浅析从肝治肺

2021-04-17杨曼芩范伏元

中医药临床杂志 2021年4期

杨曼芩，范伏元

1 湖南中医药大学湖南长沙 410208

2 湖南中医药大学第一附属医院湖南长沙 410007

《知医必辨·论肝气》云：“人之五脏，惟肝易动难静，其他脏有病，不过自病……惟肝一病，即延及他脏。”《内经》曰：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”人体五脏生理相关，病理相连，真气流行，环周不休。肺系疾病从肺论治为其常法，从肝论治为其变法，临床实践表明从肝论治常常能收到意想不到的疗效。本文试从多个角度对从肝治肺进行论证，现浅述如下。

肝肺关系探讨

1 生理联系

1.1 肝肺气机升降相因《素问·六节藏象论》曰：“肺者，气之本”。肺主气，司呼吸，位列上焦，肺喜清肃，以降为顺；肝主疏泄，调畅气机，肝喜条达，以升为顺。“肝生于左，肺藏于右”，肺为相傅之官，肝肺升降有序，协调制约，则宣发肃降有权，身体气血流通，阴阳平和，百邪不侵。反之升降失常，肝升太过，碍肺下行，则肺气上逆，搅扰清肃，诸症丛生。

1.2 肝肺五行相克互制肝为木脏，四时应春，生发不息；肺为金脏，四时应秋，萧瑟肃杀。生理上金应克木，使木火不旺，肺金清润，木气舒展，气息调和。反之肺气虚弱，制木无力，肝木做强，升发无制，反侮肺金，使木叩金鸣，清肃不行，肺病连连。

1.3 肝肺经络紧密相连十二经脉相互沟通，紧密相连，起于肺，终于肝，复注于肺，循环往复，环周不休，共同推动脏腑气血运行。肝足厥阴之脉“其支者，复从肝别贯膈，上注肺”，通过支络加强与肺的联系，若肝脏疏泄失职，气血失调，必然传导及肺，发为肺病。

1.4 肝肺气血运藏有职《素问·调经论》曰：“夫心藏神，肺藏气，肝藏血”，肝脏具有贮藏、调节、统摄血液的功能。《素问·灵兰秘典论》云：“肺者，相傅之官，治节出焉”，肺朝百脉，主治节，全身气血通过百脉流经于肺，肺气对全身气、血、水发挥调控作用。气为血之帅，血为气之母，一方面肝脏输血于肺以养肺脏，另一方面肺脏调气以助血运。肝肺二脏各司其属，又密切合作，共同调节治理血液的运行。若肝藏血功能失职，则会产生“瘀血”、“痰浊”等病理产物，闭阻肺络，发为咳喘哮等一系列心肺疾病。

2 病理联系

2.1 肝木化火，肝火上炎，木火刑金《丹溪心法》曰：“气有余便是火”。或素体阳旺化火，或久病气郁化火，或嗜欲酒浆化火，肝火循经上炎，燔灼肺金，肺失清肃，轻则干咳呕逆，重则咯血不止，危及生命。

2.2 肝失疏泄，气郁津停，肝肺同病《素问·咳论》记载：“肝咳之状，咳则两胁下痛”。肝主情志，若外受刺激，心情抑郁，情志不畅，久之则肝失疏泄，转枢不利，气血不畅，津停痰阻，上干于肺。

2.3 肝强失柔，筋膜失养，气道挛急《素问·痿论》言：“肝主身之筋膜”。《素问·经脉别论篇》曰：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋”。《素问·六节脏象论篇》曰：“肝者，罢极之本，魂之居也，其华在爪，其充在筋……”由此可知，筋与筋膜功能的正常发挥需要肝精肝血的濡养，肝血充足，则筋膜得养，“肝受血而能视……指受血而能摄”。《素问·痿论篇》曰：“肝气热，则胆泄口苦筋膜干，筋膜干则筋急而挛，发为筋痿”，“筋痿者，生于肝，使内也”，《素问·上古天真论篇》云：“丈夫……七八，肝气衰，筋不能动”。若肝热耗伤阴血或年老肝阴不足，则血不荣筋，筋急而挛。近代有学者认为，筋膜范围极广，筋腱、脉管、管道等，都可归属于筋膜范畴[1]。有研究发现[2]，气道的生理解剖符合中医筋膜的概念，在气道高反应状态时表现为筋膜的挛急状态，此时柔肝缓急、平肝肃肺可有效缓解气道痉挛。

2.4 肝风内动，反侮肺金，风摇钟鸣《临证指南医案·咳嗽门》云：“肝风妄动，旋扰不息，致呛无平期”。肝四时应春，五气应风，蕴含生发之机，肝体阴用阳，若内外相召，同气相求，则致肝阳上亢，肝风内动。肝木反侮肺金，出现呛咳不已，喘憋哮鸣等症。

2.5 肝肾阴虚，水不涵木，木叩金鸣《丁甘仁医案》指出：“肺若悬钟，撞之则鸣，水亏不能涵木，木叩金鸣”。先天不足，年老体弱或久病体虚之人，脏腑虚衰，日久耗伤肝肾真阴，肾水枯竭，水不涵木，木火自燃，上犯肺金，虚火灼肺，引发肺病。

关于从肝治肺

1 从肝治肺五法

1.1 清肝泻肺法《知医必辨》曰：“肺为气之主，肝气上逆，清金降肺以平之”。此法用于肝经实热，化火上炎，灼伤肺金，炼液为痰之实证。临床症状常表现为咳嗽咳痰，咳黄色粘痰或黄脓痰，痰中带血，甚则咯血，两胁疼痛，口干口苦，急躁易怒，舌红苔黄腻，脉滑数。陈岚榕等[3]认为木火刑金会导致小儿咳嗽迁延不愈，临证当清肝泻肺，疏理气机，以促平衡。胡成群[4]治疗小儿支原体感染后慢性咳嗽，认为木火刑金是病机关键，常选用龙胆泻肝汤合桑白皮汤加减泻肺清肝。张道厚[5]临证辨治咳嗽常用黛蛤散合泻白散加味以清肝泻肺止咳。朱海[6]认为当先伍苦寒降泻之品以解木郁之火，再伍辛散疏达之品以疏达肝郁，并要重视甘缓柔肝，甘润益胃，以顾肺之阴津不足。易俊忠[7]运用清肝泻肺法，自拟清肝泻肺镇咳汤治疗小儿支原体肺炎，基本方：夏枯草15g，炒子芩6g，旋复花（包）10g，银花10g，连翘10g，蚤休10g，蒸百部15g，陈胆星6g，炙麻黄5g，甘草3g，总有效率97.3%。刘新等[8]在总结王雪峰临证经验时提到王雪峰治疗咳嗽变异性哮喘肝火犯肺证，治以清肝泻肺，化痰止咳，药用柴胡、青黛、郁金、黄芩、黄连、丹皮、栀子、葶苈子、半夏、炙麻黄、炒杏仁、前胡、苏子。

1.2 疏肝理肺法《类证治裁·肝气肝火肝风》曰：“肝性升散，不受遏郁，郁则经气逆”。此法用于情志不畅之人，忧虑多思，肝气郁结，肝气不升，肺气不降，上逆为咳。临床症状常表现为咳嗽咳痰，痰黏难咯，胸胁胀闷，心烦少寐，食少便溏，舌淡红，苔薄白，脉弦。陶雨晨等[9]认为在治疗咳嗽时，要把宣肺和疏肝相结合，运用酸味药敛肺气泻肝气，以使肝肺气机升降协调，促进痊愈。朱倩云等[10]临床常用调理气机法治疗肺癌，取得较好疗效，调理肺气常用杏仁、紫苏子、紫苏梗、桔梗、前胡等，疏泄肝气常用佛手、柴胡、延胡索、青皮、合欢皮、香附等。易桂生等[11]运用疏肝理肺法治疗肝郁证型支气管哮喘，观察其对肺功能的影响，自拟疏肝理肺汤，基本方：法夏、地龙、丹皮、香附、前胡、厚朴各10g，全瓜蒌、桑白皮各20g，柴胡、白芍、炙麻黄、甘草各6g，与对照组射干麻黄汤组、定喘汤组做比较，治疗组治疗后肺功能显著高于治疗前，与对照组比较疗效更为显著。游柏稳等[12]在总结王行宽从肝论治慢性咳嗽经验时提到疏肝为通用法则，常用柴胡、枳壳、川楝子、旋复花疏肝解郁。姜振君等[13]在总结朱佳运用疏肝理肺法治疗慢性咳嗽经验时提到朱佳常用小柴胡汤宣畅气机，半夏厚朴汤理气化痰。

1.3 柔肝宁肺法《素问·脏气法时论》云：“肝欲散，急食辛以散之，以辛补之，以酸泻之”。清代名医王九峰云：“肝阴虚阳僭，是以呛咳”。此法用于阴亏血少之人，血不养筋，筋膜挛急，气道痉挛，产生气道高反应性疾病。临床症状常表现为咳嗽急促剧烈，甚至出现呼吸困难，或咳嗽迁延不愈，咽痒作咳，以干咳为主，胁肋隐痛，口干，舌红少苔，脉弦细数。刘紫凝[14]认为肝为纳血之脏，以血为体，以气为用，若肝阴血不足，则阳亢化热伤肺。孙璐璐等[15]认为逍遥散、柴胡疏肝散、一贯煎、四物汤、四逆散、龙胆泻肝汤，常用药物如当归、白芍、生地、枸杞等为“肝体阴用阳”的代表方剂和药物。

1.4 镇肝肃肺法《素问·至真要大论》曰：“厥阴司天，客胜则耳鸣掉眩，甚则咳”。此法用于急躁易怒或素体阳亢之人，风阳激荡，化风内动，上扰肺金。临床症状常表现为呛咳连连，气促胸满，胁胀不舒，少痰或无痰，头晕目眩，舌淡红，苔薄黄，脉弦细。刘臻等[16]认为镇肝熄风汤合麻黄汤既能引升发太过之肝气下达，又能宣降肺气，共助肝肺气机转复。赵丽华等[17]认为久治不愈的咳嗽，若在方中加入平肝潜阳药，可获良效。王萧萧等[18]在总结陈祖皋治肝咳经验时，陈祖皋自拟镇肝柔肺汤：代赭石、石决明各25g，白石英30g，炙桑皮、甜杏仁各15g，苏子、牛蒡子各12g，炙甘草、金沸花、炙紫菀、炙百部各10g，川贝5g。临床收效颇多。

1.5 养肝润肺法清代名医柳宝诒云：“肝肺两经不足致咳，受病在肺，而病本在肝”。此法用于肝肾阴亏，水不涵木，木火灼肺之人。临床症状常表现为干咳无痰，或痰少而黏，痰中带血，咽干口燥，胁肋隐痛，潮热盗汗，腰膝酸软，舌红少苔，脉细数。朱海[6]认为可用南沙参、苦杏仁、玄参、地骨皮、女贞子、旱莲草、甘草、蜜炙麻黄、蜜炙紫菀等养肝止咳。周文涛等[19]认为久咳必有虚，当益肺固肾和滋水养肝并用，药用黄芪、白芍、芡实、山药、熟地、五味子、当归、白芍、木瓜、枸杞等。王禹水等[20]认为间质性肺炎当养肝阴以润肺，常用生地黄、沙参、麦冬、五味子、川楝子、乌梅等滋肝阴、泄肝火，使津液保，肺金安。

病案举隅

陈某，男，73 岁，2019 年12 月12 日初诊。患者反复咳嗽、咳痰、咯血20 余年，曾于某三甲医院住院治疗，肺部CT 提示支气管扩张，西医诊断为“支气管扩张并感染”，予抗感染、止血、化痰及对症支持治疗后，患者病情好转出院。后因天气变化受凉，患者病情反复发作，多次住院治疗。患者5 天前无明显诱因出现阵发性咳嗽，伴痰中带血，当时未予重视，后痰量、血块渐增，遂于范教授门诊处就诊。刻下症见：咳嗽，咳较多黄色脓痰，时有咯血，血色鲜红，量不多，口干口苦，胸胁胀闷，纳减，夜寐不安，二便尚调。舌红苔黄腻，脉弦滑数。中医诊断为咳血，痰热蕴肺证，西医诊断为支气管扩张，治以疏肝理气、清热化痰。处方：柴胡10 克，黄芩10 克，竹茹10 克，枳实10 克，法夏10 克，陈皮10 克，茯苓15 克，白茅根30 克，桔梗10 克，浙贝10 克，薄荷5 克，红景天10 克，百合10 克，侧柏炭30 克，藕节炭30 克，鱼腥草15 克，甘草5 克。7 剂，水煎服，1 剂/d，分早晚两次温服。药后回访，咳血已止，咳嗽咳痰减轻。再拟柴芩温胆汤加味善后。

按：患者咳嗽、咳痰、咯血，病位本在肺。然肝肺气机升降相因，若肝肺升降失常，肝升太过，碍肺下行，肺气不降，则上逆为咳；肝主疏泄，木喜调达，若肝气失疏，气机不畅，则胸胁胀闷；加之素体阳亢，久郁化火，肝火上炎，燔灼肺金，热伤血络，则见咯血；炼液为痰，灼伤津液，则见咳痰黄稠，口干口苦等症。故辨证为痰热蕴肺证，治以清热化痰，疏肝理气，凉血止血，清肝、疏肝两法并施，方选柴芩温胆汤加味。方中柴胡、黄芩疏肝理气，清肝泻热；陈皮、法夏、茯苓、枳实、竹茹、浙贝、桔梗行气化痰；红景天、百合补肺养阴；薄荷一以疏肝解郁，调畅气机，二以辛凉宣透，透邪于外；酌加侧柏炭、白茅根、藕节炭凉血止血，鱼腥草清热解毒，因辨证准确，理法兼备，用药精当，故疗效可靠。