李建军，贺辉

北京市朝阳区中医医院骨伤科 北京 100020

孙呈祥为北京中医药大学东直门医院主任医师、教授，是北京市著名中医骨伤科专家，第六批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师、第三届首都国医名师，师从于正骨名家刘寿山，为宫廷理筋术推拿流派的重要传承人之一[1]。旋转拉伸复位法是孙教授治疗腰椎、骨盆筋伤疾患的特色手法之一，该手法是孙教授老师传承刘寿山老的特色经验，又经过其不断临床实践运用、总结变通，而独具特点。笔者有幸跟师学习，得到孙教授倾心传授，已掌握该手法的技术要点，并在自己的临床实践中获得非常显著的疗效，由于该手法在《刘寿山正骨经验》[2]一书中并未记载，现将其临床经验进行介绍，以飨同道。

旋转拉伸复位法的操作要点与适应症

1 操作要点

患者仰卧位，医者站在患者双足前方，握住患者小腿下部双踝处，屈髋屈膝，先向健侧旋转摇晃三次，在膝部第三次旋转到体侧极限时，猛然向下拉伸，之后向患侧旋转摇晃三次，在膝部第三次旋转到体侧极限时，猛然向下拉伸，此为一次，患者身体会沿着治疗床下移，让患者回到治疗床原位后再行一次，之后比较双下肢是否等长，治疗结束要求双下肢等长。孙教授治疗手法一般施用两次，其称为“试一次，复一次”，试一次的过程有手摸心会，感受患者的病变治疗情况，重复一次，则是经过精细调整后的精准治疗。

2 适应症

该手法安全有效，广泛适用于腰髋部的筋伤筋病，如急性腰扭伤、第三腰椎横突综合征、臀上皮神经炎、腰椎间盘突出症、腰椎滑脱、腰椎小关节紊乱、骶髂关节损伤、脊柱侧弯、骨盆倾斜、髋关节滑膜炎、梨状肌综合征、阔筋膜张肌损伤、股内收肌损伤等。

使用注意事项

1 手法治疗前要明确诊断与鉴别诊断

孙教授认为，骨伤科医师要中西兼备，查体过程中既要有西医学的视触叩听和骨伤科专科检查，还要有中医学的望闻问切与骨伤科的手摸心会，也就是说在诊断方面，既有西医学诊断思维，又有中医学诊断思维，是高度融合的临床思维。仔细查体，详细阅片，对整个脊柱与骨盆都要系统全面检查，在此基础上确定手法治疗处方，明确其属于旋转拉伸复位法的治疗适应症。

2 手法施用前需有腰背部准备、放松手法

沿脊柱及脊柱两侧自上至下行按压法各三遍，沿足太阳膀胱经从肩部到跟腱部昆仑、太溪点穴三遍，注意第一遍手法轻，主要是手摸心会的感知，第二遍、第三遍则是调整刺激量有针对性进行放松，有渗透力，透达肌群深层，起到放松作用。

3 因人制宜

①病情单纯者，单用此手法显效，病情复杂者，该手法作为辅助治疗手法，增强疗效，不可替代。②此手法单人操作即可，如有助手，助手则协助扶住患者膝部，屈髋屈膝旋转时行保护作用。③对于体质弱、女性、高龄患者，手法施用时，旋转幅度小，拉伸发力轻，患者躯干挪动距离短。④对于体质强、男性、低龄患者，手法施用时，旋转幅度大，拉伸发力强，患者躯干挪动距离长。⑤对于高龄骨质疏松患者，最好有助手协同保护，手法施用时，旋转幅度偏小，拉伸发力柔，患者躯干基本不挪动。

旋转拉伸复位法蕴含的学术思想

关于宫廷理筋术的传承，孙教授强调手法技术与学术思想同时传承，才可以灵活变通，举一反三，取得较好的临床效果。旋转拉伸复位法集中体现了孙教授有关宫廷理筋术的学术思想，主要有如下几个方面，需要学习掌握。

1 精准医疗

中医骨伤科学与精准医疗联系紧密，不论是整体观、辨证论治，还是内外用药、手法、康复固定、练功等治疗手段，从理论到治疗，无不体现当前医学新理念——精准医疗理念[3]。孙教授重视精准医疗的理念，不断探索，将其融入到中医骨伤科的临床诊疗当中，其认为我们现代中医继承人，应该打破门户之见，以开放的心态，学习相关的现代医学知识，骨伤科继承人的中医经络、筋骨等理论基本功扎实，在解剖、肌肉、神经等西医基础知识等方面下功夫学习，并引入到中医当中，在精准医疗理念的前提下，中西医诊断要求明晰，阐明手法治疗的原理，如此才可以将老一辈的经验，用现代相对精确的语言阐述出来，既提高了临床水平，也能让后学者的学习周期缩短，达到比较好的传承。孙教授认为医者应尽量多地掌握医疗技术，制定个性化治疗方案，明确手法处方，在手法施用过程中，不断地调整，精准细致。

关于旋转拉伸复位法作用机理与特点，孙教授认为，旋转可以使腰椎间隙增大，拉伸相当于纵向牵引，发力柔和，运用患者自身的旋转力，在不伤及筋骨的前提下，有复位小关节紊乱、滑膜嵌顿的作用，亦有利于腰椎间盘突出的回纳，有利于骨盆倾斜的纠正与复位，有利于胸腰段增生侧弯的恢复等作用。

2 整体观念

人身是一个整体，牵一发而动全身。肢体损伤后气血紊乱，会内动于脏腑，《素问·调经论》[4]说：“血气不和，百病乃变化而生。”明代薛己《正体类要》[5]中陆师道作序云：“且肢体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和，岂可纯任手法而不求之脉理，审其虚实，以施补泻哉？” 因此对于损伤的治疗，各伤科流派都注重整体观念。孙教授在多年的骨伤科临床实践中，非常重视整体观念，将整体观念引入骨科疾病的治疗，认为整体重于局部，患侧筋伤治疗的同时，也要常规治疗健侧，上部筋伤，也要常规治疗下部，局部的筋伤，要配合远端的治疗，点穴法是常用的治疗手段，高度认同点穴疗法也是治疗骨伤科疾病的重要治疗手段[6]。孙教授在点穴开筋方面除了传承刘寿山老的点穴经验，吸取其他流派的点穴经验，如臂穴治疗经验[7]、脏腑点穴法[8]，还结合了第二掌骨的阳性压痛点生物全息理论等[9]，疗效确切。在手法治疗的同时配合汤药的辨证论治，继承前人用药经验，创立“黄芪三仙汤”“桃膝理筋汤”“鸡藤三虫汤”等治疗筋伤的经验用方[10]，在膝关节骨性关节炎的九部八分法中配合中药辨证论治[11]，增加了疗效，缩短了疗程。

脊柱是一个功能整体，脊柱作为躯体的中心，为了维持人体的直立状态，其改变是一个连锁式的整体改变，许多中医骨伤科学者均重视脊柱的整体调理[12]，旋转拉伸复位法体现了孙教授脊柱疾病治疗的整体观念，孙教授认为有些腰椎和骨盆病变虽然明确了诊断，但是仍有多处筋伤部位不能全部涵盖，因而进行整体治疗就十分重要，经常起到事半功倍的作用，在腕关节筋伤八面缝手法[2]使用前，先行腕关节“总法”也体现此学术思想。

3 手摸心会

手摸心会是中医骨伤科筋伤疾患高级的诊疗模式，是医者手与心智相统一的一种境界，它的“认知”过程相当复杂[13]，通常被视为是诊治骨折伤筋的要领[14]。孙教授对手摸心会尤为重视，强调《医宗金鉴》[15]所言“一旦临证，机触于外，巧生于内，手随心转，法从手出”，是体现手法与心法内在关系的重要论述，需重点学习掌握，反复体悟。其手摸心会学术思想的独到之处，与其对于精准和疗效的不懈追求有关，不断学习总结提高，习武练功，调身换劲[16]，全身敏感，如行腰部筋伤治疗时，有时会用自己的髋部发力治疗，腰髋部是敏感的，在运用踩跷法时[17]，足部也是非常敏感的。医者要中西兼备，知识结构广博，中西医诊断、鉴别诊断严格，骨科专科检查细致全面，临床思维严谨，临床诊疗过程融诊断、治疗、反馈、调整于一体，贯穿诊疗过程的终始，治疗时手随心转，法从手出，很自然的施用手法，不经思考，就自动做出合理的治疗手法与刺激量，而患者感觉不知其苦，舒服而有渗透力。旋转拉伸复位法在操作时，也要“试一次，复一次”，试一次的过程有手摸心会，感受患者的病变治疗情况，重复一次，则是经过精细调整后的精准治疗。

4 筋骨同治

筋络骨，骨连筋，伤筋可影响到骨，伤骨必伴有不同程度的伤筋，因此“筋骨并重”为骨伤科疾病首要治疗原则[18]，孙教授治疗骨伤科筋伤疾病的非常重视此理念，在长期实践中积累了重要经验，认为骨正则筋柔，筋柔则骨正，因人制宜，随机应变，有时强调正骨重于理筋[19]，心中要以正骨为重，即筋伤疾病大多有“筋出槽、骨错缝”，如果不用正骨手法，仅用放松手法很难达到筋柔的目的，急性期手法尤其注重正骨手法；有时则强调筋柔则骨正，即筋伤患处筋肉僵硬，如果不用点穴开筋及放松手法，则不利于正骨手法的施用，如果强行施用正骨手法，往往事倍功半，甚至造成新的损伤，对于慢性劳损患者尤其重要。因而，在诊断明确后，会制定手法处方，有准备手法，多为放松类手法；有治疗类手法，多为正骨手法；有善后手法，多为放松手法。孙教授强调正骨手法，与臧福科教授强调柔字诀[20]不完全相同，与孙教授在骨伤科，臧福科教授在推拿科，二者接触病种不完全相同，因而产生不同学术倾向，但二者观点相辅相成，同为宫廷理筋术的发扬做出巨大贡献。

旋转拉伸复位手法是治疗复位手法，可以有复位小关节紊乱、滑膜嵌顿的作用，亦有利于腰椎间盘突出的回纳，有利于骨盆倾斜的纠正与复位。

典型医案

1 急性腰扭伤

患者李某，女，49岁，已婚，公司职员，门诊病历号：8612281，初诊时间：2018年8月11日。主诉：腰痛活动受限1日。现病史：患者昨日搬东西时不慎闪挫，遂致腰痛活动受限，经休息不能明显减轻，今来我院求诊，刻下症见：腰痛，弯腰、转侧受限，行走困难，无下肢疼痛，纳可，二便尚调，眠差，无发热。既往体健。查体：腰部肌肉紧张，L3、L4横突两侧压痛（+），L3左侧横突压痛较重，腰椎棘突无明显叩痛，左下肢较对侧约短0.5cm，直腿抬高试验（—），梨状肌紧张试验（—）。腰椎正侧位（2018-8-11）：腰椎退变，L3、L4增生，椎间隙未见明显狭窄。舌红苔白，脉弦。中医诊断：腰痛（血瘀气滞，骨错筋挪），西医诊断：急性腰扭伤。辨证分析：患者闪挫，遂致腰部筋骨损伤，骨错筋挪，血瘀气滞，故见腰痛活动受限，行走困难，脉弦为痛、为气滞之象，宗舌脉症，患者辨证为血瘀气滞，骨错筋挪。手法处方：1.俯卧位：腰背部督脉、膀胱经（三条线）按拿法3遍；膀胱经点穴法3遍，重视委中穴附近敏感点，点穴开筋，注意要手摸心会，查找僵筋部位，发腰力用整劲，有渗透力，但是切记发力很柔和，患者感觉舒服而不痛。2.仰卧位：腰椎旋转拉伸复位法套路：左右旋转拉伸各1次，共2遍，手法后患者双下肢等长。3.俯卧位：叩打法善后。疗效：患者治疗后腰痛当下缓解，双下肢等长，行动如常。嘱：注意休息，避免劳累，避风寒。

按：“点穴开筋”是孙教授的特色治疗手段，其中急性腰痛患者在委中穴附近多有敏感点，非常酸胀，点穴按压之后，患者当下感觉腰痛有减轻的感觉，腰部肌肉容易放松，为之后的正骨手法打下基础。治疗注意发力使用“整劲儿”，勿用暴力，会达到意想不到的疗效。旋转拉伸复位法是孙教授比较喜用的急性腰扭伤治疗手法，该手法简约方便，旋转拉伸力柔和适度，适用于各种腰部扭伤治疗。临床工作繁忙，如果治疗时间不能保证，就用此手法，事半功倍，往往1～2次治愈患者。

2 老年骨质疏松腰背髋痛案

孙某，女，80岁，丧偶，退休职工，门诊病历号：7892639，初诊时间：2019年7月10日。主诉：右髋痛3周。现病史：患者3周前因劳累、受寒导致右髋部疼痛，经休息、外用膏药减轻不著，遂来门诊，刻下症见：右髋痛，腰背痛，行走不利，不能右侧卧，腰腿怕凉，纳差，时有咳嗽，眠尚安，二便尚调，无发热。既往高血压病史20余年，服药控制，发现慢支咳嗽病史2年余。查体：腰髋部活动度正常，腰肌紧张，胸腰椎诸椎体叩痛（—），T12、T11椎体棘突压痛（—），叩痛（—），L3横突两侧压痛（+），骶髂关节压痛（—），右梨状肌压痛（++），下肢直腿抬高试验（—），梨状肌紧张试验（+），右下肢较对侧短约1cm。腰椎CT：（2019年7月3日）：腰椎退变，腰椎左侧凸，腰3椎体内高密度灶，L3L4右侧小关节间隙变窄，L5S1双侧小关节间隙变窄，双侧骶髂关节间隙内可见真空征。骨盆正位片（2019-7-3）：双髋关节退变，右侧髂嵴较左侧高。胸椎正侧位片（2019年7月10日）：胸椎退变，胸腰段右侧凸，T12、T11楔形变，胸椎左侧凸，胸椎曲度变大。舌暗苔白，脉弦细。中医诊断：腰痛病，证属：风寒湿痹，血瘀气滞，骨错筋挪，肝肾不足。西医诊断： 梨状肌综合征；脊柱侧弯；骨质疏松症。辨证分析：患者年已八旬，正气渐虚，肝肾不足，筋骨萎弱，劳累太过则筋骨易损，风寒湿邪侵袭，痹阻血脉，血瘀气滞，骨错筋挪，经脉不通，故见右髋痛，腰背痛，行走不利，不能右侧卧，肝肾不足，腰腿怕凉，脉弦为痛为气滞，为血瘀气滞之象，脉细为肝肾不足，舌暗为血瘀气滞之象，宗舌脉症，中医辨证为风寒湿痹，血瘀气滞，骨错筋挪，肝肾不足。手法处方：①俯卧位。腰背部督脉、膀胱经（三条线）按拿法3遍；膀胱经点穴法3遍，注意要手摸心会，查找僵筋部位，放松患处，发力很柔和，患者感觉舒服而不痛。②俯卧位。第三腰椎横突手法套路：㨰法、点按揉法；梨状肌综合征手法套路：医者在患者腰部健侧，用肘部按压梨状肌体表投影处，发力方向向内向上45°；下肢推按法与按拿法。整套手法，健侧施用3遍，健侧施用2遍。③仰卧位。腰椎旋转拉伸复位法套路：左右旋转拉伸各1次，共2遍，手法后患者双下肢等长。注意手法轻柔，发腰力，用整劲，拉伸后以患者躯干不移动为度。④俯卧位。轻叩法放松善后。疗效：手法治疗后右髋痛、腰背痛明显好转，下肢等长，下地行走自如。两次治疗后，下肢已等长，右髋痛、腰背痛缓解显著，对日常生活无影响。注意事项：①勿过劳，少弯腰，勿久坐。②避风寒。③避免摔伤，常规抗骨质疏松治疗。

按：对于高龄骨质疏松患者，在临床中多数医者只是开成药应对或理疗，一般不施用手法，避免医源性损伤的发生，孙教授治疗此类患者有丰富的经验，其认为：1.要查体仔细，结合全脊柱及骨盆的影像学诊断，判断病情的主要矛盾，然后采用相应的治疗方案，灵活运用运用宫廷理筋术，治疗手法轻而不浮，重而不滞，手摸心会，手随心转。2.重视脊柱叩诊的检查，如果脊柱诸椎体棘突叩诊疼痛不著，则施用手法的几率更高些，如果脊柱诸椎体棘突叩痛明显，则少用或不用手法治疗。3.按摩类手法施用多，正骨类手法施用少，正骨手法中骨盆倾斜手法和旋转拉伸复位手法施用为主，正骨手法非常柔和，旋转拉伸手法施用时要求患者躯干不移动。