邵琳

清远市人民医院 511518

医疗保险是民生实践项目的主要内容，也是构成社会保障体系的重要组成部分。在医改大环境视域下，传统的医疗保险管理制度已无法满足当下的实际需求，医院若想进一步提高医院的服务质量、强化医疗管理的监督制度，需对医保管理的新模式进行探索，努力转变传统的医保管理模式，促进医保管理质量的提升。

1 支付方式的改革和管理

2017 年国务院发布的《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55 号）以及2012 年人力资源和社会保障部发布的《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部〔2012〕70 号）指出，在医改大环境的视域下，支付方式需采取总额控制、病种赋值、分月预付以及年度结算等方式［1］。在医改大环境的视域下对医保支付方式改革的管理，需遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，这就要求医保部门在日常工作中积极与医政、病案以及财务等管理部门相互配合，尽快将统一的医疗项目名称、编码以及内涵落实到位，同时还需要建立健全规范化质控监管体系，完善成本控制方案，确保药品、耗材的合理使用，并将其纳入绩效考核管理当中。就目前而言，单一的医保支付方式已跟不上复杂的医疗服务需求。根据国内外多个国家以及地区的医保支付方式改革经验可知，医保支付方式的改革十分复杂且繁琐，改革思路主要分为以下两点：（1）在完善预算管理的前提下控制医疗费用的总额，就我国目前的卫生事业及医保热点来看，总额控制的实行更适用于医疗服务供方的支付，通过总额控制的方式，不仅能够在宏观上控制医疗费用的增长，还能降低对医疗服务质量的影响；（2）基于医疗服务的多样化，采取不同的支付方式［2］。

2 合理控制医疗费用

目前，很多医院为了提高收益，有时会对参保的患者开具价格高的药物，为避免此类状况的发生，医院需构建医疗保险收费监管审核部门，严格加强患者使用高值耗材及药品时的审核［3］。对于参保患者，医生需严格核实其身份，确保合理用药，以此来保障医保收费的合理性以及合法性，进一步提高医保管理的质量。医院还需保障医保收费的透明度，进一步完善医疗保险的公示体系，确保医保收费的公开性，同时还需要将各个科室的医保费用资料定期公开处理，及时反馈现存的问题，确保参保人员能够获取合理有效的医疗服务，让参保人员能够从根本上获得优惠［4］。除此之外，医院若想进一步完善管理机制，确保费用管理的有效实施，贯彻落实医保政策，就必须完善考核制度，对各个科室的每个月度、季度进行考评，以此来调动各个科室员工的工作积极性，同时，医院还需要与医保机构建立沟通渠道，确保能在最快的时间内掌握医保政策改革的相关动向，以便及时做出相应的调整，在出现问题后也可以尽快通过协商的方式解决，不仅能够缩短患者的就医时间，减轻患者的经济负担，还能在一定程度上缓解医院的压力。

3 加强医院医保资金管理

在医改大环境视域下，医院若想加强医保资金管理，进一步提高医保资金管理的水平及效率，可从以下几个方面入手：（1）建立健全医保组织机构，并完善相关的管理机制，以此来达到管控医疗费用的目的，保证医疗基金的收支平衡，同时还能在一定程度上规范医疗服务行为，进一步提高医疗保险的服务水平。在实践过程，医院需根据医保机构的具体情况，制定针对性的医保管理制度，并结合相关的法律法规及政策严格进行考察，在此基础上成立管理委员会，委员会的领导工作主要由医院负责，通过医院、科室以及主管部门相互监督的形式，有利于及时发现管理工作中的不足之处，才能不断完善与改进管理机制［5］。（2）创设沟通协调机制，让各个部门之间互相进行监督，同时还需要加强与其他职能科室及患者家属的沟通，让患者家属了解到新的医保政策，使其真正了解到医保的含义。（3）加强网络监督并完善反馈机制，通过该方式可确保医保信息的透明度，为临床工作提供一个真实、准确的信息数据。在医保监控平台上，可对院内医保患者的费用开支进行实时监控，同时还能跟踪用药量较多和费用较高的科室，确保资金的合理性。（4）完善医保部门的服务协议以及奖惩机制，要求医生在诊疗过程中合理检查、用药，严格控制药品、耗材的使用，特别是高值耗材，避免大处方、重复检查，针对医保检查时存在违规的行为，需对其实施严格的惩罚，一次违规者记为一级违规，二次违规则记为二级违规，违规三次强制性离岗，让其重新进行学习［6］。

4 优化医保患者就医管理

在医改大环境视域下，医疗保险管理应面向大众，制定科学、合理的医保患者就医管理工作。在新形式下医保改革的背景中，医院若想持续优化医保管理制度，就必须遵循“以患者为中心”的原则，并在提高医疗质量的前提下，深入开展，保障医保服务患者的规范性［7］。首先，医院对参保人员开设针对性的服务窗口，为参保患者提供方便；其次，医院还需要将关于医保改革的新政策在大屏幕上循环宣传，让患者能够真正了解到医保改革政策的变化，保证参保人员能够享受到医保的待遇；针对住院患者，医院需为患者提供详细的医疗费用单据，在交付费用后还需为其提供保险结算单，保障就保人员能够掌握费用的细节；针对慢性疾病的患者，可根据该类疾病的特殊性制定针对性的检查方式，尽可能使用《医保特定病种药品及诊疗项目二级目录》里面的药品及耗材、检查，使患者能够享受医保服务。针对急重症的参保患者，医院还需为其开设针对性的绿色通道，并将其费用转入住院费用；针对贫困人员，还需为其开设一体化医疗保险结算窗口，避免增加患者的负担。

5 完善医院医保管理制度

医院若想进一步完善医保管理制度，需遵循医疗保险病种分值的结算方法实施管理工作，落实相关的医保政策，确保医保工作的有效性。由于医保部门的工作与财务、药剂以及医务等部门均有密切的联系，因此，医院在日常工作中需加强对医保工作的宣传力度，提高各个科室对医保管理工作的重视程度。针对医院医保管理制度的实施，医院可从以下几个方面入手：（1）病种分值结算。相较于传统的定额结算而言，病种分值结算的方法对患者更加有利，可有效保证医保落实的有效性。病种分值结算主要是根据各个病种医疗费用之间的比例关系计算出相应的分值，以此来显现出医疗耗费成本的高低，通过该方式减轻患者及其家属的经济负担，保障患者以及医院双方的共同利益，有助于稳定结算方的顺利运行。（2）宏观调控医疗费用。就目前而言，我国政府参与微观管理的力度较小，因此，可通过行政以及经济的调控措施，确保医保目标的有效实施，同时还需加强对宏观政策的控制，从宏观角度调节医院各个科室之间的关系，保障医疗资源利用的最大化。（3）加强信息技术的应用。在医院中应用信息技术进行医保管理，不仅能够提高医保管理的便捷性以及正确性，还能确保医疗保险管理的公开性，可为医院行政审计提供数据支持［8］。

综上所述，随着新医改政策的不断深化，给医院的可持续发展带来了新的机遇，同时也给医院带来了新的挑战。为协调医院、患者以及医疗保障局之间的关系，医院就不得不对现有的医保管理模式进行改革，建立健全医疗保险管理制度，在以患者为中心的原则上进一步优化参保患者的就医管理制度，完善医疗保险的收费制度，合理控制医疗费用，以此来提高医院的医保管理水平，促进医院的可持续发展。