文思倩，刘文娥

1 湖南中医药大学 湖南长沙 410007

2 湖南中医药大学第一附属医院 湖南长沙 410007

宫腔粘连（IUA，intrauterine adhesions）是女性常见的生殖系统疾病，多由于宫腔机械操作或感染引起子宫内膜破坏导致子宫腔内、宫颈管瘢痕或粘连，进而子宫腔形态异常的一系列病变。宫内粘膜因粘连闭塞干扰宫腔胚胎植入、受精卵着床，内膜组织因纤维化致使宫腔变窄、胎儿生长空间局限[1]，是目前导致现代女性不孕的重要原因，占不孕症40%[2]，严重影响了育龄期女性生殖及身心健康。

近年来我国IUA的发生率呈明显上升趋势，有文献指出，宫腔外科手术的数量与宫腔粘连的严重程度和复发率有直接关系[3]，随着现代年轻女性人流、药流等宫腔操作增多以及医学宫腔镜手术普及，宫腔粘连发病率明显上升，调查研究显示，人工流产后 IUA 的发病率高达为37.4%[4]，而粘连分离术后的反复复发问题，又严重影响了女性生育力，成为生殖妇科最为棘手的问题[5]。随着试管技术的普及，研究发现宫腔粘连影响试管胚胎着床或导致胎盘植入等[6]。妊娠相关和非妊娠期的宫内膜受损，在缺血缺氧情况下发生上皮细胞堆积、间质细胞转化，内膜无法正常修复，感染及炎症作为协同因素可加重子宫内膜创伤[7]，在相关炎性因子的进一步作用下，加速内膜纤维化，进一步导致IUA的发生。IUA的临床表现主要为：月经量减少、继发性不孕、闭经、盆底组织疼痛，妊娠异常等，目前已经成为临床关注的重点妇科疾病[8]。

刘文娥教授为湖南中医药大学第一附属医院妇科主任医师，师从国家第四批名老中医尤昭玲教授，从事中西医结合妇产科临床、教学、科研工作20余载，对中医妇科诊治不孕不育有独特的认识，尤其对不孕症、多囊卵巢综合征、宫腔粘连等诸多病症有独道的临床体会，通过整理研习导师治疗宫腔粘连的病案，从病因病机、治疗方法、组方及用药特色等各方面总结经验，并举验案佐证。现将导师治疗宫腔粘连不孕的经验浅述如下。

病因病机

中医古籍中并无与宫腔粘连相对应的病名，根据本病的临床表现，当属中医学“月经过少”“闭经”“妇人腹痛”“滑胎”“不孕”等范畴。导师在宫腔粘连这一疾病的临床诊治过程中发现传统中医治疗思路易与以上月经过少、痛经、闭经等外在症状相混淆，并不能取得满意的临床疗效，应结合现代科学技术审视本病的病因及决策诊疗次序。

西医宫腔操作中内膜基底层损伤和手术电热损伤及其并发症，会导致内膜缺失和粘连严重，易引发宫内感染、粘连复发及不孕等，而激素修复内膜效果欠佳，而羊膜及干细胞治疗价格又昂贵[9]，刘教授通过反复临床实践和经验总结，发现中医药治疗结合西医辅助检查在诊治宫腔粘连调经助孕和改善临床症状方面综合疗效显著。通过总结临床经验与案例，构建本病治疗思路，考量孕育需求，总结出个人疾病诊疗体系。

刘教授认为宫腔粘连的病因不外乎虚、瘀两者，屡次堕胎或宫腔机械操作直接损伤内膜，致使肾中精气受损，冲任气血运行紊乱。“胞络者，系于肾”肾气不足，精血不生，冲任不盛；宫腔操作后离经之血残留，胞宫瘀血阻滞，瘀阻冲任，脉道不通，血行不畅，则经血不得下；瘀血不除，新血无以化生，瘀血内阻，胞脉阻滞，冲任不通，则不孕无子；瘀血久结，日久化热，热炼精血，血热壅滞，则经亏血少，不能成孕。其病理机制有虚有实，实者多由瘀血内停，瘀热久结，阻滞冲任血海，血行不畅所致，虚者多因肾虚不固，冲任气血乏源。病性多属本虚标实之证，基于以上认识，刘教授治以攻补兼施，临床治疗时结合月经阶段，周期用药，分期诊治。

结合检查、临床评价

宫腔粘连的严重程度直接影响治疗效果及患者的预后，据报道，随着宫腔粘连严重程度的增加，受胎率降低（轻度，60.7%，中度，53.4%，重度，25%）[10]。因此及时评价粘连十分重要，宫腔镜可直接观察宫腔内形态特点，明确病变部位、范围及程度，是目前诊断IUA的金标准[11]。同时，评价宫腔粘连还可依据阴式B超、子宫输卵管造影及磁共振等多项辅助检查手段[12]。宫腔粘连可以是妊娠相关刮宫术后的原发性粘连，也可以是宫腔镜手术后的粘连，或者是粘连松解术后再次发生的粘连[13]，导师通过检查了解患者粘连情况后，重视对患者疾病病史的仔细询问，若合并输卵管不通、子宫腺肌瘤、子宫内膜异位症等其他病症，建议适当手术治疗，并配合人工取卵及辅助生育手段。若粘连分离术后放置防粘物，则需密切注意其放置的时间与尺寸大小，防止嵌顿、密切保护内膜血供，以免造成内膜修复障碍或宫内感染。若粘连分离术后未放置防粘物，则需配合中药治疗或合并雌激素口服修复内膜功能、促进内膜再生。若粘连未分离，粘连程度较轻的患者，可建议中药周期治疗试孕四周期，并配合孕早期保胎。宫腔镜检查时应根据患者宫内情况、结合既往病史及输卵管功能情况等评估患者术后受孕难度，临床评估发现，在子宫内膜中形成的纤维组织带，会使月经不调、再次妊娠流产、继发性不育和妊娠并发症等的风险增加[14]，临床上会使用物理障碍，包括宫内节育器和凝胶来预防术后IUA。但是受伤的子宫内膜的物理分离取决于自身有限的愈合能力，因此时以复发而告终[15]。中医认为，胞宫脉络损伤会影响机体纳胚固胎之功，膜肌结合带的异常会影响内膜血供。通过结合现代辅助检查，精准选择-衡量-评价能更好的收获临床疗效，决定治疗决策术序：1.带粘连自孕、2.调理后带粘自孕、3.分离后自孕、4.IVF助孕等各种诊疗决策。

周期用药、分期诊治

刘教授认为宫腔粘连应根据女性生理周期分期论治。本篇讨论的是宫腔粘连有孕求的患者，因此无生育要求导致月经量少或闭经等诊疗暂不考虑，因此遣方用药密切结合患者自身月经周期，针对月经周期中肾阴阳的转化、消长节律及气血盈亏变化，制定出一套周期性用药方案。针对本病本虚标实的特点，提出补益肾精、活血化瘀、益气养血的治疗原则，结合病史着手，找出粘连不孕的癥结所在，立足根本，从病因治疗。经期主要以治疗原发疾病为主，在活血通经的同时，强调调理冲任气血，并兼顾杂症。非经期以补肾填精，益气养血为主，用药以滋补肝肾，养阴补血为主，在调理冲任气血的同时，兼顾调膜养泡。妇人月事随气血之盈缺呈现周期性变化，因势利导、顺势而行往往事半功倍。在继承和发展尤昭玲教授的基础上，导师通过结合自身多年临床经验认为本病之证，有虚有实，虚证为本，实证为标。标本谁治为先，或者标本同治，应当分层次、有侧重的进行。对于月经病诊治而言，当以治标为先，再治其本；然对于不孕症而言，当先抓住病因，治本为主，补肾填精，益气养血，调膜养泡，解决孕育需求。

1 月经期

子宫内膜基底层损伤后，内膜组织局部缺血或炎症刺激，出现胶原纤维过度增生、细胞外基质沉积，使子宫内膜增生受抑制，子宫内膜逐渐被纤维结缔组织取代，内膜纤维化故而经量减少，粘连组织阻塞宫腔故经血难以排出。《素问·评热病论》 中说：“月事不来者，胞脉闭也”。精血大量流失后气血虚弱，气虚则血液运行迟滞，滞则瘀阻不畅；或遇邪毒趁虚而入，与瘀血搏结，占居血室，气血运行不畅，则胞络闭塞，滞血不去则新血难以归经。经期治疗以活血化瘀，调理气血，清热散粘为主，使胞宫胞脉通畅，盈满之血依时而下。消除宫腔粘连引起的月经量少、痛经等现有症状，以通为首务，缓解经期坠胀疼痛，同时改善着床环境，消除内炎、血瘀。拟妇炎方由党参、黄芪、连翘、白术、蒲公英、益母草等中药组成。党参性味甘平，能健脾养血，益气生精，黄芪为补中益气之要药，能补助正气，托毒外达，二药配伍，补气升阳扶正，益气健脾养血。连翘清热解毒、升浮透达祛瘀结之热，白术益气，可加强运化，更达健脾益气、化生气血之效。益母草辛、苦，微寒，多用能化热消瘀，《本草正》云：“善调女人胎产诸证，固有益母之号”。胞宫功能受损，瘀血久积，日久化热，往往兼杂邪毒，治疗兼以清热解毒，以蒲公英苦寒之性，化热毒，散滞气。清代王清任《医林改错》云：“不知子宫内先有瘀血占其地，胎至三月，再长，其内无容身之地，胎病靠挤，血不能入胞胎，从傍流而下，故先见血。血既不如胞胎，胎无血养，故小产……先将子宫内瘀血化净，小儿身长有容身之地，断不致再小产”。是以先化瘀去疾，内膜以清为养，即可种子安胎，尽善孕育。经期倡导以“通”为顺，重视活血行气，清热消炎，使经血顺畅，月事自下，瘀血得去则瘀滞自除。

2 非经期

女子以肾为本，在理论和实践中导师十分重视“肾”对女性不孕症的首要作用，肾-天癸-冲任-胞宫轴是影响女性经、带、胎、产的重要生殖轴，肾气的盛衰、冲任气血的盈亏对女子的月经、妊娠直接发挥作用。不孕症的病因病机复杂多变，肾的功能失调，不能摄精受孕是其主要原因。肾为根，血为本，脾为后天，经血虽来源于先天，但必须受后天水谷精微的滋养，气血生化有源则血气相互资生，气血调和，则经孕如常。《圣济总录》指出：“女人假血为本，以气为用” 。血是月经的物质基础，气是促进血脉正常运行之动力源泉，无论是人工流产还是宫腔部位的手术操作，精血的大量流失，加上肾精的亏损无法及时化精生血，充盈血脉。对于不孕症的治疗，认为首先辨病求因，宫腔操作或人流术后，有形之瘀血阻塞脉道，胞脉气机阻滞不通，精卵相遇受阻不孕。再者病证结合，手术损伤冲任、耗伤气血，固治疗注重补益肾精、滋养气血。因此非经期治疗以补肾填精，益气养血，调膜养泡为主。选方自拟益肾汤，基本组成如下：熟地 、肉苁蓉、菟丝子、黄芪、山药 、大血藤、三七花等。熟地、肉苁蓉重用为君，熟地具有补血滋阴，益精填髓之功，善养阴滋肾水，使经血冲盛，血海有源。肉苁蓉善温补肾阳，益精血，与熟地合用，共补肾之阴阳。大血藤清热解毒，又善活血，以消胞宫之瘀滞，菟丝子滋补肝肾、固精益血，补益肾阴阳同时兼顾活血，恰合肾虚血瘀、本虚标实之病机。山药善补脾肾之气，又可补脾肾之阴，以后天之气血补先天之精。黄芪补气健脾，生津养血，与山药共协补脾益肾，益气养血之效。三七花质轻飘升浮透达，可助益气之品升浮上奉精微、助活血之品透达胞宫血脉、助卵泡排出。诸药合用既不妄自攻破，又非一味填补，共奏补肾填精，益气养血，调膜养泡之效。同时，刘教授认为若接近排卵期时用药当减少滋腻，以免影响肾阳气化之功，影响卵泡排出。

其他治疗

在周期疗法的基础上，注重食疗补养和心情疏导，适量配合滋补之品补益气血，疏肝之品调节情志。随着工作节奏的加快，生活压力的加大，宫腔粘连患者往往因不孕出现焦虑抑郁状态，重视心情疏导并增加患者信心，是治疗过程中不可或缺的重要一环。同时，孕育初始，胎元不固，若任由瘀滞加重，则血行不畅，胞脉失养，亦可致胎失濡养、胎元不固，但若活血化瘀则有流产之忧。因此，孕早期保胎还需权衡利弊，以固护胎元为要，舍瘀滞之证，待胎元固摄，伺机再稍加化瘀之法。

病案举隅

周某，女，37岁，已婚，2019年11月26日初诊。主诉月经量少1年余。患者平素倦怠乏力，记忆力欠佳，纳眠一般，二便可。月经周期基本规律，量少，护垫即可，色暗，无痛经，经前伴有乳房胀痛。末次月经：2019 年11月18日。2017年因胎停于孕6月时行引产术，术后月经量少，未予以重视，现未避孕未孕1年余，为求二胎遂就诊，B超提示宫内膜不连续、内膜不均匀、厚约7.5mm，夹有宽约2.3mm低回声带。既往未行检查，当日妇科检查无异常发现。舌淡、苔薄白，脉沉细。西医诊断：月经量少查因：宫腔粘连？继发性不孕；中医诊断：月经过少，不孕（肾虚血瘀证）。给予益肾填精、活血化瘀法治疗。首诊予以益肾方，具体方药：桔梗 10g，山药 10g，莲子 10g，莲子心 5g，酒黄精10g，百合 10g，肉苁蓉 10g，菟丝子 10g，月季花 5g，桑葚 10g，覆盆子 10g，三七花 5g，紫河车 3g，柴胡 10g，熟地10g，白芍15g，西洋参5g。10剂，1 剂/ d，水煎服，分早晚2次温服；配合盆炎丸口服10g/次，2次/d；嘱患者忌食发物，建议行宫腔镜检查。二诊：2019年12月17日，宫腔镜下粘连分离术后，根据患者月经周期及其自测的基础体温，予以中药妇炎方4剂（经期服）+ 益肾方10剂（经后服），并配合自制盆炎丸同服，益肾方具体方药同前，妇炎方具体如下：党参15g，黄芪15g，金银花 10g，夏枯草 10g，连翘 10g，大青叶 10g，白术 10g，大血藤 15g，杜仲 15g，贯众 15g，肉苁蓉 10g，赤芍10g，鸡血藤15g，益母草15g，黑豆10g。三诊：2020年1月21日，予以妇炎方3付口服，因疫情未到院就诊，嘱患者监测体温，远程指导患者同房，6月9日四诊抽血查HCG：1130mIU/ml。

结 语

宫腔粘连的发展是一个隐匿且缓慢的过程，伴随着现代宫腔手术操作的增加，宫腔粘连起病之初表现可能并不明显。因并非所有患者均具有月经量少、痛经等的临床表现，往往容易被患者忽略。而粘连一旦发生，临床诊治容易陷入粘连-分离粘连-再粘连的治疗循环中。因避孕措施不普及，人流或其他堕胎手术的增多，宫腔粘连的发生率显著增高。随二胎政策开放后，许多患者为求二胎或生育就诊检查才发现，而宫腔粘连可导致结合带不均、内膜炎症、胚胎停育及反复流产等，严重影响女性的生育能力，是导致女性不孕的重要因素之一[16]。《素问·四气调神大论》曰：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎？”在临床诊治中重视宫腔手术、人流术或宫腔操作后粘连的防治，不治疗已病治未病，重视术后内膜微生态环境的修复。现大量临床研究证明[17]，宫腔粘连多认为与子宫内膜基底层的损伤有关，除了术后应用各种放粘连方法（雌孕激素、球囊、支架、防粘连胶）外[18]，修复内膜，改善内膜环境、促进内膜生长对术后预防再粘连具有重要意义[19]，及时预防粘连和祛除轻度粘连、改善重度粘连、调节子宫内膜受体及激素状态，即是“治未病”。正常情况下，宫腔粘连随时间的推移，组织机化、纤维化发展、细胞外基质沉积、降解酶被抑制等多种原因[20-21]，其治疗难度逐渐增加，而不同个体的差异性大，粘连程度很难肉眼直观预测，需要宫腔镜手术评估，因此，尽早和及时的治疗是防治宫腔粘连最重要的环节。

目前对于宫腔粘连的治疗多为综合性治疗，宫腔镜下的宫腔粘连分离术被视为治疗宫腔粘连的标准方法，但术后粘连易复发，且不孕率高及不良妊娠率高[22]，是目前临床棘手的治疗难题之一。导师刘文娥教授注重中西结合，博采众长，根据月经周期分期治疗不孕症疗效显著，为许多家庭带来了福音，也给中医药治疗宫腔粘连提供了新的临床领悟和体会。