迟缓有明显影响，且对移植发育迟缓胚胎患者的妊娠结局有显著影响，因此对于该类患者，建议应尽早寻求辅助生殖的帮助，以期获得较好的临床结局。对于可利用胚胎数少的POR患者，发育迟缓的胚胎仍具有一定的临床应用价值。