王玉娟，邓伟，闫文君，张单华

1 河南中医药大学 河南郑州 450003

2 河南中医药大学第一附属医院 河南郑州 450003

尿酸性肾病（CUN）又称高尿酸血症肾病，以尿酸升高为主要病理表现导致肾脏损害，长期痛风患者40%以上可发展为慢性肾脏病，现已成为临床的常见病、多发病[1-2]。尿酸性肾病容易引起忽视，因其起病隐匿，在疾病发展到一定程度时才表现为肾损害症状，如尿液色泽、量、质地等改变，伴有关节疼痛、腰痛、尿血等。如果在早期肾损害时不规范治疗，则容易进展为尿毒症[3]。目前，西医治疗上多以促进尿酸排泄、抑制尿酸合成为主，但这些药物的长期应用可引起肝、肾功能、消化、造血系统产生等损害，停药后血尿酸水平极易升高，对防治尿酸性肾病的发生、发展均有很大的局限性[4]。中医在诊疗上注重分阴阳、查脉证、辨体质，近年来中医治疗尿酸性肾病不但能控制病情进展，其副作用小、增效减毒的优势也越来越引起 重视[5]。

中医对尿酸性肾病的认识

1 病名的认识

中医与西医在认识与观察疾病上不同，其命名也相差径庭，故无尿酸性肾病之称，但可根据本病的临床特点及表现进行归纳总结。如见关节僵硬影响行走，并伴有肿胀、疼痛者可归为“痛风”“痹症”。有尿血、尿路结石者，为“血淋”“石淋”；下肢水肿、小便浑浊者可归属于“水肿”“尿浊”；后期出现恶心、呕吐则为“关格”。因其症状繁多，可归类的范畴也较广，但与湿邪均有较大的联系。

2 湿邪与慢性尿酸性肾病关系的认识

古人对湿邪的描述甚多，《黄帝内经》中有二十篇以上涉及到湿邪的来源、致病机理及如何治疗的记载。如《素问·阴阳应象大论》篇“地之湿气，感则害皮肉筋脉”。不仅强调了湿邪影响范围之广，涉及到五体，“筋脉肉皮骨”，也描述了湿邪的传变是由表及里的过程。湿邪本为阴邪，引人体气机向下，现多将其概括有重浊、趋下的特性。在《灵枢》篇“身半以上者，邪中之也、身半以下者，湿重治也”、“清湿袭虚，则病起于下”，《临证指南医案》明确记载“湿为重浊有质之邪”。 湿邪不论从外或从内，都能够随着人体的阴阳寒热状态的变化而发生变化。人体阴平阳秘的状态被湿邪打破，气血津液运行不循常法，导致百病重生。慢性尿酸性肾病所引起的一系列临床表现与湿邪致病特征较为相似。且肾在五行属水居下，《易经》云“同气相求”，与水湿联系更为密切。众多研究证实UAN发病与“痰-湿-瘀”关系密切[6]。

从湿论尿酸性肾病

1 寒湿外袭，病长及阳

《素问·痹论》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也”。寒主收引，湿与寒合，可为“痛风”“着痹”。《素问·通评虚实论》篇：“跖跛，寒风湿之病也。该病最初可表现畏寒，第一足趾关节疼痛，昼轻夜重，天寒雨湿季节加重等，即与寒湿之邪关系密切。寒湿日久，病长及阳，最易耗散人体阳气，入侵脏腑，脾肾阳虚，出现精神不振，畏寒怕冷、腰膝关节酸痛或冷痛，足跟痛等症状。在《伤寒指掌》卷四也有记载“脉沉迟而濡，身无热，但吐泻，口不渴，小水清利，身痛重著，或手足疼痛者，为寒湿”。

2 湿热内结，日久伤阴

《诸病源候论》中记载“热毒出于脏腑，攻手足则肿痛，攻下则尿赤红”。湿热之邪流注关节则首先导致关节红肿热痛，四肢沉重，小便黄赤，灼热或涩痛不利，大便粘滞不爽等湿热痹症，为“血淋”“石淋”，古今医家[7]一致认为尿酸性肾病患者临床上多见湿热证候。湿热日久，煎灼津液、不能上乘于口则口干舌燥，不濡筋脉则拘急，屈伸不利，大便干结等日久伤阴之象。刘淑娟[8]等总结邱模炎教授认为CUAN常因湿热胶结，缠绵难愈，湿热之邪贯穿疾病始终，治疗上分消湿热、分清泄浊之法亦当贯穿始终。

3 痰湿不化，脾肾受损

《素问至真要大论》云：“诸湿肿满，皆属于脾”、《素问·逆调论》：“肾者水脏，主津液”。痰湿的产生与脾肾二脏联系密切。现代人多以酒为浆，以妄为常，过食肥甘厚味，脾运失健，脾肾功能受损、脾失健运则升清降浊无权，肾失气化则分清泌浊失司，人体水液不能正常运化从而聚湿生痰，痰湿为患，轻则出现肢节麻木，屈伸不利，痰湿上蒙清窍出现头重昏蒙，滞于三焦出现胸脘痞闷，纳呆恶心等，后期痰湿不化，导致下肢水肿，夜尿频多，出现“水肿”、“尿浊”之证。李东东等[9]课题组运用痰湿和瘀血理论，在研究中发现运用“化痰祛湿、活血化瘀”能减轻肾脏炎症，从而改善尿酸性肾病患者的病情。

4 湿瘀胶结，肝肾阴亏

《金匮要略·水气病脉证并治》有“血不利则为水”，血属阴，血行不畅，津液运行障碍，阻滞经络，腰及关节刺痛，瘀血停滞不除，痛有定处且拒按，《临证指南医案》中记载：“大凡经主气，络主血，久病血瘀，湿瘀久滞肾络，终致肝肾阴亏，肝开窍于目，瘀血日久，目涩模糊，头晕耳鸣。后期气机升降失调可见恶心、呕吐等症时，则为“关格”。

从湿治尿酸性肾病

1 散寒通痹，温阳化湿

《灵枢·阴阳二十五人》云：“凝涩者，致气以温之，血和乃止。寒湿之邪流注关节所致痹症时表现为关节疼痛冷痛，得温则舒，日久寒邪入侵脏腑，出现精神萎靡，腰膝关节酸痛或冷痛时，治以散寒通痹，温阳化湿。何邦友[10]等方用桂枝加附子汤、桂枝芍药知母汤加减；郭向东[4]等治以桂枝芍药附子汤；后期脾肾阳虚者，任桐[11]等总结黄文政教授经验常予乌头汤化裁以祛风除湿，散寒止痛。腰痛甚者，可倍用桑寄生加续断以祛风胜湿，壮腰膝强筋骨。《金匮要略》中记载“身劳汗出，衣里冷湿久久得之，腰以下冷痛，腹中如带五千钱”甘姜苓术汤主之”。

2 清热利湿，益气养阴

《温病条辨》指出：“徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽”。出现关节灼热肿痛，小便黄赤，湿热日久耗伤气阴，则易导致气阴两虚，出现口干舌燥，午后低热大便干结等。治以清热利湿，益气养阴。周静仪[12]等用金钱四妙汤加减联合非布司他治疗湿热型高尿酸性肾病可以增加尿酸排泄，显著降低了患者血尿酸及肌酐水平。高秋静[13]等研究加味四妙方能够显著改善尿酸性肾病大鼠的肾功能、血脂代谢、尿液生化，减轻肾组织病理损害。

3 化痰除湿，健脾固肾

周敏敏等[14]认为，湿聚为水，积水成饮，饮凝成痰，湿与痰其源一也，均源于脾肾亏虚，无法运化及气化水液，故其症状及治疗有相通之处。痰湿流注关节肿痛不红，肢节困重麻木，口中黏腻；痰湿日久，脾肾气虚，则见神疲乏力，下肢水肿，治化痰除湿，健脾固肾。包能等[15]总结孔老师常用健脾药配伍消食药，如陈皮、党参、薏苡仁、白术、茯苓配山楂、神曲、炒麦芽、炒谷芽、等治疗慢性尿酸性肾病。 周道成[16]等在临床上痰湿困脾者，常用陈皮、法半夏、茯苓、苍术、薏苡仁、猪苓等健脾化痰之品。现代研究已证实，人体尿酸约1/3经肠道排泄，2/3经泌尿道排出[17]，更加要重视祛除痰湿的重要性。

4 逐瘀祛湿，滋补肝肾

湿邪阻滞气血成瘀，脉有瘀血，面色黧黑或晦暗，爪甲紫暗，湿阻热郁，络脉瘀阻，日久蕴郁成毒，终致肝肾阴亏，则颧红口干，五心潮热，腰脊酸痛，肌肤麻木不仁，步履艰难，治以逐瘀祛湿，滋补肝肾。骆言[18]等运用为秦艽、海风藤、威灵仙等祛风湿药物，加国医大师郑新经验方“蛭芎通络胶囊”以水蛭、川芎为主的活血化瘀药物，使肾脏浊毒得化，肾络瘀滞得通，再加以归肾经气血的药物，使肾衰得以恢复。姜南等[19]运用经验方肾痹汤，在和解聚散方的基础上加土茯苓、水蛭、莪术等药物，通过消癥散结、化瘀利湿来治疗后期尿酸性肾病，取得了很好的疗效。

讨 论

尿酸性肾病病因病机复杂，但湿邪贯穿于该病的整个过程。本篇结合尿酸性肾病病因病机，着重从湿邪方面对痛风性肾病进行了探讨，祛除湿邪成为本病重要治则。临证时在辨证论治基础上，基于湿邪与其他病理产物相合，分为寒湿、湿热、痰湿、湿瘀，分别治以散寒通痹，温阳化湿；清热利湿，益气养阴；化痰除湿，健脾固肾；逐瘀祛湿，滋补肝肾四个方面，以期为临床提供新的治疗思路。