丁本珺，黄传兵，陈蕾蕾，付鹏

1 安徽中医药大学 安徽合肥 230038

2 安徽中医药大学第一附属医院 安徽合肥 230031

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种具有对称性、侵蚀性多关节炎的慢性自身免疫性疾病。其病理特征为关节滑膜炎、血管翳，逐渐出现关节软骨和骨破坏，最终导致关节畸形和功能丧失[1]。在祖国传统医学中，RA属于“尫痹”“痹证”“历节”范畴[2]。藤类药蔓延缠绕，大多具有通络的功效，常常用于治疗络病。导师黄传兵主任从事风湿病临床多年，对类风湿关节炎研究经验丰富，尤善应用藤类药，临床疗效颇佳。现将导师应用藤类药治疗RA的经验总结如下。

明标本先后，以通为用

导师黄传兵认为由于先天禀赋不足，肝肾亏虚，导致筋骨失养而空虚，脾气不足，气血生化乏源，气血不足则营卫失调，腠理不固，卫外不密，如若饮食或起居稍有不慎，则外界的风、寒、湿、热之邪便会趁虚而入，从而发为痹证。本病的病变部位在经络，累及肢体、关节、肌肉、筋骨，《灵枢·海论》云：“夫十二经脉者，内属于脏腑，外络于肢节。”经络沟通内外，贯穿上下，联系肢体各部，具有运行气血，营养全身的作用。《灵枢·本脏》言：“经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节者也。”可见经脉闭阻出现关节病变。病机特点为本虚标实，以肝脾肾亏虚为本，风寒湿热之邪闭阻经脉为标。治疗上主张“以通为用”，《本草汇言》[3]指出：“凡藤蔓之属，皆可通经入络，盖藤者缠绕蔓延，犹如网络，纵横交错，无所不至，其形如络脉。”藤类药善于走经通络，善治风疾，可以使药物直达病所，增强疗效。重视藤类药的应用，并且始终注重顾护脾胃，疗效颇佳。

辨寒热虚实，以藤通络

叶天士提出“辛散横行入络”，“非辛香无以入络”[4]的观点，创立辛味通络大法。叶氏提出辛味药大多辛香走窜，能行气、止痛，在表能散，在络能通，而且可以引诸药直达经络，使邪透达外出。这也为临床应用藤类药治痹证提供了理论依据。《本草纲目》[5]云：“藤类药物以其轻灵，易通利关节而达四肢。”藤类药均善于攀越缠绕，从中医学取类比象的观点看，藤类药形质条达，善走经络，用于RA为佳。但藤类药物的药性以及功效并不完全相同，因此，导师临床上辨证使用藤类药物，加减配伍，相得益彰。

1 祛风散寒通络

导师指出，RA早期以风寒湿痹多见，因风寒湿邪痹阻经络，故多见关节肿痛，恶风怕冷，得温则舒，遇阴雨天加重，治法当以祛风散寒除湿，通络止痛为主，常用祛风散寒通络藤类药物。

青风藤性苦、辛，平。归肝、脾经。具有祛风湿，通经络，利小便功效。《本草汇言》中称：“清风藤，散风寒湿痹之药也，能舒筋活血，正骨利髓，故风病软弱无力，并劲强偏废之证，久服常服，大建奇功。”现代研究认为，青风藤主要成分为青藤碱，赵静等[6]通过实验发现，青藤碱通过调节IL-1、IL-6与IL-10表达水平，从而发挥抗炎作用。蔡强等[7]临床研究表明，青藤碱联合甲氨蝶呤可能是通过调控MMP-3及RANKL/OPG系统，抑制RA骨侵蚀，促进骨保护。

海风藤味辛、苦，性微温。归肝经。主要功效为祛风湿，通经络，止痹痛。《滇南本草》记载：治寒湿痹伤筋，祛风，筋骨疼痛。现代研究表明，海风藤主要通过直接参与破骨细胞分化，调节免疫及炎症反应发挥作用[7]。

雷公藤性苦、寒，归肝、肾经。具有祛风湿，活血通络，消肿定痛的功效。是治疗风湿寒痹要药，提取物雷公藤多苷具有较强的抗炎、免疫调节[9-11]等作用，但其主要成分既是抗炎抗免疫的有效成分，又是毒性成分。因雷公藤毒副作用大[12]，内服宜慎重。故导师在临床上慎用该药。

2 清热除湿通络

导师认为，活动期以风湿热痹为主，外感湿热之邪、或风寒之邪，郁久化热，转成热痹，表现为关节肿痛加重、活动受限，晨僵时间延长，炎性指标升高。治以清热祛湿，活血通络，常用清热除湿通络藤类药。

络石藤味苦，性微寒。归心、肝、肾经。具有祛风通络，凉血消肿功效。《本草纲目》：“络石，气味平和……其功主筋骨关节风热痈肿。”《要药分剂》：“络石之功，专于舒筋活络，凡病人筋脉拘挛不易伸屈者，服之无不获效。”络石藤具有抗炎镇痛作用[13]，对风湿热痹、筋脉拘挛有显著功效。导师认为，络石藤止痛效果佳，善治络中之滞，兼有补益肝肾的作用，用于筋脉拘挛、不能屈伸者，疗效甚好。临证常用15g。

忍冬藤味甘，性寒，归肺、胃经。具有清热解毒，疏风通络功效。其味清香，药性浑厚者疗效最佳。导师认为，本品对于改善类风湿关节炎急性发作期症状体征有良好作用，用于风湿热痹、关节红肿热痛者疗效甚好。导师应用本品时依据患者疼痛程度，灵活调整剂量，临床常用到10-20g。

3 养血活血通络

导师指出，缓解期多以肝肾不足、痰瘀痹阻多见，痹证日久不愈，正气亏损、痰瘀痹阻，治当益气活血、化瘀通络，常用养血活血通络藤类药。

鸡血藤味苦、甘，性温。归肝、肾经。具有活血补血，调经止痛，舒筋活络功效。《饮片新参》[14]：“祛瘀血，生新血，流利经脉。”鸡血藤补血、补虚功效强，尤善于老年及妇女血虚肝肾不足者，药理研究亦证实，鸡血藤具有改善血液系统、保护心脑血管系统、抗病毒、抗氧化等作用[15]。导师应用本品时，常与黄芪、当归、川芎、丹参等配伍，增强养血之功，取“治风先治血，血行风自灭。”之义。若瘀毒痹阻，多配伍桃仁、红花、赤芍等以活血化瘀。临床常用15-20g。

大血藤味苦，性平。归大肠、肝经。具有清热解毒，活血，祛风止痛功效。《简易草药》[16]指出：“治筋骨疼痛，追风，健腰膝，壮阳事。”《本草图经》：“攻血，治血块。”有研究表明，大血藤能够抑制疼痛，延长痛阈的潜伏期，有较强镇痛作用[17]。徐锋等[18]运用网络药理学，发现大血藤的抗炎机制可能与TNF信号通路、NOD样受体信号通路、凋亡、MAPK信号通路、Toll样受体信号通路及NF-κB信号通路有关。

善药对配伍，清利相成

药对亦称为对药，是在中医药理论指导下，长时间的经验积累最终形成的相对固定的药物配伍，而不是简单随意的两味药物的结合。导师在临床中治疗类风湿关节炎常将忍冬藤与豨莶草配伍应用。

忍冬藤尤善清热除湿止痛，多用于治疗热痹，对于类风湿关节炎活动期应用疗效最佳。豨莶草为菊科植物豨莶、腺梗豨莶或毛梗豨莶的地上部分。归肝、肾经，辛散苦燥，能祛筋骨间风湿，通经络，利关节。因其性寒，故以治风湿热痹见长，尤宜于症见关节红肿热痛者。豨签草抗炎镇痛作用显著[19]，傅旭春等[20]发现，豨莶草能减轻单克隆抗体组合诱导的类风湿关节炎小鼠足趾肿胀，具有抗炎作用。宋业朋等[21]实验结果表明豨莶草可以调控炎症因子，减轻免疫反应的作用。

导师在临床中，创新性将忍冬藤与豨莶草合用，前者善清热解毒，后者长于祛风湿利关节，二药相伍，一以清热为主，一以通利为主，合而用之，既清热解毒，又通利关节，且二药均性寒，合用尤适于辨证属热痹而见局部关节红肿者，常用15～20g，对于减轻患者晨僵症状，降低类风湿关节炎患者活动期血沉、C反应蛋白等血清学炎症指标效果显著。临床上常配伍黄柏、知母、丹皮等治疗热邪甚者，而当湿邪之气甚，多配伍茯苓、薏苡仁、泽泻等化湿。再根据患者疼痛部位不同，选用不同的引经药，如上肢疼痛加羌活，下肢疼痛加牛膝等，以获捷效。

病案举隅

汪某某，女，56岁，2018年3月17日初诊。主诉：反复四肢大小关节肿痛10年余，于当地医院诊断为类风湿关节炎，曾予中西医结合治疗，渐至双手关节畸形，行走困难，现长期服用甲泼尼龙，每日8mg。刻下症：双手纽扣花样畸形，四肢大小关节肿胀疼痛，以双手、双膝关节尤甚，行走困难，舌暗红，苔薄，脉沉细涩。门诊查抗环瓜氨酸肽抗体（CCP）301RU/m，类风湿因子（RF）98.9U/ml，血沉（ESR）71mm/h。西医诊断：类风湿关节炎；中医诊断：尫痹（痰瘀痹阻证），治法：活血化瘀，益气通络。处方：忍冬藤15g，豨签草15g、青风藤 15g、络石藤 15g，红花 8g，川芎 10g，谷芽 15g，麦芽 15g，白术 10g，黄芪 20g，丝瓜络 10g，丹参 10g。共7剂，1剂/d，水煎，早晚分服。甲泼尼龙减量至每日6mg，来氟米特10mg qd，关节疼痛难忍时美洛昔康7.5mg qd。

二诊（2018年3月24日）：患者关节疼痛减轻，但仍有双膝关节肿胀，上方予以加用大腹皮10g、赤小豆10g，继投14剂。

三诊（2018年4月7日）：关节肿胀疼痛明显减轻，行走较前明显改善，但夜寐欠安，遂前方加茯神15g。续服14剂，并嘱患者进一步减少甲泼尼龙用量，减至每天 4mg，复查类风湿因子（RF）45U/ml，血沉（ESR）40mm/h。

按：该患者为中老年女性，类风湿关节炎后期，病程日久，气血亏虚，痰瘀互结，闭阻经络，出现关节肿胀、疼痛、畸形。治宜益气活血，祛瘀通络，以忍冬藤、豨莶草合用通络止痛，改善炎症指标，青风藤、络石藤、丝瓜络加强祛风通络之功，三藤合用，通络除痹，患者血瘀日久，配伍红花、丹参活血化瘀，川芎活血行气，白术健脾除湿，谷芽、麦芽健脾益气，祛湿不忘健脾，寓“脾旺能胜湿，气足无顽麻”之意，以黄芪益气养血，因祛风、除湿、通络之剂多为辛散耗气之品，使祛邪不伤正。二诊时，患者关节疼痛症状明显减轻，但双膝关节仍有肿胀，故加大腹皮、赤小豆利水祛湿消肿。三诊时，患者症状明显好转，但夜眠差，加茯神宁心安神。纵观全程，诸药合用，益气活血，化瘀通络，辨证论治，标本兼顾，终获满意疗效。