罗伟贤，李伟珂，王至婉，3

1.郑州市第一人民医院，河南 郑州450004；2.河南中医药大学／呼吸疾病中医药防治省部共建协同创新中心，河南 郑州450046；3.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州450000

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD，以下简称慢阻肺）是呼吸系统常见病、多发病，以胸闷、喘息、呼吸困难及慢性咳嗽为主要表现，具有患病率、病死率、致残率高的特点。目前西药在一定程度上能控制临床症状，但延缓疾病持续进展的作用有限，而中医药治疗慢阻肺疗效显著。然而由于中医证候诊断的内涵和外延尚不明晰，使中医疗效评价缺乏说服力。在逻辑学中，每个研究对象都有确定的内涵与外延，内涵与外延是一对相对概念。内涵决定外延，是外延存在的前提及基础；反之，外延是内涵所反映的具体属性的集合体［1-2］。证候诊断是临床诊疗中的关键环节，准确界定慢阻肺证候诊断内涵与外延，有助于建立客观、规范化的中医证候诊断标准，从而进一步提高临床诊疗水平。

1 慢阻肺证候的内涵

慢阻肺属于中医学的“肺胀”“喘证”或“喘病”等范畴，关于肺胀的记载最早见于《黄帝内经》。《灵枢·胀论》曰：“肺胀者，虚满而喘咳”。证候诊断的核心要素是对证候属性的表达［3］。因此，准确辨识慢阻肺证候内涵，是识别、判定证候诊断外延的基础。以下将从慢阻肺证候的相对稳定性、动态性、复杂性等几个方面来论述慢阻肺证候的内涵。

1.1 慢阻肺证候的相对稳定性慢阻肺证候具有相对稳定性，也就是相对确定性，是指无论采取中医学辨证方法中的三焦辨证、八纲辨证、六经辨证等何种辨证方法，根据四诊信息（面象、舌象、脉象等）以及与此相关的临床表现均可形成一个确定的慢阻肺证候类型。例如：咳嗽、气喘、咳痰，痰白质清稀，发热，恶寒，无汗，鼻塞、流清涕，肢体酸楚疼痛，舌苔薄白，脉浮或紧等，通过辨证，患者当前属风寒袭肺证［4］。慢阻肺证候的稳定性决定了辨证施治的基本证候诊断，是疾病发病过程当中共性存在的基本特征，可为制定规范的诊疗方案提供参考。

1.2 慢阻肺证候的动态性证候随时间在不同时期具体表现方式、程度等方面发生变化，具有动态性的特征，这也符合了证候“动态时空”的特性［5］。慢阻肺根据疾病程度可以分为急性加重期、稳定期，李建生等［6］提出了危险窗期的概念，三个时期证候类型不尽相同。急性加重期以痰（热、浊）、瘀及互阻的实证为主，主要表现为风寒袭肺、痰热壅肺、痰湿阻肺等；稳定期以虚证为主，主要表现为肺气虚、肺脾气虚、肺肾气虚、肺肾气阴两虚，并常兼见血瘀、痰浊［7］；危险窗期主要表现为虚实夹杂并重，其正虚逐渐显露，表现为气（阳）、阴虚，集中于肺、脾、肾，并出现以痰（湿、瘀）与气虚（阳虚）、气阴两虚相互兼夹的证候［8］。证候的动态变化体现了疾病发展演变的多样性内容，展示了疾病症状的多样性、发展转归的多样性等。

1.3 慢阻肺证候的复杂性慢阻肺病机复杂，证候复杂。一方面，目前关于慢阻肺的证候分类纷繁，证候之间存在相互重叠且兼夹［9］。许光兰等［10］通过对10年间文献研究，指出痰热壅肺、痰气互结、肺气虚、寒痰伏肺等证出现较多；黄牧华等［11］认为慢阻肺临床常见证候主要为痰热壅肺、肺气虚、痰浊阻肺、肺肾气虚、肺脾两虚；另一方面，慢阻肺临床上多表现为复合证候［12］，如痰热壅肺证兼气阴两虚证，痰湿阻肺证兼肺脾气虚证。慢阻肺证候的复杂性是由患者体质、季节气候、地域环境等诸多因素决定的，证候的复杂性是中医因人、因时、因地制宜的具体体现。

2 慢阻肺证候诊断的外延

外延概括了内涵直接或间接产生效应的数量或者范围，划定了内涵的边界［14］，逻辑学中通过“划分”的方法来对外延进行界定［1］。中医学强调“有诸内必形诸外”，证候以处于某一阶段或某一类型的疾病作为载体，以具体临床症状、体征等为外在表现形式。疾病证候有规律的外在表现，因此必然具有规律的内在物质基础［15-16］，其内在物质基础是证候诊断存在的重要条件，同时界定了证候诊断外延的边界。从四诊信息、理化指标和体质、病史、病程等三个方面对慢阻肺证候诊断的外延予以论述。

2.1 四诊信息是慢阻肺证候诊断的主要内容中医传统的“望、闻、问、切”是形成证候的根本元素［17］，四诊信息的获取也是证候诊断建立的重要过程。吕佳苍等［18］收集了744例慢阻肺患者的舌象，发现急性加重期痰热壅肺证中舌红苔黄所占比重最高，肺肾气虚证中舌淡红苔白所占比重最大。苏惠萍等［19］发现慢阻肺随着病情分级的加重，逐渐形成血瘀证，同时舌下络脉可作为慢阻肺血瘀证早期辨证的客观指征，爪甲紫暗则提示病至中晚期。王至婉等［20-21］基于临床调查，采用贝叶斯网络探讨了慢阻肺急性加重期痰热壅肺证症状对证候的贡献度，并构建了慢阻肺痰热壅肺证症状与证候的关联模式，发现痰色黄、口渴喜冷饮、大便秘结、舌苔黄腻贡献度较高；同时建立了慢阻肺急性加重期证候与症状的关联模式，以定量的形式明确了症状对证候的贡献度，为慢阻肺急性加重期证候诊断标准的建立奠定基础。四诊信息是证候诊断的依据和外在表现，是疾病内涵的外延，为确定证候病机提供司外揣内的证据。

然而，中医四诊信息的获取主要是通过医者及患者的感官获取，易受到个人主观因素的影响。因此，四诊信息在证候诊断中属于“软指标”，存在一定的主观性。

2.2 理化指标是慢阻肺证候诊断的客观标准中医证候是对疾病所处一定阶段的反应状态的宏观的病理性概括，将西医相对微观的观察方法与中医宏观、整体、动态观察方法结合起来，理化指标与四诊信息有机结合，二者可相辅相成，取长补短，这在一定程度上为慢阻肺辨证提供了客观证据，并可增加证候诊断的深度和广度。阮越勇［22］发现，随着患者病情的进展和复杂化，中医不同证候的理化检测指标数值如血常规、血生化、血气分析、肺功能、总胆固醇等亦可出现不同程度的变化。胡惠娟等［23］对慢阻肺患者胃电图进行分析，结果显示：脾肾两虚患者胃电图波幅明显低于健康人和肺气虚、肾气虚患者，因此可根据胃电图辨别脾肾两虚型。韩桂玲等［24］探讨了慢阻肺急性加重期痰热壅肺证患者证候与理化指标的相关性，认为高血清同型半胱氨酸及发热、苔黄、怕热等对慢阻肺急性加重痰热郁肺证的辨证和诊断更具价值；王刚等［25］在慢阻肺稳定期患者骨密度变化与证候相关性研究中发现：脾肾两虚患者的胃电图波幅明显低于肺气虚、肾气虚患者，此研究可为慢阻肺脾肾两虚的辨别开辟新思路。因此，理化指标可作为慢阻肺证候诊断的客观标准。

2.3 体质、病史、病程等是慢阻肺证候诊断的补充内容体质、病史、病程与发病有着明显的相关性，甚至为发病的先决条件，在疾病证候诊断的外延方面起到了相辅相成的作用。临床若出现无证可辨时，可通过体质、病史、病程等分析病变性质、反应状况、发展趋向等［26］，作为慢阻肺证候诊断的补充内容，为证候诊断提供依据。刘波、李雪丽等［27-28］研究表明，体质与证候存在相关性。刘炜等［29］对498例慢阻肺急性期患者中医体质进行分析，得到气虚质与慢阻肺外寒里饮证、痰浊阻肺证、正虚喘脱证具有显著相关性，痰湿质与痰浊壅肺证、痰蒙神窍证显著相关，湿热质与痰热郁肺证显著相关，说明个人体质的特异性对患者发病及病后表现的证候有一定的决定作用。刘波［27］认为慢阻肺肺气虚证与气虚质、肾阳虚证与阳虚质或血瘀质、脾气虚证与痰湿质或气虚质等具有相关性。

病史在证候诊断中也能起到一定的辅助作用。如苗青等［30］发现慢阻肺合并焦虑症患者的证候为肺气虚证，并且随着患者抑郁焦虑状态程度的不同，表现为证候虚实不同。李慧娟［31］在对慢阻肺急性加重期并发有糖尿病患者临床研究中发现，证候主要表现为气阴两虚兼痰热壅肺证的虚实夹杂之证。

慢阻肺是呼吸系统常见慢性病，其病程也能为中医证候诊断提供一定的参考价值。高正伟［32］在299例慢阻肺急性加重期虚证患者与其病程、肺功能等相关性分析中指出：虚证患者随着自身病程逐渐延长，病情由轻到重，其证候由肺气虚至肺肾气虚或多脏俱虚演变，为慢阻肺临床辨证提供了参考。

3 讨论

中医药治疗慢阻肺具有独特优势，准确辨证是疗效的关键，证候是辨证的核心，其内在物质基础是证候诊断存在的重要条件，证候诊断作为证候属性表达形式的延伸，对其判定的精准与否在一定程度上影响着诊病、辨证的准确性。目前证候诊断方面的研究取得了一定的成果，然而，其外延方面的研究相对欠缺。一方面，中医证候诊断存在缺乏客观统一的诊断、评价标准，主观性强，量化难度大等问题；另一方面，内涵、外延概念相对抽象，易受到研究者主观因素的影响，使研究缺乏客观性及科学性。因此，在充分理解慢阻肺证候诊断、把握慢阻肺证候内涵研究的基础上探究证候诊断的外延，有助于丰富慢阻肺证候学理论，为临床证候诊断研究提供新思路，有助于更好地发挥中医药特长，进一步提高临床诊疗水平。