沈毅

1 安徽中医药大学第一附属医院 安徽合肥 230031

2 安徽省中医药科学院中医外科研究所 安徽合肥 230031

肠梗阻中医属于“肠结”“关格”“腹痛” “肠胀”等范畴，为外科常见急腹症，多起病急骤，发病原因及初始症状表现各异，典型症状为呕吐、腹痛、腹胀伴肛门停止排便排气，因病因及治疗方法等因素而致病程长短不一，且治疗过程中易出现各种变证。中医药在部分症型肠梗阻的治疗中效果已被广泛认可，另外在防治梗阻反复发作方面均取有良好的治疗效果[1，2，3]。于庆生是安徽中医药大学第一附属医院教授、主任医师、博士研究生导师，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，经过三十余年的临床研究和探索，在中西医结合治疗肠梗阻方面取得了丰富的经验和成果，现将于庆生教授运用中医药在肠梗阻治疗过程中应用情况总结如下。

肠梗阻的病因病机

肠梗阻的发病原因很多，现代医学常分为机械性肠梗阻、动力性肠梗阻、血运性肠梗阻三类[4，5]，梗阻发生后，肠管的局部和机体全身出现一系列的病理生理变化。于庆生教授认为认为，肠梗阻多因气血虚弱、阴虚肠燥、瘀血滞留、寒凝固结、燥热内结、食积阻肠以及蛔虫聚阻等均可致肠道运化传导功能失职，则致本病的发生。病变之初为肠腑气机运行不利，痰饮水停，滞塞不通，痛无定处，为痞结，此期多为单纯性肠梗阻；随着病变进展，肠腑瘀血阻滞，痛有定处，为瘀结，相当于存在静脉回流障碍；继续发展出现瘀积成块，迫血妄行而致吐血、便血，为疽结，此期相当于肠管出现动脉血供障碍；进一步发展则热毒炽盛，肠坏肉腐，出现亡阴亡阳之厥证，相当于肠管出现坏死穿孔，进一步导致感染性休克。

分期辨证论治

肠梗阻临床上症状表现变化多端，部分患者对症治疗后可迅速缓解；部分患者症状反复，病期较长，亦有治疗好转后短期内再者发；更有甚者少数患者病情进展迅速，若未正确辨证施治，观察体征变化及时行外科手术治疗，常可出现变证而致热盛肠腐，导致感染性休克[6，7]。于庆生教授根据病程发展的症状特点，将肠梗阻的分为痞结期、瘀结期、疽结期、恢复期，并根据不同分期的辨证特点，针对性的治疗，取得了较好的临床疗效。

1 痞结期

痞结期相当于肠梗阻的早期，多有痛胀闭呕等症状，但体征较轻，腹部多无压痛或轻度压痛。六腑特点为实而不满，泻而不藏，以通为用，以降为顺。当肠腑因气血虚弱，肠运无力，血为气之母，血伤气亦损，则肠道失去血润气运；或因素体阴亏，阴液不足，肠道失润而干稿；若素体阳虚，脾肾虚寒，感受寒邪后寒凝气滞，肠道固结；或食积阻肠，蛔虫聚阻，则气机逆乱，传化不行、腑气不通，可形成本症。此期特点为腹胀逐渐加重，腹中转气，腹痛时作时止，痛无定处，恶心呕吐，排便排气不畅，或无排气排便，舌质淡，苔薄白，脉弦紧。证多属腑实气滞，治疗宜疏为主，治疗方法应润下通腑，行气活血，治疗方多选火麻仁、枳实、厚朴、大黄后下、生白术、生地、北沙参、黄芪、党参、桃仁、赤芍、丹参等加减。

2 瘀结期

瘀结期相当于肠梗阻进一步发展，此期临床症状较痞结期明显加重，随着肠管的扩张多开始出现静脉回流障碍，临床体征出现腹部压痛明显，部分患者出现肌卫反跳痛。此期多因血凝气滞，气血运行不畅，不能宣达，通降失常；或因燥热内结，腑实不通，热传阳明，热结津伤，阳明燥结，则腑实不通。此期特点为腹胀明显，腹痛拒按，大便秘结，或有身热，烦渴引饮，小便短赤，舌红，舌苔黄腻或燥，脉滑数。证多属实热内结，治疗原则宜攻为主，治疗方法应通里攻下，清热解毒，活血化瘀；治疗方多选择大黄、芒硝、枳实、厚朴、大腹皮、木香、桃仁、赤芍、丹参、黄芩、金银花、连翘等加减。

3 疽结期

疽结期多为保守治疗后症状无缓解者，此期肠管出现动脉供血障碍，临床症状明显加重，疼痛呈持续性，脉率加快，体温升高，体征出现腹膜刺激症状。此期多因毒热炽盛，血瘀互结，腑气不通，血肉腐败，腑实不通，甚则见热入营血、出血神昏之症。此期特点为腹痛拒按，痛无休止，痛位不移，或腹中转气停止，便闭无矢气，舌红有瘀斑，苔黄，脉弦涩；证多属脉络瘀阻证，此期为肠梗阻变证特殊时期，不宜继续保守治疗，应及时选择外科手术。手术一般行粘连松解，扭转复位，甚则肠管切除等。

4 恢复期

恢复期为肠梗阻经过对症治疗或手术治疗后症状明显缓解期，但仍时有腹部不适。此期多因久病正虚，或因手术创伤，耗伤正气，长期禁食而致气血生化无源，脾胃虚弱，气机阻滞，升降失常，腑失通降。临床特点为腹部胀满，腹痛时发，喜温喜按，偶有恶心呕吐，大便不畅，面白乏力，或有潮热盗汗，舌淡或红，苔白，脉细弱。证多属气阴两虚，治疗原则宜调为主，治疗方法应健脾益气，养阴润肠；方选择黄芪、党参、生白术、茯苓、山药、生地、北沙参、白芍、火麻仁、丹参加减。

辅助治疗

肠梗阻治疗期间，除中药胃管注入、禁食、补液营养支持外，针对不同症候，同时选择中药敷脐、中药灌肠以及针灸等辅助治疗[8，9，10]。

1 辨证敷脐治疗

对于症见脘腹胀痛，痞满拒按，恶心呕吐，无矢气排便，小便短赤，舌质红，苔燥，脉洪数者，证属血瘀热结，选用芒硝敷脐部，以泻下通便，润燥软坚，清火消肿。对于症见脘腹胀满，大便不通或秘结，舌淡苔白厚，脉沉紧或沉弦紧者，证属脾虚寒凝，选吴茱萸炒黄敷脐部，以散寒止痛，温经通脉。

2 辨证灌肠治疗

对于症见腹部阵痛，胀满拒按，恶心呕吐，无排气排便，舌质淡或红，苔薄白，脉弦或涩，证属气滞血瘀，予协定方肠梗阻灌肠1号方（生白术、大黄、芒硝 、枳实、厚朴、桃仁、丹参）煎液灌肠。对于症见腹痛腹胀，痞满拒按，恶心呕吐，发热口渴，小便短赤，无排气排便，重者神昏谵语者，舌质红，苔燥，脉洪数，证属肠腑热结，予协定方肠梗阻灌肠2号方（大黄、芒硝、桃仁、金银花、丹参、枳实、厚朴、黄芩、连翘）煎液灌肠。

3 针刺治疗

针灸在肠梗阻治疗中可以缩短治疗过程，降低手术率及住院费用[11]。由于肠梗阻病位责之胃肠，属胃经、小肠经、大肠经范畴；足三里、上巨虚、下巨虚均为足阳明胃经之穴，足三里为胃之下合穴，胃经之合穴，四总穴之一； 关元为小肠募穴、足三阴经与任脉之交会穴，又为三焦之元气所生之处，为培肾固本、补益下焦之要穴，具有疏导作用；天枢穴为大肠经募穴，具有理气止痛，活血散瘀，清利湿热作用。遵循针灸治疗肠梗阻合治内腑取穴原则，临床常规取穴足三里、上巨虚、下巨虚、天枢、关元、三阴交等。

验案举隅

患者吴某，女，56岁，2019年1月15日就诊。主诉：反复腹胀腹痛2年再发加重一周。现病史：二年前出现腹胀腹痛伴肛门停止排便排气，就诊当地医院予以对症处理后缓解，后反复发作数次。一周前再次出现腹胀腹痛，呈阵发性加重，呕吐数次，呕吐物为胃内容物，肛门偶有排气，大便秘结，渴喜冷饮，心烦身热，小便短赤。三年前曾行阑尾切除术，七年前行子宫肌瘤手术。查体：神清，皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺（-），腹膨软，下腹部轻压痛，无肌卫反跳痛，肠鸣音稍亢；双肾区无叩痛，余（-）。舌红有瘀斑，舌苔黄腻，右侧脉关脉滑数，左侧尺脉细涩。辅助检查：腹部立位片提示双膈下未见游离气体，中腹部见数个气液平，并肩弓状扩张肠管影；血常规、血生化未见明显异常。西医诊断：不全性肠梗阻；中医诊断：肠结（瘀结期），证属实热内结，气滞血瘀；治宜通里攻下，清热解毒，活血化瘀。方用：大黄10g（后下），大腹皮12g、白术 20g，党参 20g，枳实 10g，厚朴 l0g，丹参 15g，黄芩 12g、芒硝 9g、木香 12g、桃仁 9g、赤芍 12g、金银花10g；日一剂，水煎服，共7剂。同时予以灌肠1号方每日保留灌肠二次；针灸足三里、上巨虚、下巨虚、天枢、关元、支沟、气海、血海、大肠腧，取泻法。治疗期间解少许大便，腹胀稍缓解，后于1月21日出现持续腹痛且阵发性加重，伴有恶心呕吐及肛门停止排便排气，舌红有瘀斑，苔黄，脉弦涩；诊断肠结由瘀结期发展到疽结期，遂急诊下行肠粘连松解术。术后肛门恢复排便排气，进食后时有呕吐，腹部感胀满不适，大便不畅，面色苍白、神疲乏力，夜间潮热盗汗，舌淡，苔白，脉细弱。证属气阴两虚，予以健脾益气，养阴润肠；方用：黄芪 20g、党参 15g、生白术 12g、茯 苓 12g、山药12g、生地 15g、北沙参 12g、白芍 10g、火麻仁 15g、丹参15g。后症状消失出院，随访无再发。

按：患者既往有阑尾切除及子宫肌瘤切除手术史，术后正气受损，气血运行不畅，久则气滞血瘀，瘀热内结，肠腑传导失司，腑气不通，郁积久则容易化为热象[12]，辨证为肠结瘀结期，故治疗活血化瘀，通里攻下中药口服，同时辅以灌肠及针灸，患者疼痛缓解。后再次出现腹痛加重，舌红有瘀斑，病情变至疽结期，考虑患者正气尚盛，根据急则治其标原则，行手术松解粘连。术后患者腹部不适，无腹痛，病久且手术的创伤导致气血虚弱，正气亏损，阳气虚弱，阳不敛阴，故表现为术后神疲乏力、夜间潮热盗汗，治疗上予以益气养阴，润肠通便；方中黄芪、党参、生白术、茯苓及山药健脾益气，补脾运中，生地、北沙参和火麻仁阴润肠，养血和营，丹参、白芍具有活血化瘀、滋阴养血。诸药合用，共奏滋阴润肠，益气健脾之功，患者恢复良好且无再发。

纵观治疗过程，初期根据四诊辨证遣方用药，当出现变证时，及时手术治疗，恢复期予以健脾养阴益气，充分发挥分期论治的优势，有效地缩短治疗周期，提高肠梗阻的治疗效果。

结 语

由于肠梗阻发病原因不同，临床症状表现受梗阻的部位、发病的缓急有关，部分患者短时间即出现各种变证，从而造成严重后果。于庆生教授在治疗肠梗阻过程当中积累的丰富经验，将肠梗阻分为痞结期、瘀结期、疽结期及恢复期四期，根据不同分期运用中药内服，中药灌肠、中药敷脐以及针灸治疗且取得了明显效果；在辨证论治的基础之上，总结出中西医结合综合治疗理念，适时运用现代医学辅助检查，及时有效的改变治疗策略，提高治疗效果，缩短病程，降低复发率及死亡率。