代璐，范金茹，伍瑶

湖南中医药大学第一附属医院 湖南长沙 410007

范金茹教授，系全国首批优秀中医临床人才、湖南省中医药跨世纪人才、全国第二批老中医药专家学术继承人，从事临床诊疗工作三十余载，尤其擅长胸痹心痛等心血管疾病的诊疗。范师师承国家名老中医王行宽教授，在继承王老“心痛治肝”的理论基础上，结合长期自身临床实践及阅读古籍体会，对于胸痹心痛的治疗提出“心肝同治，间者并行，甚者独行”的治疗原则，即在胸痹急性期症状较明显时，主张攻逐实邪，防止病进发为真心痛，而在缓解期宜虚实同治，标本同调。并以“间者并行”为治则研制出心痛宁膏，主要用于胸痹气虚痰凝肝郁血瘀证的治疗。范师认为心梗后、PCI 术后心绞痛及冠心病稳定期皆可归纳入中医胸痹心痛病进行辨证论治。

目前，我国心血管疾病患者约2.9 亿，居疾病死亡率首位，其中冠心病患者达1100 万[1]，是临床上的常见病、多发病。由于经皮冠状动脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI）的广泛开展，随之发生的不良心血管事件严重影响患者生活质量、延长住院时间。在这些不良心血管事件中，PCI 术后心绞痛居首位[2]。在治疗上，西医主要是降低心肌耗氧量和改善冠脉血供，但长期服药会面临药物受体密度上调、不良反应限制用药[3]等问题。而在西医常规治疗基础上，辨证使用中药可有效缓解患者的临床症状，改善预后。笔者有幸随老师侍诊学习，发现其处方构思精巧、用药平和，遣方用药，颇具特色，临床疗效深获患者肯定。现将老师诊治胸痹经验进行详析，以飨同仁。

病因病机

1 心梗后、PCI 术后心绞痛

范金茹教授认为，心梗后、PCI 术后心绞痛皆属“胸痹心痛病”的延展，根据其临床症状仍归属于“胸痹心痛”的范畴，但与之又有不同。其病机特点主要体现在一个“虚”字。在胸痹本虚标实病机基础上，真心痛（急性心肌梗死）发作暴损心气、手术解除闭阻耗损心气，或新生痰浊、瘀血胶结脉道，耗气伤气。《内经》云：“精气夺则虚”[4]，本病呈现出本虚更甚，痰浊瘀血气滞互相夹杂的一种复杂病理状态。《素问·经脉》指出：“气绝则脉不通，脉不通则血不流”[4]、王清任《医林改错·卷下》：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留为瘀”[5]，虽局部闭阻已祛除，但正气亏虚，虚则滞，血液壅滞心之局部脉络而成瘀，瘀血闭阻血脉，津液外渗成痰，痰瘀胶结，充斥脉道，因虚致实，实邪不坚，不通而痛。气主煦之、血主濡之，气虚血瘀则不能发挥其濡养心脉、心肌的功能，不荣而痛。

其病位在心络、血脉，殃及心肌[6]，在脏与肝、脾相系。心肝脾三脏五行相生，气血相成。真心痛发病骤然、疼痛剧烈，患者情绪、精神波动较甚，最易气机失调，肝气不畅。《明医杂著》道“肝气滞则心气乏”，故在治疗本病时，常配伍以柴胡、郁金、川芎等疏肝之品，使“肝气通则心气和”，肝气条达，则血有所藏，心有所养。《丹溪心法·痰十三》载：“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液，亦随气而顺矣”[7]，气行肝疏则痰浊瘀血可顺力而化。脾为心子，位居中焦主运化以化生气血，胃纳脾运，生化有源，则心血充盈，心得濡养、心脉通畅。久患心疾，火不暖土，母病及子，主要体现在脾胃运化功能失常[8]。若运化失司，又可反之影响心的功能，一则气血乏源，心既失所养，又无血所行；二则宗气匮乏，不能“贯心脉以行气血”，心血滞涩成瘀；三则津液不布，聚湿成痰，可上忤心络。《脾胃论·卷上》曰：“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤”[9]，心气既虚，当以健脾养心，心脾同治。心肝同治主治其标，健脾益气是调其本，标本同治，即“间者并行”之意。若本虚标实之症久未施治，十分易变生他症。如心气久虚，气损及阳，心之气、阳皆不足，不能推动气血运行，血瘀水停，发为心衰；脏腑功能紧密相关，若心病日久，肝脾肾功能失调，气机紊乱，心脏搏动失序，发为心悸；甚或痰浊瘀堵极甚，真心痛复作，气血中断，心气暴脱，阴阳离决从而发为猝死之症。

2 冠心病心绞痛

众医家认为冠心病在急性期皆以痰饮、瘀血、寒凝、气滞、郁热等实邪闭阻为主[10]，经有效的药物治疗并调护得当，可转为缓解期，即胸痛发作不频繁、症状不明显的时期。此时实邪不著，则虚象尽显，患者可表现为胸闷、短气、乏力、怔忡等症。心气素亏，“血必由气，气行则血行”[11]（《景岳全书·血症》），气虚血行滞缓则黏着脉道，致瘀上复瘀，津行迟缓则停络成痰，致堵上加堵，可“因虚致实”。故在缓解期，患者虽胸痛症状不显，切不可以为病退，实则埋有祸根，若不调其标本，恐有诱发为真心痛之虞，危及性命。针对胸痹缓解期虚实夹杂的病理特点，范师认为此时“不可全恃攻克，以致虚虚之祸”，当以“间者并行”为之治则，豁痰化瘀以祛新旧之实邪，益气养心以扶正固本，虚实同治，固本清源。“间者并行”之心痛宁膏

心痛宁膏由白参，郁金，柴胡，川芎，丹参，瓜蒌皮，薤白，枳壳，茯苓，白术，桃仁，蒲黄，葛根，薏苡仁，山楂，九香虫，甘草17 味药物组成。其功效为补气疏肝，豁痰化瘀；主要用于胸痹心痛，气虚痰凝肝郁血瘀证的治疗。方中人参为君，甘微苦、微温，大补元气，益气生津，使心气旺，气行血行，则心之脉络通畅。柴胡乃疏肝之佳品，《本草新编》又言其兼有“解痰结”之功[12]；郁金入心去恶血，兼能开肝郁；枳壳理气宽胸，三者疏肝解郁，行气活血，即防“肝气滞则心气乏”又使“肝气通则心气和”，共为臣药之一。瓜蒌皮、薤白、茯苓、白术为臣药之二，寒温并用，通阳宽胸，健脾祛痰。朱丹溪言“燥湿渗湿则不生痰”，故以瓜蒌皮、薤白与苓、术同用，既可豁除已生之痰，又可治生痰之本，可谓标本同治。丹参活血祛瘀，兼能补心血、养神志。川芎行气活血，桃仁、蒲黄活血祛瘀。四药共用，活血化瘀，通络止痛，通中寓补，为臣药之三。三组臣药相配，肝气既顺，痰瘀则可顺势而化，实邪得除，肝气便无郁滞之理，心肝同治，母子相安。冠脉粥样硬化中斑块的主要成分是脂质沉积和活化的血小板聚集[13]，与中医的“痰瘀理论”相符，痰病致瘀，瘀病致痰，互为因果。范师认为，湖湘之地，饮食多咸辣油腻，气候湿热，易化生脂浊。随气血环周全身，又易与气血胶着，碍血碍气，形成结聚之斑块，故在方中酌情配伍祛脂浊之品。葛根升津舒筋缓急，疏通督脉助臣药以通而止痛。薏苡仁利湿健脾，助臣药以杜绝生痰之源；山楂祛瘀消积，助臣药以化瘀而消痰浊之根，三药同用，为祛凝痰、泄脂浊、融消斑块之要药，又无碍正气，共为佐药。九香虫为使药，该药气如茴香浓烈，性善走窜，入络剔邪，且引诸药入心络而直达病所；因该虫能食害瓜类植物，故有健胃消食之功，不同于其他许多活血化瘀药有损伤脾胃之虞。甘草，取其甘缓，“肝苦急，急食甘以缓之”，故有缓肝急且调和诸药之用。君臣佐使相配，丝丝入扣，虚实同治，切中病机，直入病所。

方中人参、茯苓、白术、甘草又为四君子汤，与之相配，又寓“心脾共调”之意。一则脾胃为后天之本、气血生化之源，健脾气以充养心气；二则苓、术与薏苡仁同用，健脾化湿以杜绝生痰之源，以防子病及母、子盗母气；三则《金匮要略》开篇即云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”[14]，此处亦有未病先防之意。总观全方，具有标本同治、消补兼施的特点，即攻而不耗伤其正气，补而不助其内邪瘀滞，通补兼施、相得益彰。

病案举隅

患者苏某，男，53 岁，2020 年6 月8 日初诊。既往有“心肌梗死后冠脉支架植入术、高血压病”病史，目前长期口服氯吡格雷75mg，每日一次、瑞舒伐他汀5mg，每晚一次、泮托拉唑钠肠溶片40mg，每日一次、琥珀酸美托洛尔23.75mg，每日一次。患者诉目前血压控制可，现自觉胸部时有闷痛不适，活动及情绪激动时较明显，不向肩背部放射，自行休息后可缓解，感头晕、神疲乏力，胃脘部无明显不适，夜寐尚可，二便可。舌脉：舌暗淡，苔薄，脉弦细。查BP：137/72mmHg。辅助检查：心电图：大致正常心电图。心脏彩超：1.左房大（LA 38mm）；2.左室顺应性降低，收缩功能测值正常。西医诊断：1.冠心病，冠脉支架植入术后；2.高血压病2 级很高危。中医诊断：胸痹心痛病，气虚痰瘀肝郁证。治以补气疏肝，豁痰化瘀为法，处方：心痛宁膏（25ml*14 袋/套）×4 套，用法：1 袋/d，分2 次冲服，嘱患者西药继服。

二诊：2020 年7 月13 日。患者自诉胸闷痛、乏力、头晕等症状不显，仅夜寐稍欠佳，舌暗红，苔白，脉细弦。查BP：128/67mmHg。继以疏肝豁痰化瘀益气为法，处以方药，酌加养心安神之蜜远志、茯神、酸枣仁等。余继服西药，嘱患者定期门诊复诊。

按：本病例病机为心气亏虚，痰浊瘀血气滞互杂。患者为中年男性，既往久患胸痹，阳微阴弦，本虚标实，痰瘀为之标实要义，淤堵极甚，心脉闭塞，发为真心痛。经手术解除闭阻，转危为安。局部闭阻虽获解除，但因虚致实，痰瘀阻滞脉络，心之气血郁滞不畅，表现为胸部闷痛。真心痛发作及手术过程致使心气暴损，心气虚，不能推动气血濡养心肌、心脉及全身，故见头晕、疲乏。《石室秘录·双治法》提出肝心同治：“人病心痛，不可只治心痛，必须兼治肝”[15]。此患者胸痛症状较明显、发作较频繁，理应按胸痹急性期论治，当遵循“甚者独行”的治则，事攻逐之法。但因其经历了真心痛发作和手术的过程，心气已损，妄行攻克易加重心气耗伤，甚或伤及本元。故对于因虚致实，虚实皆著的患者，范师提倡“肝心同治，间者并行”，运用滋补、缓攻之膏方，补益心气为先，兼顾标实，扶正与祛邪并行，则可解胸痹之苦。

结 语

膏方防治疾病的特点主要体现在一个“缓”字。传统膏方多由补益药配置而成，属滋补上品[16]。范师将补益药与攻伐药配制于一方，是取其性缓、力缓，寓缓攻之意，使攻伐不伤正，补而不留邪。另一方面，在病情稳定期以膏方代替汤剂，兼可顾护胃气，以防久服汤药，脾胃不纳药气。患者常因心痛发作而就诊，在缓解期常以为病情无虞，不能随诊，医嘱予膏方，服用方便，临床接受度较高，更可保证病程用药的连续性。且膏方具有载药量高，药物稳定性强[17]，口感颇佳等优点，用于心梗后、PCI 术后心绞痛及冠心病心绞痛稳定期的防治甚佳。