马坤，庞晓晨，卢艳，张静莎

1.天津市滨海新区中医医院，天津300451；2.天津中医药大学，天津300193

《伤寒论》作为将《黄帝内经》中复杂的中医理论与临床嫁接的一部经典著作，在中医的历史长河中拥有举足轻重的地位。历代医学大家莫不致力于将注解《伤寒论》作为毕生的事业。《伤寒论》成书于东汉末年，由于编撰年代久远，且成书不久便散落民间，时隐时现，辗转流布［1］，使得原本晦涩的文字、深奥的医理更加“扑朔迷离”。时至今日，包括不同版本的教材在内，对于某些方剂、条文的理解仍存在较大争议［2］。

《伤寒论·辨太阳病脉证并治》中论述了太阳病的三种类型：中风、伤寒、温病。在之后的论述中，依次给出了中风和伤寒的治疗方剂和煎煮方法，甚至调摄事项。唯独温病，仅在第六条（太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。若发汗已，身灼热者，名曰风温。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。若被下者，小便不利，直视失溲；若被火者，微发黄色，剧则如惊痫，时瘛疭；若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期。［3］）论及了温病临床症状和误治之后的表现［4］，之后便未再提及。古文言简意赅，又缺乏方剂的佐证，使得此处的“温病”成为仲师留下的诸多“悬案”中的一个，也是后世寒温之辩的“必争之地”［5］。

观古今医家之注解，对第六条“温病”的论述可谓众说纷纭。如清代喻嘉言在《尚论》［6］中言：“仲景治温证，凡用表法，皆用桂枝汤，以示微发于不发之意也”，其认为仲师治疗温病，皆用辛温解表的桂枝汤。清代吴鞠通在《温病条辨·上焦》中［7］提出：“太阳病，但恶热，不恶寒而渴者，名曰温病，桂枝汤主之”。此二位清代著名医家，对于“温病”的治疗思路如出一辙，且言之凿凿。而同时代的尤在泾在《医学读书记》［8］中说道：“此喻氏之臆说，非仲景之旧章。鞠通自问跳出伤寒圈子，而不觉已入嘉言套中，又不甘为人下，遂肆改原文，捏为圣训，以窃附于宫墙，而不自知其诬圣误世之罪，亦可慨已。”三位大家意见相左，让后学莫衷一是。

经典的学习需要理论思辨的过程，而仅仅停留在纸上的讨论对于提高临床疗效毫无帮助。欲使2 000年前的中医智慧，真正发挥临床效力，必须破立并举，逐步探究温病的发病原因，制定有针对性的治疗方法，才可指导临床。

1 《伤寒论》“温病”发病原因

纵览医家对《伤寒论》第六条中“温病”病因的注解，主要有三类观点［9］：

1.1 “温病”为感受温热之邪清代尤在泾《伤寒贯珠集·太阳类病法第五》［10］曰：“此温病之证也。温病者，冬春之月，温暖太甚，所谓非节之暖，人感之而即病者也。此正是伤寒对照处，伤寒变乃成热，故必传经而后渴，温邪不待传变，故在太阳而即渴也，伤寒阳为寒郁，故身发热而恶寒，温病阳为邪引，故发热而不恶寒也。”认为此处“温病”为感受温热邪气，感而即发之病。清代柯琴在《伤寒来苏集》［11］中说道：“此条不是发明内经冬伤于寒，春必病温之义，乃概言太阳温病之证如此，若以春温释之，失仲景之旨矣，夫太阳一经，四时俱能受病，不必于冬，人之温病，不必因于伤寒，且四时俱能病温，不必于春，推而广之，则六经俱有温病，非独太阳一经也。”直接否定此“温病”为伏邪发病，并首次提出六经皆有温病的认识。刘渡舟《伤寒讲稿》［12］中提出：“太阳表证都没有口渴，如果到了口渴的程度，一定是传到了阳明，或者传到了少阳了……温病是有一种温热之邪所致，在‘太阳病’这个开始阶段就会出现口渴……因为它是温热之邪，不是风寒之邪，所以不恶寒。”提出口渴是因为温热邪气伤阴的原因，因其恶寒程度轻、时间短，为了便于与“伤寒、中风”区别，故言“不恶寒”。陈治恒通过对比《黄帝内经》（冬伤于寒，春必病温……初之气，民厉温病）的论述和《难经》（“伤寒有五”，却未提及伏寒变温之说）的理论。认为：“仲景本《内》《难》之旨而著《伤寒论》，绝不会本一偏之见立论，当系两者兼于其中。”陈氏提出仲景既然是参考两书，就应该以两者之重合点为理论依据，所以其推崇柯琴之论，提出此“温病”应为感而即发，并非伏邪发病［13］。陈氏所论差强人意，《黄帝内经》与《难经》不重合之内容甚多，仲师为何不可取长补短，而偏要着眼于重合部分。

诸家所论，看似深入浅出，实则“法外求法”，缘木求鱼，并未从《伤寒论》本身寻求理论依据。

1.2 “温病”为伏邪发病清代张锡驹《伤寒论直解》［14］中直接提出：“此伏气之为病，与伤寒卒病之不同也。《经》云：冬伤于寒，春必温病。太阳病发热而渴者，邪从内出，得太阳之标热也；不恶寒者，无太阳之本寒也。此寒邪伏藏于中，蕴酿成热，为温病也。”张氏引用《黄帝内经》“冬伤于寒，春必病温”为依据，认为“发热而渴”的原因是“温病”为邪自内发，“不恶寒”的原因是太阳无寒，见解与诸家相似。清代张隐庵《伤寒论集注》［15］曰：“冬伤于寒即病者，名为伤寒；不即病者，至春随阳气而发，变为温病。温病者，热病也。邪病太阳之标阳，故但发热而渴，不恶寒。所谓冬伤于寒，春变为温者也。此言寒邪伏匿而变为温病也。”其同样以伏邪发病立论，但对于症状的解释却不如张锡驹详尽。清代王士雄《温热经纬》［16］中引用叶香岩：“发热而渴者，温病热邪自内达外。”章虚谷：“温病之发而无定处，少阴之表为太阳，热邪从里出表，即有发热头痛之太阳病也。不恶寒，其非外感之邪可知；渴者，热从内发之证也。仲景恐人错认为太阳伤风寒，故特标是伏热内发之温病也。其少阴温病反不标者，因伏气条内已申明咽痛、下利为少阴初发之温病也”之言，其二者对于症状解释与张锡驹相同，并强调“温病”之名为仲景特意区别其他太阳病，即中风、伤寒而立。

1.3 “温病”为感受风寒之邪胡希恕《伤寒论讲座》［17］曰：“这个病形似太阳病，也头项强痛，脉浮，很像太阳病，但主要的是他渴。这个渴是内热的一种表现，就像阳明病白虎汤证就渴呀……他要恶寒的，这个是不恶寒。这里热是很强烈的，人身上的这个条件反射啊……这种刺激过于兴奋，那一种刺激就会被抑制”，胡老认为“口渴”应为阳明病，条文中的“不恶寒”并非是真正的不恶寒，通过旁征巴甫洛夫条件反射定律，指出机体恶寒的感受被发热的刺激所抑制，提出此病由于素体阳热亢盛，外风化热，转为阳明病，治疗当参考阳明篇诸方，此说体现胡老涉猎之广，但此解释确是“孤证无援”，尚且存疑。

考《伤寒论·序》［3］仲景言及的参考书目：《素问》《阴阳大论》等五部典籍。观《外台秘要》［18］中引文及注解，可知《伤寒论·伤寒例》中：“春气温和，夏气暑热，秋气清凉，冬气冷冽，此则四时正气之序也……又土地温凉高、下不同，物性刚柔，飧居亦异，是故黄帝兴四方之问，岐伯举四治之能，以训后贤，开其未悟者，临病之工，宜须两审也。”乃《阴阳大论》原文，仲景参考并摘录之。《阴阳大论》曰：“不即病者，寒毒藏于肌肤，至春变为温病，至夏变为暑病。”仲景既考此书，应知书中已有“温病”一证，而第6条直接用此病名，却未言二者区别，故《阴阳大论》中“温病”与《伤寒论》“温病”应为同一病证。

细品仲景引用《阴阳大论》的内容，杂合第6条原文，可以管窥“温病”的特征：①伤寒与“温病”所感邪气相同，两者之病因均为寒邪；②伤寒与“温病”发病形式不同，前者感而即发，后者感而不发，至春才病发诸证。至于为何感受寒邪，却以热病形式发作，在金元时期之前一直颇有争议，直至刘完素《素问玄机原病式》［19］提出“六气皆从火化”之说，才初步夯实了寒邪为温病之病因的理论。

2 《伤寒论》“温病”发病机理

《素问·四气调神大论》［20］曰：“冬三月，此谓闭藏，水冰地坼，无扰乎阳……去寒就温，无泄皮肤，使气亟夺，此冬季之应，养藏之道也……春为痿厥，奉生者少。”冬季是阳气闭藏的季节，应避免阳气过度外放，以恪守“养藏之道”。如此则“藏于精者，春不病温。”不然则为“逆之”，阳气不藏，导致“伤肾”，引起少阴不足，影响来年春生之气。

冬季感寒，邪正交争，阳气不足以抗邪外出，邪气不足以深入发病，正虚邪恋，伏匿日久，导致阳气不得闭藏，违逆“养藏之道”，则会出现“冬伤于寒，春必病温”［15］。来年回春大地，厥阴、少阳木气渐旺，子实母虚，少阴更显不足。春升之阳触动伏寒，邪正交争于外，故而“发热”；少阴乏源于内，出现“虚故饮水自救”［3］］象，故“渴”；太阳病极轻，为区别中风、伤寒之恶寒较重，故言“不恶寒”（类似《伤寒论》第301条中“以二三日无证”［3］，此处并非完全没有症状，只是少阴病症状轻浅，且欲强调此差别，故言“无证”），发为“温病”。

3 《伤寒论》“温病”诊断依据

温病既然凶险，而且诸多误治，故诊断尤为重要。《伤寒论·伤寒例》曰：“凡时行者，春时应暖而反大寒，夏时应热而反大凉，秋时应凉而反大热，冬时应寒而反大温，此非其时而有其气，是以一岁之中，长幼之病多相似者，此则时行之气也”［3］。仲景提出气候反常，且病症相似者，并非“温病”，应为时行之气即非其时应有之气所致。“从立春节后，其中无暴大寒，又不冰雪，而有人壮热为病者，此属春时阳气，发于冬时伏寒，变为温病。”［3］阐明临床诊断“温病”的三个着眼点：发病时间（立春节后，即多为春季发病）；发病时的气候特点（无暴大寒，又不冰雪，即无异常且剧烈的气候变化）；症状特点（病例散发，症状未必相同，即非流行性疾病）。

4 《伤寒论》“温病”治疗大法

根据“温病”发病原因、发病机理，可知“温病”所处状态为：少阴阳气不足，少阳木气渐旺，太阳寒水邪恋。若此时单纯解表，仅用辛温发汗之法祛除标邪，不顾及少阴不足，则少阴之根不稳，胃中津液匮乏，风火相煽，发为“风温”，甚或以“火法”“一逆再逆”，紧促“命期”；若此时单纯补益少阴，大温其里，阳气趋内，一者有悖春升之气，二者难避引邪入里之嫌，故治疗时必须兼顾太阳、少阴，同时考虑不要违逆少阳升发之性。所以桂枝汤、麻黄汤之类，四逆汤、附子汤之辈均不可单独使用。当“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，通过症状判断太阳之实与少阴之虚孰轻孰重，再定发汗解表与温阳补肾孰先孰后，或如何相兼而行，方可效如桴鼓，不至“变证”迭起。