王炎，张大伟

1.新乡市妇幼保健院，河南 新乡 453003； 2.河南中医药大学第三附属医院，河南 郑州 450008

黄宫绣(1730—1817)，字锦芳，号绿圃，江西君山人，清代乾隆年间御医，著有《脉理求真》3卷，《本草求真》10卷，《锦芳医案》2卷，《医案求真初编》5卷，刊行于世[1]。黄宫绣精研中医基础，畅晓各家精义，在本草、脉学两道，造诣尤深。黄宫绣学术渊源大致可分为两个方面：一是在哲学方面，研读《周易》，融修身于诊病之中，并能以儒通医，儒学与医理兼顾；二是在医药学方面，熟读《黄帝内经》并通晓其医理，熟练运用辨证论治方法，将《黄帝内经》理论与医学实践紧密结合[2]。临证上，黄宫绣力主诊断疾病需首先明脉理，遣方用药治疗必须重视脾胃中州之气。黄宫绣深谙中医脉学，用“对待”“类比”“纲目”等题纲对中医脉诊分类辨析[3]。医学界对黄宫绣脉学研究多集散见于黄宫绣学术思想研究，对黄宫绣《脉理求真》专论只见于1994年《江西中医药》刊载的江西中医药大学中医各家教研室濮正琪所著《黄宫绣<脉理求真>初探》。笔者从写作背景、主要内容，以及临床意义等方面，对黄宫绣脉学要义作出深入探讨。

对于当时清代乾隆年间医者持脉诊病，黄宫绣认为主要存在以下两点问题：首先是俗传脉诀错讹频出。在中国古代，因为信息传播手段有限，书籍内容鄙陋，假借名家，伪造版本甚多，“盖叔和为世所信重，故假其名而得行耳”[4]。黄宫绣考察当时脉学书籍，认为多是满篇辞令敷衍，连“掌后高骨为关”这一基本概念都多有含糊。其次是时医呆板，死守教条。庸医多呆守教条，不知变通，只知寸口，不知奇经八脉、冲阳、太溪等。俗医临证看脉，脱离实际病情单论脉象，往往脉证不应，难以深究病机，谴方用药不能一发中的。黄宫绣指明脉学一道：“总不越阴阳虚实为之条贯”[4]。

中医脉学，由扁鹊承于长桑君，经《黄帝内经》、《难经》发展，“独取寸口以决五脏六腑死生吉凶之法”，再经晋代王叔和《脉经》。后人更有滑伯仁撰写枢要、李时珍流传濒湖、张石顽勘定三昧，脉学理论著作繁盛一时[5]。然医者多心中了了，指下难明。黄宫绣基于临床实际，勘定脉学精要，著《脉理求真》[6]。

《脉理求真》由三部分组成。第一部分由脉法心要组成，主要介绍诊脉部位、各种脉象及脉证关系等内容；第二部分由四言脉要增删组成；第三部分由经脉歌诀组成，简便易知供人习诵。黄宫绣在书中对中医脉学理论中某些含糊不清的问题作了阐明辨析[7]。

1 《脉理求真》学术精义

1.1 气本一贯，不拘部位在当时俗医只知恪守教条，不知变化的背景下，黄宫绣针对当时争议，提出“气本一贯，不拘部位”。俗医临证看脉，寸关尺三部分段考求，脱离实际病情单论脉象，只为知脉而号脉，何脉该何病。不知持脉之道，在活在变，在于病证真假，病家实际。黄宫绣开篇首提“一身疾痛，皆于是征。”气血周流，一以贯之，汇于寸口。某部应某脏，某脏不单单只应某部，表里阴阳又各见于六部浮中沉。临证持脉辨病当不拘部位，三部九候综合判断。

在《脉理求真》中，典型的是关于命火位置的问题，肾脏有二：命门相火在右，先天肾水在左。但命门肾水火阴阳是否泾渭分明？黄宫绣持不同意见，两肾居七节，精气皆主，各有所司，“岂肾独归于左，而不于右可诊乎”[4]。左右两尺，皆可观肾中阴阳水火，虽有侧重，但绝不可死守书本，全然分割。命火不足温煦，肾水不足内受，只能阴阳两伤，水火皆衰。

1.2 胃气为本，平缓邪急黄宫绣认为，遣方用药必须重视脾胃中州之气，察病探脉不能局限于六部脉象，还应参照气口、胃气变化，诊断才得周全[8]。气本一贯，气起何源？食气入胃，经气归肺[4]。肺为气息出入门户，脉之大会，右寸气口。但诸气不能自至，全赖脾胃居中转输。所以黄宫绣强调：“故胃又为先天之气化，后天之本源，而为诸气之统司焉”[4]。胃气为诊脉之要。但人身各气不能自达至肺，需要借助胃中水谷之气输布周身。如阴虚血耗患者服六味地黄丸、四物汤而不得气血生长，就是没有从诊胃气入手，胃气将绝，血又从何而生？万物生机，胃气之象，当如春风拂柳。“元气之来，脉来和缓；邪气之至，脉来劲急”[4]。黄宫绣更是提出诊察胃脉有必要观察病家饮食，一日三餐是否减少，是否消化。饮食日少，须急顾胃气，用药不得滋腻濡滞。黄宫绣断痨证难治案：“脉既细数，真气已绝，饮食不思，胃气又危，不死何待”[9]。

脾胃土生万物，胃气中和，旺于四季，诸脏本象以胃气为基。时令脉象亦当如此，春微弦而和，夏微洪而和，秋微浮而和，冬微实而和[10]。脏腑时令脉象不见和缓，则为真脏脉见。如肝脉虽弦，必得和滑而暖才有生机，“若使中外坚搏强急之极，则弦其必死矣”[11]。外伤患者由于疼痛及出血，如脉象缓和，可知预后较好；如出现强急脉，则预后较差。

1.3 脉类阴阳，纲目比类脉学一道，言语难明。黄宫绣为启发后学，用“对待”“比类”“纲目”三法门将脉学分类总结[12]。纲目即是大类，黄宫绣按照脉的形体、至数、往来、部位、举按五方面列十纲总领：大、小；数、迟；滑、涩；长、短；浮、沉。再将十纲分阴阳：“纲目首分阴阳，且纲之大者，曰大、曰数、曰长、曰浮、阳之属也。纲之小者，曰迟、曰涩、曰短、曰沉、阴之属也”[4]。纲目明朗，脉有所归。对待是将相反脉象比较，浮沉即言升降；数迟即言急慢；滑涩即言通滞；实虚即言刚柔；洪微即言盛衰。诸如此类，不一而足。比类的目的是区分相似脉象。洪脉与虚脉均有浮的特点，而洪脉为浮而有力，虚脉浮而无力。实脉和牢脉皆有弦与长，实脉浮中沉均有，牢脉只见于沉。洪、实有力，洪脉重按少衰，实脉按之益强。以上种种，明白比类细分，可辨疑义。

2 《脉理求真》的临床意义及应用

2.1 脉证不一，病属一理黄宫绣特别强调，脉有难言，病机复杂切不可专以脉求，定要“脉真无假，可以证应”[4]。黄宫绣认为，临证持脉是否可靠在于辨证是否准确。病证不一，脉有不应，当灵活看待病机。当身体局部产生病证的时候，需要找到其对应的脏腑，标本同治。但疾病的发生往往错综复杂，有时很难明确分辨病变脏腑。如齿属肾，齿龈属胃，而齿痛病人往往累及齿与齿龈。黄宫绣认为，此时可借助脉象来确定病变脏腑，“寸关洪数与弦，断其肠胃风热，未可尽以肾求也”。黄宫绣议头痛，六阳魁首在上，头痛本应寸见，但由经络来看，诸经皆能头痛，肝胆有恙可见少阳头痛，脉见左关；阳明头痛，脉见右关；太阳头痛又见于左尺。再言淋证遗精，病位在下，但肺脾不足，气虚不摄，脉见右寸；心君不明，神衰淋遗，当应左寸。

脉证所求，不过阴阳虚实。黄宫绣指出“盖脉之实者，其证必实；脉之虚者，其证必虚”[4]。若脉实证虚，脉虚证实，则应该认真分辨。黄宫绣以热结旁流一证举例，下利清水脉沉实，必内有燥粪，水止旁流，脉必滑数有力，仍与实脉实证相似[4]。同一病证有时可呈现不同的脉象，此时脉象是判断疾病虚实的重要依据[13]。黄宫绣归纳了多种病证的虚实脉象，如：“口舌生疮，必与洪疾为实，虚则多属中气不足。腹虽胀满而脉见微弱者，必胃虚也”[4]。这些理论不仅为中医诊断提供了切实可行的理论依据，而且对于用药也具有指导意义。如口舌生疮者见洪疾之脉，为心火上炎之实证，治应清心泻火，常用方剂导赤散。虚缓之脉则是中气不足之虚证，应补中益气，予四君子汤、六君子汤之属。

2.2 脉兼证察，独见为真脉兼证察是指脉理难求，单以脉见，容易以寒为热，以热为寒。黄宫绣强调，临证望闻问切的重要性：“夫望闻问切，乃属医家要事”[4]。

医道高手，当察病家先天禀赋、形体姿态、语调高低、饮食嗜好，及平日脉象所见[14]。临证病情，当视新病久病，是内是外，是否庸医药坏。此为临证验脉要法。黄宫绣着重批判当时病家因封建伦理，不肯细禀病情这一社会现象：“妇人居帏幔之内，复以帛蒙手臂”[4]。独见为真则是患者病机确然，单一部位、单一脉象明显。脉象独见，可能是寸关尺单一部位乖戾，也可能是六部六脉偏见某一脉象。黄宫绣强调：“故善言独者，阴阳之原，气血之本，以求独之根”。临证取舍，了然于胸，直击病所。病属一理，脉自无二。脉象独见，可明病机。

黄宫绣两则治大笑不止医案：一则医案患者因痰火扰心而笑，六脉均为洪脉，心脉尤甚，以清热凉血之剂频频投服，药用黄连、生地黄、山栀子、牡丹皮等，服药笑止，后加用紫雪丹病愈。另一则医案患者六脉虽洪，但右关脉微滑，病家也有进食不消的症状。黄宫绣在清火药中，加用厚朴、枳壳等消导化痰药物，药进病愈。两案均是六脉皆洪，但后一案右关独异。在清热药中稍加消导。效应如斯，可谓神奇。

2.3 奇经脉象，邪溢经络奇脉在生理情况下不显现。《脉理求真》云：“若脏气安和，经脉调畅，八脉不形”[15]。奇经病变，病急病重、变化多快，“内外无定之证，刚劲不伦、殊异寻常之脉，当于奇经中求之”[16]。临证确诊奇脉病变后，有助于及时正确地制定治疗方案。

黄宫绣在其所著脉学典籍中认为，奇经八脉为十二经之约束。病情轻微，奇经不显，唯正经邪盛溢满，转入奇经[17]。这一结合临床实际，强调奇经脉象的思想在脉诊发展上有着突出贡献。黄宫绣更是在后编《太史医案》中，总结奇经脉象主病[9]。

3 结语

黄宫绣针对俗医临证呆用脉法，不知变化这一时弊，实际上是抨击当世时医理论浅薄，不知临床。《脉理求真》所求即“圆机活法，辨证论治”。中医脉学是依托中医临床实际发展而来，万不可为标新立异，独言脉理。黄宫绣指出，医者持脉，贵在活泼。医者临证应首先明了脉象部位，三部九候，再根据病证而求脉象真伪。望闻问切，医家要事。临病细求病机，诊脉不可分段考求，死守错讹。并且黄宫绣结合自身临床实际，总结了具体的奇经脉象主病。黄宫绣“持脉活泼，气本一贯”脉学思想的提出对中医脉学诊断的发展进步有着积极的意义。