李逸蓝，胡陵静，侯妍利，曾玲玉，罗颖，叶海英，李航

1 湖南中医药大学 湖南长沙 410007

2 重庆市中医院 重庆 400021

铂类药物从1978 年开始用于肿瘤的治疗，至今仍广泛应用于临床。周围神经毒性是铂类药物常见的并发症，文献报道铂类周围神经毒性发生率约20%～40%[1-2]，其中奥沙利铂周围神经毒性的发生率甚至高达85%[3]。周围神经毒性是铂类药物主要的剂量限制性毒性，严重时可延长治疗周期甚至中断现有治疗进程，从而导致肿瘤无法得到有效控制。由于其神经毒性机制尚未明确，目前尚无标准的治疗方法。西医目前主要以预防为主，在静脉输注铂类药物前予以包括神经生长因子、神经营养因子、抗氧化剂、维生素等药物预防周围神经病变的发生[4]，对于已经发生的神经毒性症状缺乏有效治疗。中医外治法避免了口服给药可能发生的对胃肠道及肝脏损害，简便安全，在临床治疗铂类周围神经毒性治疗中取得了较好疗效[5-6]。在临床应用中，以自拟通络散浴疗联合隔物灸治疗本病疗效显著，特此总结该病病机，对中医综合外治法治疗该病进行探讨总结。

铂类周围神经毒性的中医认识

化疗致周围神经毒性是近代西医的产物，中医学没有“铂类化疗致外周神经毒性”的相关记载，化疗引起神经损伤的常见症状有肢端感觉异常或迟钝、麻木及疼痛，严重时可影响肢体功能[7]。《素问·五脏生成》 记载：“血凝于肤者，为痹”[8]。《内经·痹论》中记载：“其不痛不仁者，病久入深，荣卫之行涩，经络时疏，故不痛，皮肤不营，故为不仁”[9]。故根据其临床表现，中医学认为可归属于“痹证”“不仁”“痿证”等范畴。

病因病机

《杂病源流犀烛》有云：“麻，气虚是本；木，死血凝滞在内，而且外挟风寒，阳气虚败，不能运动也”[10]，中医认为铂类所致周围神经毒性的病因为“虚”“瘀”“寒”多个因素所致，属本虚标实，气血亏虚为本，瘀血阻络为标，寒毒闭脉为邪。

1 气血亏虚，四末失养

“正气大虚，邪气积聚”，恶性肿瘤总体上是由于机体正气不固，外感六淫，七情内伤，饮食失节等病因，使得脏腑功能失调，气血阴阳失和，导致瘀血内生，日久变生癌毒，总体上是一个全身属虚，局部属实的疾病。此外化疗药物毒性较强，伤及人体正气，导致气血亏虚。汪机《医学原理》云：“有气虚不能导血荣养筋脉而作麻木者，有因血虚无以荣养筋肉，以致隧涩而作麻木者”[11]。故而气虚无以生新血，血虚不荣，经脉空虚，肌肤筋骨失于濡养，不荣则痛，表现为麻木疼痛。

2 瘀血不行，络脉不通

王清任在《医林改错》中明确指出：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”。气虚无以运血，日久化瘀，致使血瘀脉络，不通则痛，故表现为疼痛及针刺感。化疗药作为邪毒进入机体，与脉道运行之气血相搏，使气血阴阳俱虚，不能推动血液运行，停而为瘀，瘀阻脉络，气虚不运血，必致瘀血，瘀血不行，久则入络，四末失养，故而出现了感觉异常、麻木。

3 寒毒收引，络脉闭阻

赵发红等[12]认为化疗药物也有寒热性之分，根据药物作用于人体后产生的凉热感而推测药物的寒热属性，铂类药物作用于人体后产生四肢麻木刺痛、冷刺激易诱发或加重，末肢发凉等表现，由此认为奥沙利铂当属寒性。寒毒之邪，使正气损伤益甚，气不运血，进一步加重瘀血形成，寒性收引，寒瘀互结，闭阻经络而麻木。

治则治法

铂类神经毒性基本病机为患者正虚邪实，血脉失养，加之药物邪毒损伤气血，致气虚血瘀，寒邪凝滞，导致经脉血络痹阻，故表现为麻木疼痛，活动不利。气虚日久化瘀，寒瘀互结，伤及阳气，“虚”“瘀”“寒”三者互为因果，应治以益气活血、温通经络之法。

1 益气活血

《内经》曰“气为血之帅，血为气之母”，清代唐容川指出“瘀血不去新血不生”，针对其病机予以益气活血之法。气能行血，血能生气，气血足则可以到达以及濡养四肢末端，指趾端得以濡养，麻木则愈。瘀血阻滞经络，经络不通，不通则痛，瘀血久存而使新血无以复生，四肢末端就难以得到新血的濡润。化瘀通络，瘀血去则经络通，新血也得以生成而濡养经络，趾端麻木则愈。

2 温通经络

中医认为“血遇热则行，遇寒则凝”，铂类药物为外来寒毒，作用于人体后产生麻木刺痛、冷刺激易诱发或加重、末肢发凉等表现，提示寒凝与气血搏结，导致营血亏虚、阳气受损。应予以温药温阳通络，阳盛则寒散，阳气鼓动血行，故四肢充盈，肌表得血脉濡养，疼痛麻木则愈。

中医综合外治法探讨

外治法是中医防治疾病的重要方法，中医外治宗师吴尚先在《理瀹骈文》中提到：“外治之理即内治之理，外治之药即内治之药，所异者法耳”[13]。外治和内治用药机制相同，只是给药途径不同。近年针灸疗 法[14-15]、药物浴疗[16-17]、贴敷疗法[18]、灸法[19-20]等单一外治法在铂类化疗后所致周围神经毒性的治疗中，均取得了一些疗效，但仍存在不足。为弥补单一外治法的不足，总结各外治法的优点，发挥外治法联合增效优势，故以综合外治法治疗铂类周围神经毒性，自拟方通络散浴疗联合隔物灸治疗在临床上取得了较好的疗效。

1 通络散浴疗

药物浴疗是按照中医辨证施治的原则，根据不同的疾病，加入不同的药物进行治疗，通过熏蒸、浸泡身体的某些部位，利用水温本身对皮肤、经络、穴位的刺激和药物的透皮吸收，促进药物吸收，使药物通过皮肤直接进入循环而发挥药效，达到了以外治内之效。

自拟方通络散由黄芪、桂枝、桑枝、艾叶、威灵仙、秦艽、川芎、红花、鸡血藤、络石藤组成。方中黄芪专培元气，具有益气固表、利水消肿之效，气旺则血行，瘀血自消，桂枝性味甘温，桂枝得黄芪，散邪不伤正，且通脉温阳之力大增；桑枝、艾叶温经通络，散寒止痛；秦艽味辛能散，而性平质润，可祛风除湿、和血舒筋，鸡血藤、络石藤舒经活络；威灵仙以走窜消克为能事，可祛风除湿、通络止痛，川芎走而不守，活血而兼能行气开郁，为“血中气药”，与红花共用，可增强活血化瘀之效果。方中补气与行气药共用，补血与活血并用，补中有泄，降中有升，补而不滞，依据“血为气之守，气得之而静谧”理论，益气与养血药物并用，气血同补，据《灵枢·痈疽》中记载“寒邪客于经络之中则血泣，血泣则不通”理论，配以温经散寒药物以温阳通脉，全方共奏益气活血、温通经络之功。

2 隔物灸

《医学入门·针灸》载：“药之不及，针之不到，必须灸之”，隔物灸疗法是指将药物、药物研末混合物或其他物体置于相应穴位上，再把艾柱放其上，使皮肤与艾柱隔开进行施灸的一种治疗方法，具有调补气血，温补元阳，温经散寒，行气通络等功效。

隔物灸法以丁桂药饼（由丁香和肉桂组成）通过艾柱熏蒸，药饼中丁香味辛性温，温中散寒，肉桂散寒止痛，温通经脉。穴位上肢选择手三里、曲池、合谷；下肢选血海、足三里、三阴交。中医认为铂类化疗后所致周围神经毒性属“痿证”范畴，中医古有“治痿独取阳明”之说。阳明经为多气多血之经，常取三阳经上的穴位，特别是阳明经穴位，故选手三里、曲池、合谷、足三里。铂类周围神经毒性患者气血不足，络脉瘀阻，而三阴交为三阴经之交汇，故选取三阴交配以血海活血化瘀，补益气血。

病案举隅

患者张某，女，74 岁，2019 年4 月17 日初诊，主诉：大便性状改变5 月余，四肢麻木5 月。患者5 月余前因大便性状改变在外院就诊，行肠镜并活检诊断为结肠腺癌，予以手术治疗，5 月前予以“奥沙利铂+卡培他滨”化疗4 个疗程，化疗后患者出现手足刺痛、身倦乏力、少气懒言等症状，为改善化疗后不良反应，遂至我院就诊，刻下症见：倦怠乏力，面色少华，手足四肢皮肤刺痛而物不能及，伴有麻木感，四肢发冷，得温缓解遇冷加重，手足有放电感，影响日常生活，不欲饮食，小便可，大便稍稀，夜寐可，舌淡红、苔薄白、脉沉细。既往无特殊病史。根据患者病史、诊疗经过及目前症状，根据《肿瘤内科学》功能状态评分标准，KPS评分为80 分，患者周围神经毒性症状明显，根据《美国国立癌症研究所（NCI）毒性分级标准》评定为3 级，中医诊断：痹症，辨证：气虚血瘀、寒凝经络证；西医诊断：1.结肠恶性肿瘤，2.化疗后周围神经毒性；诊疗方案：针对其化疗周围神经毒性，中医治以益气活血、温通经络之法，予以通络散浴疗联合隔物灸治疗，将通络散配以温水浴疗，水量以淹没手腕、脚踝为佳，水温40℃左右，暖和舒适为宜，1 次/d，每次浴疗时间控制在10-15min。同时再以丁桂饼（由丁香和肉桂）行隔物灸，选穴上肢选择手三里、曲池、合谷；下肢选血海、足三里、三阴交，1 次/d，每次20min，连续治疗7d。

二诊：2019 年4 月24 日，患者手足刺痛感较前减轻、倦怠乏力改善，继以原方案治疗，5 月初随访患者，患者诉手足刺痛麻木感较前明显好转，NCI 毒性分级标准为2 级，KPS 评分为85 分，拟继续行下一疗程化疗，嘱患者化疗间歇期可继续通络散浴疗联合隔物灸辅助治疗，促进康复。

按：患者老年女性，因饮食失节，外感六淫，水谷运化失司，故而气滞、痰凝、水湿内蕴于肠，日久形成肿块，耗损正气。行手术去除有形之邪实，必同时大伤元气，后再予化疗则进一步损伤中焦，耗伤气血，故患者出现倦怠乏力，不欲饮食，病程日久，气虚久必致瘀，瘀血阻络，四肢失养，故见麻木刺痛，铂类药本大毒之品，其性属寒，耗伤阳气，营血凝滞，四肢发冷，阳气无以充盈脉管，故脉沉细。予以通络散浴疗联合隔物灸治疗，通络散透由肌表发挥药效，外散寒邪，内培元气，具有益气活血通络之效，同时配合丁桂饼隔物灸温经散寒止痛，联合治疗共奏益气活血、温通经络之功，以外治内，疾病乃愈。

结 语

铂类周围神经毒性其中医病机与“虚”“瘀”“寒”多个因素相关，治以益气活血、温通经络之法。自拟通络散浴疗联合隔物灸治疗铂类周围神经毒性，避免了静脉输液及口服药可能存在的胃肠道反应及肝肾损害，有效缓解了患者症状，提高了患者生活质量。中医综合外治法具有实用性强、操作简便、联合增效等优势，充分发挥了中医药治疗特色，值得临床推广。