姚远，田伟千

南京中医药大学附属医院 江苏南京 210000

电针（electroacupuncture，EA）在围术期中相关应用的研究由来已久，虽然单纯使用电针无法满足手术麻醉的需求，但是在降低相关术后并发症、促进患者术后康复有独特优势。围术期应用电针可以通过对内分泌、神经、免疫等系统的调控作用，在一定程度上减轻患者术前的焦虑情绪[1]，减少术中镇静、镇痛药物的用量[2]，降低术后恶心呕吐的发生[3]，减少机体的应激反应[4]，同时对心、脑、肺、肝、肾、胃肠道等产生一定的器官保护作用[5]，从而使患者能够更加平稳的度过围术期，这也符合目前加速康复外科的理念。

电针围术期应用的现状

针刺麻醉是基于我国针灸学发展而来的一种麻醉方法，随着相关理论和方法的不断成熟，针刺辅助麻醉的概念亦逐渐被国内外专家学者认同。电针作为针刺方法的衍生，具有操作简便、易上手、疗效明显的特点，易于被临床医生和患者接受。但目前电针的围术期应用尚缺乏规范化、标准化的参数指标从而导致其应用范围比较局限，难以推广。

电针围术期应用的时间参数

1 电针时间参数概述

电针的时间参数主要包括了电针介入时机、留针时间、间隔时间及周期等。古代的针灸学家通过观察发现针刺的介入时间会对疗效产生不同的影响，因此提出了子午流注针法、飞腾八法、灵龟八法等强调针刺干预时机的理论及治疗方法。现代研究也证实，针刺的时机的确能影响针刺效应，即在相同穴位运用相同的针刺手法，在不同时机进行针刺操作，通常能得到不同的针刺效应，这可能与人体功能活动的昼夜节律性有密切关联[6]。留针是针灸手法的一种，指将针刺入穴位后停留一段时间再出针。从古至今，留针与否和留针时长对针刺疗效的影响也一直争论不断。针刺治疗作用具有一定的后续效应，其后续效应如同药物代谢一般会随着时间推移逐渐消失，因此要得到最大化的针刺效果，须在每次治疗后续效应结束之前进行下一次治疗。

2 电针围术期应用时间参数设定的意义

电针在围术期的应用不同于门诊针灸治疗，如一些短小手术，患者术后2-3天即可出院，由麻醉医生主导的电针治疗往往无法持续较长的时间。因此如何选定合适的时间参数，以在较短时间内达到目标疗效的最大化，是推广电针围术期应用的重要问题之一。

电针围术期应用时间参数设定对疗效的影响

1 电针介入时机的影响

目前有大量的研究已经肯定了电针在围术期应用中的疗效，例如电针刺激能促进内源性阿片类物质如β-EP的释放并抑制致痛性物质如5-HT和PGE2的生成，从而达到术后镇痛的效果[7]。电针刺激还能使血清GAS水平升高，促进肠蠕动，进而加快患者术后胃肠功能恢复[8]。然而电针产生这些疗效的介入时机还存在争议，即术前、术中或术后治疗的差异是否会影响电针的疗效尚无统一意见。目前大量临床研究中，因其选穴、针刺方法、针刺操作人员经验、手术方式或麻醉方案的不同，使研究者们无法直观对比不同时点的电针介入有无疗效差异、何时进行电针治疗能够最大化治疗效果。为此已有学者试尝试进行相关研究，但得出的结论仍有一些争议。有研究表明[9]，分别在麻醉前30min、手术开始切皮时、手术缝皮结束后针刺患者双侧内关穴，麻醉前针刺组术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）的发生率较其他两组更低。姚新宇[10]同样在上述三个时点对患者进行电针治疗，结果显示术前电针可有效减少患者围术期胃泌素含量，降低PONV的发生，而术中和术后电针对胃泌素含量无明显影响，因此术前电针防治PONV效果优于术中及术后电针。林常森[11]探讨不同时间经皮穴位电刺激（transcutaneous electrical acupoint stimulation，TEAS）对关节置换手术患者术后应激和恶心呕吐的影响，将患者分为麻醉前电刺激组、麻醉后术前电刺激组、术中电刺激组，麻醉后术前组及术中组对围术期GAS水平影响甚微，而麻醉前组不仅可降低术后血GAS水平、预防PONV，还能够减少术中应激反应，促使患者术后恢复。不同的是，潘路平等[12]研究发现，围术期应用经皮穴位电刺激可减少肩关节镜手术患者术后镇痛药用量，提高镇痛效果，且与术前刺激相比，术后行穴位电刺激效果更佳。在上述试验中，术中及术后电针的患者较术前电针组均处于麻醉或麻醉未醒的状态，实施电针治疗的医师无法得知行针后患者是否有“得气”感，而“得气”是针刺取得良好疗效的前提[13]，另一方面，麻醉药物的影响也有可能阻断针刺技术激发经气的通路。

2 电针单次治疗时间长短的影响

现代研究认为，电针治疗时间即留针时间和刺激量有一定联系，但治疗时间长短的问题也存在争议，尚无确切依据表明最佳的治疗时间。目前临床上采取的单次电针治疗时长多数在15min至45min不等。但是从临床效果来看，单次15min的治疗时间对大多数疼痛的疗效是欠缺的。有动物实验表明，低频电针产生镇痛作用至少需要15min，在刺激的前30min中，主要是强啡肽发生作用，而对镇痛起到主要作用的内啡肽和脑啡肽需要刺激30min以上，45min才达到高峰。因此临床上电针治疗疼痛常选择30min-45min的治疗时间。姚肖君[14]等对针刺后不同留针时间治疗急性疼痛的疗效进行了观察，发现45min组治疗后的视觉模拟评分（VAS）和现有疼痛强度（PPI）较20min、30min、60min组均有显著改善。陈建志[15]发现电针刺激大鼠足三里和中脘穴，针刺刺激量和时-效关系之间属于正相关的联系。谷书涵[16]对两组患者进行经皮穴位电刺激，其中一组患者从手术开始刺激至手术结束，另一组患者从术前30min刺激至术后30min，此外在术后2d内，早中晚各一次每次刺激30min，与短刺激组相比，长刺激组能更有效的减少术后早期镇痛药用量，降低PONV的发生。

3 电针的间隔时间

《灵枢》中提到：“久病者，邪气入深，刺此病者，深内而久留之，间日而复刺之。”其中“复刺”便是古人对针灸间隔时间的描述。现代医学认为，间隔时间也是影响疗效的时间因素之一，且报道的文献中对于针灸间隔时间有较大的随意性。薛晓静[17]认为，目前临床研究和实验研究产生不同最佳间隔时间结论可能与患者个人体质或病情不同有关。曾祥新[18]分别对膝骨性关节炎患者进行隔日电针和隔六日电针，4周后对比两者疗效，发现两组患者各项评分较前均有好转，其中隔日治疗组对减轻关节疼痛、改善关节受限等方面优于隔六日组。赵仓焕等[19]的研究中，对炎症痛大鼠模型施加不同间隔时间的电针治疗，可以增加大鼠下丘脑前阿黑皮素和前脑啡肽原mRNA表达以降低大鼠的疼痛级别并提高其痛阈，其中间隔24h重复治疗有更好的镇痛效果。

4 电针治疗周期的影响

电针的治疗周期往往与围术期目标疗效有关，如术后疼痛方面，一般认为电针治疗周期可持续至术后疼痛高危时间段结束，然而一味的增加治疗疗程是否必须？有研究[20]表明，当短疗程患者和长疗程患者得到相似的疗效后，接受较长疗程的患者往往会表达出不希望继续治疗的意愿，因此较长的疗程可能会降低患者对临床治疗研究的依从性。权隆芳[21]等选取直肠癌开腹手术患者随机分为4组，A组为空白对照组，B组于手术前1d、C组于手术前1d和麻醉诱导前30min、D组于手术前1d、麻醉诱导前30min及手术后1d行电针，观察不同时间CRP、HSP70、IL-6、IL-4、CD4、CD8含量等，发现随着电针次数的增加，术后应激反应和免疫抑制的减轻更为显著。王天渊[22]同样在上述时点对3组病人进行电针治疗，发现术前结合术后电针对促进患者术后肠功能恢复效果更佳。丁亚娟[23]观察不同时间电针预处理对大鼠心肌保护效应的差异，发现电针刺激内关穴3-5d可有效降低大鼠心肌梗死面积，其中4d疗效最佳，该效应可能与调控HIF-1α蛋白有关。马丽等[24]将胃肠道肿瘤患者分为术前1d组、术前1d+术前30min组、术前1d+术前30min+术后1d组分别进行电针治疗，结果表明多时点联合针刺能有效减轻患者术后疼痛，但对PONV的发生无明显影响，但这也可能是该研究中选穴方面侧重于安神定志导致的。杜俊英[25]为选出电针镇痛适宜的治疗参数，对造模大鼠分别采用不同频率和频次的电针治疗，发现电针可以提高外周部分阿片受体和阿片前体mRNA表达，有良好的镇痛作用，但其治疗效果与电针频率、周期无关。

电针时间与频率关系

电针产生的治疗效应不仅与相关时间参数有关，电针频率也是重要影响因素之一。不同频率电针能产生不同的针刺效应，陈贞羽[26]用电针干预大鼠炎性疼痛时发现，2/120Hz的疏密波刺激优于2Hz和120Hz组，同样有研究表明，2Hz/100Hz的电针频率镇痛效果最佳，2Hz频率有更好的减少围术期应激作用[27]。电针时间和频率之间的关系，也有一些学者进行了研究。周杰[28]将大鼠随机分为空白组、模型组、2Hz组、100Hz组、120Hz组、2/100Hz组和2/120Hz组，发现在电针干预1周之内，无论是低频、高频或疏密波电刺激，均能提高大鼠的痛阈，且组间镇痛效果无差异；而在电针干预1周之后，2/100Hz组和2/120Hz组大鼠痛阈不同程度的优于2Hz、100Hz和120Hz组，因此对于一些慢性疼痛的患者采用疏密波治疗更佳。另一方面，在临床的电针应用时，患者的针感往往随着时间的延长而逐渐减弱，为了维持患者针感，延长电针效应，采用不同频率电流组成的疏密波有一定的抗针感耐受效果[29]。

电针时间与强度关系

临床上电针应用时常采用患者所能接受的最大电流强度，然而不同强度电针产生的效果也不尽相同，冯吉杰的研究表明[30]，中强度（12mA）的经皮穴位电刺激（Transcutaneous Acupoint Electrical Stimulation，TEAS）能有效改善胸腔镜手术患者术后疼痛，其作用优于低强度和高强度TEAS。余玲玲[31]发现，电针抑制带状疱疹后遗神经痛时并非强度越大越好，随着治疗时间的延长，3mA组和5mA组的镇痛效果并无显著差异。在电针治疗的早期采用较大的强度是否能更快产生针刺效应，而后续再调节强度大小能否使疗效更持久还需进一步的研究。

小 结

综上所述，电针围术期应用相关的时间参数的最优选还不能得到统一答案，尤其在电针的介入时机方面，各项研究得出的结论差异较大。为了使电针疗效显著，对内源性物质的调控满意，电针单次治疗时长可能需要30min或更久的时间，然而过长的治疗时间仍会降低机体对电针刺激的反应性，此时为了维持电针的疗效，单单控制治疗时长已经不能满足临床需求，还需进一步调节电针的频率、波形等，使机体更不易产生耐受。同样的，电针治疗周期亦不宜过长，在达到目标疗效后，可酌情结束治疗，以避免过度医疗的发生，使患者产生抵触情绪。电针除了时间相关的参数，其频率、强度均是治疗中重要的一环，单一调节某一项参数可以在一定范围内改善疗效，但能够将所有参数灵活应用，掌握各项病症适宜的参数设置，才能更高效的达到治疗效果。目前也有学者研究由不同选穴、电针时长、电针频率、电流强度等多因素的不同水平之间不同的组合治疗方案，得到了一些优选方案[32]，但因其病种单一，无法适用于围术期不同治疗需求。有学者[33]认为目前的研究还不足以说明刺激频率或强度是否对结果有影响，还需要更高质量的临床证据来证实，因此今后还需要更多大样本、多中心、随机对照的临床研究，为电针围术期应用提供精准、客观的依据。