邵琳

清远市人民医院 511518

医疗保险是民生实践项目的主要内容，也是构成社会保障体系的重要组成部分。在医改大环境视域下，传统的医疗保险管理制度已无法满足当下的实际需求，医院若想进一步提高医院的服务质量、强化医疗管理的监督制度，需对医保管理的新模式进行探索，努力转变传统的医保管理模式，促进医保管理质量的提升。

1 支付方式的改革和管理

2017 年国务院发布的《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55 号）以及2012 年人力资源和社会保障部发布的《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部〔2012〕70 号）指出，在医改大环境的视域下，支付方式需采取总额控制、病种赋值、分月预付以及年度结算等方式［1］。在医改大环境的视域下对医保支付方式改革的管理，需遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，这就要求医保部门在日常工作中积极与医政、病案以及财务等管理部门相互配合，尽快将统一的医疗项目名称、编码以及内涵落实到位，同时还需要建立健全规范化质控监管体系，完善成本控制方案，确保药品、耗材的合理使用，并将其纳入绩效考核管理当中。就目前而言，单一的医保支付方式已跟不上复杂的医疗服务需求。根据国内外多个国家以及地区的医保支付方式改革经验可知，医保支付方式的改革十分复杂且繁琐，改革思路主要分为以下两点：（1）在完善预算管理的前提下控制医疗费用的总额，就我国目前的卫生事业及医保热点来看，总额控制的实行更适用于医疗服务供方的支付，通过总额控制的方式，不仅能够在宏观上控制医疗费用的增长，还能降低对医疗服务质量的影响；……