门成福辨治良性前列腺增生症经验*

2021-04-17郭志生张华

中医学报 2021年4期

郭志生，张华

河南省中医院／河南中医药大学第二附属医院，河南郑州450002

良性前列腺增生症是以尿频、尿急和进行性排尿困难等为主要临床表现的泌尿系统疾病［1-3］。本病严重影响老年男性的生活质量及健康状况。据相关研究表明，良性前列腺增生症在60岁以上男性人群中发病率为33% ～65%［4-6］。治疗本病临床常用5α-还原酶抑制剂、α-肾上腺素能受体阻滞剂等药物，但存在疗效不确切的现象，且有不同程度的不良反应［7-9］。中医学治疗本病经验丰富，具有独特优势。门成福教授为第三批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，业医近70载。在长期的临床实践中，通过不断的传承总结、体悟创新，形成了丰富的临证经验与独特的学术知识。门成福教授中医思维广博，临证思路开阔，组方用药不拘一格，临证效果优良。现总结门成福教授辨治良性前列腺增生症之经验。

1 辨治纲要

门成福教授认为，良性前列腺增生症属于中医学“精癃”之范畴，主要是由肾气亏虚、中气不足、肺失宣降而致痰浊、瘀血等病理产物瘀结于水道，以致三焦气化失司所致。临床主要以尿频、夜尿增多、排尿困难、尿线变细、小便点滴难下或点滴不通、尿不尽为主要表现，常伴有神疲乏力、倦怠懒言、腰膝酸软、畏寒肢冷，或五心烦热、头晕耳鸣、咽干口燥、阴囊潮湿、小腹坠胀疼痛等症。本病多发于老年男性，或有年老体虚、血尿、淋证、中风、消渴等病史患者。临床当与尿道狭窄、前列腺癌、膀胱结石等疾病相鉴别。

门成福教授指出，本病病变部位在精室，与肺、脾、肝、肾、膀胱关系密切。外邪犯肺，肺失宣降，不能通调水道，以致尿涩难出或尿闭；中气不足，则清气不升而浊阴不降，壅滞气机，气化失常而发病；肝失于疏泄，则气机不利，血瘀精败阻于精室，易发本病；肾阳虚损，固摄无权则易发尿频、夜尿多、淋沥不尽之症；若肾阴不足，相火偏亢，则易为小便涩滞、淋漓不爽之症；湿热之邪蕴结，膀胱不利，易发癃证。

临证之际，当先分虚实。肺热壅盛、气滞血瘀、湿热下注多属实证，多责之于肺、肝、膀胱等；中气不足、肾阳亏损、肾阴亏虚多属于虚证，多责之于脾、肾等。门成福教授认为，本病实证日久，易损及脾肾，可由实转虚，虚证日久，易产生各种病理产物，可由虚转实，临床症状间杂繁复，切勿犯虚虚实实之戒。

2 辨证论治

2.1 中气不足证本证多由脾失健运、中气亏损所致。症见：小便频多、排尿无力、淋沥不尽、甚或难出，神疲懒言，乏力倦怠，大便偏稀，舌淡苔白，脉细。治当益气利尿。方以补中益气汤加茯苓、车前子为主。若大便偏稀者，加干姜、炒薏苡仁以温中健脾；若排尿无力甚者，加乌药、肉桂温阳化气；若乏力倦怠甚者，加苍术、炒白扁豆健脾除湿。

2.2 肾阳亏损证本证多由肾阳不足、气化无力、固摄无权所致。症见：小便频多、淋漓不尽、尿无力，尤以夜尿频繁为典型表现，伴有神疲乏力、腰酸膝软、畏寒喜暖、四肢怕冷等症。舌淡、苔白，脉沉。治当温阳化气利尿，多以金匮肾气丸加萆薢、车前子、通草、怀牛膝为主方进行加减治疗。若畏寒喜暖重者，加淫羊藿、仙茅温肾散寒；若夜尿频繁甚者，加盐益智仁、炒刺猬皮固涩止遗；若尿无力重者，加红参、黄芪以益气升提。

2.3 肾阴亏虚证本证多由肾阴虚损，扰及精室所致。症见：小便频数、涩滞不爽，烦热盗汗，腰酸膝软，耳鸣难寐，舌红苔少，脉细数。治当滋阴利尿，方宗六味地黄丸加减。若耳鸣难寐重者，加生龙骨、煅牡蛎重镇安神；若腰酸膝软甚者，加怀牛膝、盐杜仲以益肾强腰；若烦热盗汗重者，合增液汤以滋阴清热。

2.4 肺热壅盛证本证多由肺热气壅，失于肃降，通调水道功能失司所致。症见：小便不畅，甚或点滴难出、尿少短赤，口渴烦热，胸闷不畅，呼吸短促，或兼咳嗽，舌质红、苔薄黄，脉数。治当宣肺泻热、通调水道，多选用枇杷开肺汤、黄芩清肺饮、加减麻杏石甘汤等。若肺气不利甚者，加桔梗、炒枳实以宣畅气机；若口渴甚者，加麦冬、沙参以生津止渴；若兼有咳嗽者，加桑叶、紫苏以宣肺止咳。

2.5 气滞血瘀证本证多由肝失疏泄、气滞血瘀所致。症见：尿线变细、排尿困难、小便涩滞难出，少腹胀痛，或有血尿，舌紫暗，甚者有瘀斑，脉弦涩。治当行气活血、利尿，多选用沉香散合桂枝茯苓丸加味。若偏于血瘀者，可选用代抵当丸以活血散结；若偏于气滞者，可合四逆散以疏肝行气。

2.6 湿热下注证本证多由湿热蕴结膀胱，气化失司所致。症见：尿频尿急、黄涩短赤、小便不爽，口中发苦黏滞，舌红、苔黄腻，脉滑。治当清热利水，多选用八正散为主方。若小便黄涩短赤重者，加小蓟、白茅根以利尿通淋；若舌苔黄腻甚者，加黄芩、黄连以清热除湿；若兼有瘀血者，加赤芍、牡丹皮以活血化瘀。

3 辨治特色

3.1 临证特色

3.1.1 先审证候虚实本病病变证机复杂，临证之际，当先审证候虚实。肺热壅盛、气滞血瘀、湿热下注多属实证；中气不足、肾阳亏损、肾阴亏虚多属于虚证。新发者多属于实证；久病者多属于虚证。实则易发癃闭；虚者易发遗溺。然其病迁延不愈，由实转虚，实中夹虚。虚证日久，由虚转实，虚中夹实。当四诊合参，审证细谨。

3.1.2 分清标本缓急，活用攻补大法本病症状复杂繁复，标实重者，当先去邪，宜大剂通利之品以治尿闭病重者。然患者多年老体虚之人，治标之后，定要固本。同时，祛邪之剂，切不可多服、久服，中病即可。对于病重者，当心中有数，中西医结合治疗，不能贻误病情。

3.1.3 重视肾脏之本《灵枢·经筋》载：“足少阴之筋，上循阴股，结于阴器。”说明肾与前列腺等阴器具有密切的关系。老年人由于肾气渐衰，固摄无权，膀胱气化乏力，开阖失司而发为本病。故当顾护肾脏，常用药物为：熟地黄、酒山茱萸、炒山药、菟丝子之类。临证之际，根据阴阳偏盛，分为肾阴虚、肾阳虚两类。肾阴虚者，方宗六味地黄丸；肾阳虚者，方宗金匮肾气丸。切勿忘记顾护肾本。

3.1.4 强调活血化瘀之法从中医理论来看，增生的前列腺属于“癥”“积”等范畴，而“癥”“积”的病机特点乃瘀血为患。此正如《医林改错》中所载：“无论何处，皆有气血，气无形不能结块，结块者必有形之血也。”现代相关研究表明，活血化瘀类中药有抗纤维化、抑制前列腺增生的作用。因此，临证之际，多佐活血化瘀之品。血瘀不明显者，常合桂枝茯苓丸；血瘀者，常合桃红四物汤等加减治疗。

3.2 用药特色门成福教授临证之际常用补肾、清利、健脾、化瘀四大类中药，显示了其病因不外乎正虚、湿热、瘀阻三端，其中本虚标实是核心病机的学术思想。

3.2.1 善用补肾类药物门成福教授指出，肾乃封藏之本，若肾气受损，失其气化之功，则易发为本病。本病中后期，常表现为虚实夹杂之症，而肾虚这一致病病机则为发病的核心要素。故切勿犯虚虚实实之戒，注重顾护肾之根本。现代相关研究表明，补肾益气类药物有双向调节作用，能够调节免疫及内分泌功能，可清除氧自由基、抗氧化［10-15］。门成福教授临证之时，推崇张景岳“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳胜而泉源不竭”之法，滋阴补肾类常用药物有生地黄、山药、山茱萸、黄柏、知母等；温肾补阳类常用药物为盐巴戟天、仙茅、肉桂、锁阳、淫羊藿、肉苁蓉等。

3.2.2 妙用清利类药物门成福教授指出，湿热之邪为本病诱发的主要病因之一。正如《诸病源候论》言：“膀胱热则水下涩，其状小便疼痛涩数，则淋沥不宣。”故临证之际，对于实证患者，不忘清利湿热之法。常用药物有车前子、瞿麦、萆薢、滑石、泽泻等。

3.2.3 巧用健脾类药物门成福教授认为，本病发病与脾气不足密切相关。若脾气不足，气失固摄，以致膀胱气化不足，则出现排尿不畅诸症；若气虚下陷，则会下腹部不适。此正如《黄帝内经》云：“中气不足，溲便为之变。”故需健脾益气，顾护中焦，后天得顾，后天充养先天，则肾气可固，若后天受损日久，亦可累及先天，故脾肾亏虚是本病病变证机核心之一，即“正虚”的核心内涵，常用药物有党参、炒白术、黄芪、炒白扁豆、炙甘草等。

3.2.4 活用化瘀类药物门成福教授认为，瘀滞是本病发展的必然结果，并且贯穿疾病始终。从中医学角度来看，增生的前列腺属于“癥”“积”的范畴，乃瘀阻的表现。门成福教授在辨证时，无论有无血瘀，均适当佐以化瘀通络类药物，以达到改善局部微循环、抗纤维化，提高临床治疗效果。临证之际，血瘀不明显者，常佐赤芍、牡丹皮、川牛膝、丹参等；血瘀者，常合炒桃仁、醋三棱、醋莪术、刘寄奴等；血瘀著者，常合虫类药，常用制虻虫、炒水蛭相配，有破积血、下瘀血、通血脉、利九窍之妙。

4 验案举例

患者，男，56岁。排尿困难5年余，曾以“良性前列腺增生症”间断性治疗，疗效不佳。刻下症：尿意频繁，小便急迫，排尿时涩滞不爽、尿线变细、淋漓难尽，小便发黄，烦热盗汗，腰酸膝软，耳鸣难寐，阴囊潮湿，口中发苦黏腻，舌质红略紫、苔黄腻，脉滑数。泌尿系超声显示：双肾、膀胱、输尿管未见明显异常，前列腺体积增大，排尿后膀胱残余尿量80 mL，前列腺特异性抗原小于0.4μg·L-1。尿常规未见明显异常。

中医诊断为精癃，辨为阴虚湿热夹瘀证。治疗当以滋阴清利、化瘀为大法。处方：生地黄24 g，生山药24 g，赤芍15 g，牡丹皮15 g，炒桃仁12 g，炒刘寄奴10 g，黄柏9 g，知母9 g，生薏苡仁25 g，滑石（包煎）18 g，车前子（包煎）15 g，萹蓄15 g，瞿麦15 g，小蓟12 g。10剂，水煎服，1日1剂。

二诊：服药期间尿意频繁、小便急迫、涩滞不爽、烦热盗汗、腰酸膝软、耳鸣难寐等诸症大减，舌质红略紫、苔略黄腻、脉滑数。效不更方，原方再予10剂。

三诊：排尿较为顺畅，时有淋漓不尽之感，小便发黄、阴囊潮湿、口中发苦黏腻等症状基本消失。舌淡略紫，苔薄白，脉滑。遂去黄柏、知母、生薏苡仁、滑石。继服10剂，水煎服，1日1剂。

四诊：排尿较前顺畅，时有尿频，腰膝仍时有酸软，舌淡略紫、苔薄白，脉沉细。减生地黄至18 g，加熟地黄18 g。继服10剂，水煎服，1日1剂。

五诊：小便顺畅，时有尿无力，耳鸣乏力，余无明显不适。舌淡略紫、苔薄白、脉沉细。加菟丝子、黄芪各25 g，以补肾健脾。遂又以此方继服2月，症状控制较好。

按语：本病单一证型少，常多种病变证机相合为病，故审证之际，当多种证型合参。本案乃阴虚、湿热、血瘀相杂为病，方中生地黄、生山药补肾益阴；赤芍、牡丹皮凉血活血；炒桃仁、炒刘寄奴活血化瘀；黄柏、知母清热降火；生薏苡仁、滑石、车前子、萹蓄、瞿麦、小蓟清热利尿通淋。后再诊之际，又根据患者病情变化，随证加减用药，仍是谨守病机，不离辨证之法，故临床疗效优良。