王坤 刘桂莹 杨雪

天津市东丽区东丽医院 300300

妊娠时，受精卵着床在子宫以外即为异位妊娠，临床又称为“宫外孕”，以输卵管妊娠为主，是妇科常见急腹症之一，其给早孕产妇造成的影响大，甚至引发孕产妇死亡［1］。近年来，该种疾病在我国呈明显上升趋势，且呈低龄化趋势发展，据文献报道，最小年龄患者仅16岁［2］，可见，如何挽救患者生命且保留年轻女性的生育能力是临床需要关注的重点。随着血清β-HCG 及B 超检测技术敏感性及特异性的不断提升，出现早期症状的异位妊娠患者可明确诊断出，而腹腔镜技术及药物的合理使用后，异位妊娠的治疗成效更加显著。本文参考近几年相关文献，全面阐述异位妊娠的诊疗进展，望为临床提供参考。

1 异位妊娠发病原因及临床特点

1.1 发病原因 临床资料显示，导致异位妊娠发生的因素较多，常见的因素主要为：（1）妇科炎症。盆腔炎、附件炎及输卵管炎等均可提高异位妊娠的发病概率。发生妇科炎症后，其会直接作用于输卵管，导致输卵管阻塞，孕卵无法在子宫着床，进而引发异位妊娠。（2）宫外孕史。患者有2 次以上宫外孕史，其再次发生宫外孕的概率会提升，主要原因是首次宫外孕采用保守治疗方式，患者输卵管中孕囊清除不彻底，导致输卵管粘连情况发生，进而易再次出现异位妊娠［3］。（3）辅助生育。服用促排卵药物辅助生育或通过胚胎移植方式辅助生育，增加输卵管及卵巢粘连的概率，导致异位妊娠发生。（4）其他原因。既往存在腹腔或盆腔手术史；有多个性伴侣或过早性交等。

1.2 临床特点 临床病例多见停经、腹痛及阴道异常流血现象，临床主要表现为：（1）患者月经停止数日，具有停经史。（2）合并恶心及呕吐等妊娠反应，出现不同程度下腹疼痛，且阴道异常流血现象。（3）妇科检查：如单侧或子宫旁可触及包块或出现增厚情况。（4）超声检查：胚胎组织不在宫体内，无胎心，一侧可见附件包块，可探及妊娠囊，可见胚芽回声及血管搏动，盆腔内有少量积液。（5）尿HCG 检查结果呈阳性，血清β-HCG 在3.1 IU/L 以上；然而临床上还有部分异位妊娠患者早期症状不明显，但仍存在巨大的风险，为避免产妇不按时产检，延长异位妊娠时间，临床对于早期孕检且高度怀疑其为异位妊娠的产妇，多询问其异位妊娠史、停经史及生育史，结合其尿妊检结果、血清β-HCG 检测及超声检查结果，全面判断病情，找出疾病共性，提高诊断正确率。

2 异位妊娠诊断方法

2.1 血清β-HCG 正常妊娠的女性，其血清β-HCG水平呈曲线式上升，可达100 000 IU/L，早期呈直线式增长，早期正常妊娠的女性其血清β-HCG水平的倍增时间为48 h，而异位妊娠患者的血清β-HCG 水平上升速度会减缓。因此，如血清β-HCG水平在48 h内未升至66.00%，且宫内未见孕囊，则为异位妊娠的概率大。肖卫［4］研究中，100 例早期产检的孕妇76 例为正常孕妇，24 例为宫外孕孕妇，通过检测其血清HCG、β-HCG 和孕酮，发现正常孕妇血清HCG、β-HCG 和孕酮水平优于宫外孕孕妇，诊断宫外孕孕妇的血清HCG，诊断准确率为70.83%；诊断其β-HCG，诊断准确率为66.70%；诊断其孕酮，诊断准确率54.17%；3 种联合检测诊断准确率为95.80%，证实联合检测能提高诊断符合率，为临床治疗方案的确定提供有效的参考依据。

2.2 血清孕酮 一般而言，孕酮含量最为稳定的时间是妊娠5～10 周，此阶段检查孕酮能准确掌握孕妇胎盘及黄体功能指标。但异位妊娠者，其血清内孕酮的含量较低（10～25 ng/ml）。临床将诊断异位妊娠的血清孕酮临界值定为20 ng/ml，当其＜20 ng/ml显示诊断结果为阳性，即为异位妊娠；反之，＞20 ng/ml显示诊断结果为阳性，即为正常宫内妊娠。李文忠等［5］研究中，将45 例异位妊娠的患者纳入试验组，将45 例正常宫内妊娠者纳入对照组，检验其血清孕酮、β-HCG 及CA125 水平，结果显示，血清孕酮、β-HCG间隔48 h增长率及CA125均低于对照组，3种联合检测的准确率、敏感度、特异度高于单独检测，证实联合检测能提高疾病诊断准确率。

2.3 超声检查 超声检查是临床常见的检查方式，其经济、无创，安全性高，患者易于接受。异位妊娠患者的超声声像图现实，卵巢外中等回声团，患者子宫内膜增厚，厚度在5 mm 左右，内部无回声囊。可见其子宫增大，宫旁出现低回声区，出现胎芽或心管搏动，盆腔可见明显积液。临床可通过腹部超声及阴道超声诊断异位妊娠，其中腹部超声特点为：检查范围广泛，能掌握整个腹腔情况，对于大出血的患者，腹部超声能检测出盆腔是否有积液，对疾病诊断起到积极作用，但该种诊断方式易受腹部脂肪的影响，影响诊断准确率。阴道超声特点为：不需要在膀胱充盈的状态下检查，不受腹腔厚度的影响，能清晰显示盆腔脏器的细微病变，诊断准确率高，但该种诊断方式给患者带来不适感，患者易排斥，依从性下降，尤其是未婚女性。谢秀娟等［6］研究中，对患者进行腹部超声与阴道超声检查，发现阴道超声检出假孕囊、盆腔积液、胚芽及附件包块的准确率优于腹部超声，阴道超声诊断输卵管异位妊娠的准确率高于腹部超声，证实阴道超声诊断异位妊娠图像更清晰，具有操作方便且安全性高的优势。

3 异位妊娠治疗方法

3.1 药物保守治疗 我国诊断异位妊娠的水平在不断提升，因此多数患者孕早期可检出，可选择药物保守治疗的概率就越高，但药物治疗还需要满足临床指征，排除生命体征不稳定、诊断不明、腹腔内异常出血、诊疗不可靠及存在药物禁忌证的患者。药物是异位妊娠患者常见的治疗方式之一，从上世纪80 年代沿用至今，随着各种药物不断在临床的涌现，药物的安全性及有效性也在不断提升。而药物治疗优势显著，可避去手术带来的创伤，减少相关并发症的发生，最大程度保留输卵管，提高患者生育能力。临床可通过中药及西药治疗。（1）西药疗法：以米非司酮及甲氨蝶呤为代表，在临床使用广泛，前者能阻断孕酮，使妊娠黄体逐渐萎缩，促使胚胎在短时间内得以死亡［7］。后者是一种叶酸拮抗剂，能抑制滋养层细胞增殖，抑制β-HCG 的分泌，降低孕激素水平，加快溶解及组织重建［8］。两种药物的作用机制存在一定差异，但两种药物联合治疗效果显著，可缩短疗程，不良反应小，能保留患者的生育能力［9］。高磊［10］研究中，将84 例异位妊娠患者分为两组，对照组采用米非司酮治疗，观察组联合甲氨蝶呤联合米非司酮治疗，结果显示，观察组治疗后血清β-hCG水平低于对照组，治疗总有效率为95.23%，高于对照组71.43%，证实甲氨蝶呤联合米非司酮治疗异位妊娠促使患者的血清β-hCG 恢复至正常水平，效果更显著。（2）中药疗法：中医治疗不良反应小，可有效杀死胚胎。王宝珍［11］研究中，对照组采用化瘀消癥汤内服治疗，观察组配合消癥散外敷治疗，结果显示，观察组治疗总有效率高于对照组，包块、腹痛及阴道出血消失时间以及血β-HCG 水平恢复正常时间较对照组要短，观察组P 水平高于对照组，β-HCG 水平低于对照组，证实化瘀消癥汤配合中药外敷保守治疗效果佳，能改善患者的相关血清指标，且安全性也有所保证。虽然药物治疗性价比高，能避免术后并发症的发生，但药物治疗时间相比较手术治疗要长，且治疗效果依赖患者用药后的吸收情况，胚胎机化后易堵塞输卵管，增加患侧输卵管堵塞的概率，且孕囊清除不干净，导致输卵管粘连，增加患者再次出现异位妊娠的概率。

3.2 保守手术治疗 保守手术治疗是临床常用手术方式，其通过剥离妊娠产物，取出妊娠组织，达到终止妊娠的效果，该种手术方式保留患者输卵管，不影响患者生育功能。临床常用的保守手术方式为开腹手术及腹腔镜手术。（1）开腹手术：该种手术最早于1953 年在外国开展，手术方式的选择依据患者妊娠囊着床位置，常见的手术方式为输卵管切开缝合术及输卵管伞端妊娠物取出术［12］。（2）腹腔镜手术：微创手术的代表，具备手术耗时短、出血量少及并发症少的优点，且手术切口小，满足患者微创及美容需求，术后预后更快［13］。李凡等［14］研究中，保守组30 例异位妊娠患者采用米非司酮+甲氨蝶呤+杀胚方剂治疗，开腹组30 例患者采用开腹输卵管切除术治疗，腹腔镜组20 例患者采用腹腔镜下输卵管切除术治疗，结果显示，开腹组及腹腔镜组的血清β-hCG、P 及VEGF 水平低于保守组，开腹组与腹腔镜组显效率为100.00%，高于保守组63.33%，开腹组及腹腔镜组住院时间短于保守组，但住院费用高于保守组，且保守组SAS、SDS 评分减低幅度大于开腹组及腹腔镜组，FSFI 评分降低幅度小于开腹组，该学者认为手术治疗能改善患者血清β-hCG、P及VEGF 水平，效果优于保守治疗，但保守治疗费用低，且治疗后对患者心理状态的性功能影响较小，更为安全，需要根据患者的实际情况及需求选择治疗方法。保守手术可避免大面积暴露脏器，减少对患者术区及术区周围造成的损伤，术后不易发生粘连，满足患者的生育需求，是异位妊娠治疗常用的手术方式。无论选择开腹手术还是腹腔镜微创手术，都需要严格按照手术适应证实施手术，保守手术适用于妊娠未破裂，有生育要求，术后输卵管长度在4 cm 的患者，而腹腔出血情况严重，妊娠部位在输卵管间质部的患者，是该种手术的禁忌人群。

3.3 根治手术治疗 根治手术可彻底清除妊娠产物，清理病变侧的妊娠管，以防影响下次妊娠，此种方式适用于病灶面积或已经发生内出血的患者。考虑到患者对生育能力的要求，选择保守治疗方式较多，但药物流产失败的患者，如存在腹腔镜手术禁忌证，一旦确诊为异位妊娠，为避免患者大出血死亡，直接剖腹行根治手术，该种手术风险大，会导致患者患侧输卵管丧失功能，影响其生活能力，导致其不孕。

随着诊断技术及治疗水平的不断提升，异位妊娠的诊治水平也随之升高，疾病的诊治焦点也从挽救生命到尽可能保留患者生育能力上。而血清β-HCG 检测、B 超及腹腔镜技术的高敏感度，使得异位妊娠患者早期能尽早诊断出，同时新药物及新技术的不断出现，使异位妊娠的预后结局也出现较大改观。为降低异位妊娠对患者带来的风险，早期确诊疾病，根据患者临床特点，选择药物或手术方式，及时终止妊娠，在不危及患者生命安全的前提下，采取适当的干预方式，降低对患者的伤害。