李姗姗，王金权

1 山西中医药大学 山西太原 030024

2 山西省晋中市中医院 山西晋中 030604

子宫腺肌病为西医病名，是由子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层导致子宫肌层增生肥大的一种常见妇科良性疾病[1]。主要临床症状为经量增多、经期延长、不规则出血及继发性、进行性加剧的痛经，可导致不孕[2]。子宫腺肌病是一种育龄期女性常见和复杂的妇科疾病，一般发于年龄在30～50岁的经产妇，近年来随着超声技术的提高，发现无症状或症状不典型的本病患者逐渐上升且呈现年轻化趋势，严重影响患者的生活质量[3-4]。

中医学中并无“子宫腺肌病”病名记载，但观其临床表现，此病属于中医学痛经、月经不调、癥瘕、不孕等范畴[5]。目前子宫腺肌病尚无根治性药物，治疗方案应具体根据患者症状、年龄及生育要求情况而定[6]。西医上主要包括药物和手术治疗，手术是其主要的治疗方式[7]。子宫切除术虽是治疗本病的有效方法，但随着人们对保留器官完整性与生活质量的要求提高，越来越多的女性希望保留子宫[8]。相比较西医，中医药在治疗本病过程中有着独特的优势，不但能使患者的临床症状显著减轻，还会减少本病的副作用和并发症，对于远期的治疗效果而言具有很好的稳定性，大部分患者可以接受[9]。

三晋王氏妇科

山西平遥县道虎壁王氏中医妇科流派家学渊远，始于北宋时期，号“广济堂”[10]，至今传承二十九代，行医历时近千年，在国内妇科流派传承中历史悠久。通过6年挖掘整理研究，现已入选为国家级第三批中的非物质文化遗产保护名录。三晋王氏中医妇科注重气血的生成与运化、调养与统摄，且治疗妇科疾病多从肝、脾、肾三经论治，不断地在临床辨证实践中总结形成了以养血柔肝、健脾益气、调和气血、益肾填精的治疗大法。吾师王金权教授是国家级非物质文化遗产“山西省平遥县道虎壁王氏妇科”第28代学术代表性传承人，山西名医，第六批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事临床工作近40年，发表论文、著作达40余篇，吾师在长期的医疗实践中逐渐形成了对妇科病的独特治法，在临床治疗妇科疾病中辨证精准，遵守王氏妇科验方，重病证变化，因其选方精当，用药巧妙、灵活，临床疗效显著。本人有幸经常跟随吾师出诊抄方学习，耳濡目染，受益颇深，现将王教授治疗子宫腺肌病的临证经验总结整理介绍如下。

病因病机

吾师认为子宫腺肌病的中医病因病机属本虚标实，在本虚的基础上形成标实，虚实夹杂，其辨证关键离不开寒凝血瘀、气滞血瘀、痰湿瘀结、肾虚血瘀。瘀是核心。

1 胞脉失养，寒凝血瘀

女性在月经期或妊娠分娩后正处胞脉空虚、血室打开、余血未净之时，如果摄生不慎，或冒雨涉水，或经期饮食生冷，内伤于寒，寒为阴邪，其性易凝滞，当寒邪侵袭血脉时则导致气机凝滞，气为血之帅，气滞则血不行，寒凝血瘀，从而阻止冲任胞宫发为此病。

2 肝气不舒，气滞血瘀

女子以肝为先天，肝藏血，女子以血为用，肝主疏泄，肝气疏通，畅通全身气机，促进血液与津液的运行输布，维持气血运动，肝气不疏则影响女子的冲任盛衰，当女子生气、愤怒、抑郁等情志不畅时，少腹气机阻滞不通，从而出现痛经。

3 脾虚湿困，痰湿瘀结

脾为后天之本，如因饮食不注意或嗜食肥甘厚腻、劳倦过度等导致脾肾阳虚、脾失运化从而生湿，水湿运化无力，停聚而成为痰浊，痰湿下注冲任胞宫，阻碍气血运行，积久而致痰湿瘀结。由于多次妊娠和分娩、流产、刮宫术直接损伤胞宫、胞脉，使血溢脉外，血不归经，气血失和，聚而不散而在局部形成瘀滞。

4 先天不足，肾虚血瘀

肾为先天之本，如先天禀赋不足，或大病久病、房劳多产、堕胎小产，损伤肾气，肾气亏损，肾阳缺乏，阴寒从而内生，冲任虚寒，血液或津液失温煦功能的推动而致血瘀。

治法治则

吾师根据患者的临床症状及周期特点，采用分期论证的方法，由子宫内膜顺应月经周期的气血阴阳消长和卵泡生长发育的变化而变化，治疗本病灵活根据月经周期变化，分为月经期疏肝理气、活血化瘀、温经止痛，非经期化痰除湿、软坚消癥、补肾益气。同时注重中医的四诊合参，随证加减。

1 月经期：疏肝理气、活血化瘀、温经止痛

经期方多用王氏调经种玉汤加减，治法为活血化瘀、温经止痛，以四物汤坐底，主要有：当归身、炒白芍、元胡、香附、川芎、九熟地、丹皮、云苓、吴茱萸、肉桂、陈皮、甘草等。四物汤组成主要有当归、熟地、川芎、白芍。自古以来，四物汤就作为调经要方之一广为流传，是具有养血补血、调经散瘀功效的经典药方，最早曾被记载在由唐朝蔺道人所著的《仙授理伤续断秘方》中，素有“妇科圣药”之美称。方中当归有补血活血、调经止痛的功效；川芎有活血祛瘀、祛风止痛作用；白芍补气益血，柔肝止痛；熟地黄通过九蒸九晒能更好滋阴补血、调经活血；另外，元胡、香附，主要用其疏肝理气止痛之功，达到行气活血之效；吴茱萸、肉桂发挥散寒止痛、温经通脉、温肾助阳之功；牡丹皮凉血活血化瘀；云茯苓利水渗湿、健脾补虚为瘀血寻找出路；陈皮具有理气健脾、燥湿化痰之功效；“国老”甘草来调和诸药。在活血化瘀的同时，辅以益气、补血、温阳、祛湿化痰之品，不仅可以攻邪不伤正，同时还有增强活血化瘀之效。诸药联合使用，可以起到温经止痛、活血化瘀之功效。在用药加减中，如遇到患者经量偏少，色偏暗，并经期伴有大量血块，痛经剧烈，可酌情加坤草、桃仁、红花活血通经、散瘀止痛。经期要养血活血，使得气血充盛，血海充盈，而温经化瘀之药使得寒去血行，进而经血排出顺畅而无离经之血内瘀。

2 非经期：化痰除湿、软坚消癥、补肾益气

吾师在非经期治疗本病主要以化痰除湿、活血散瘀、软坚消癥为主。主要以王氏消癥方加减，以桂枝茯苓丸为基础，采用中药外治保留灌肠法。主要有：夏枯草、鳖甲、浙贝母、山慈菇、皂角刺、丹参、玄参、桂枝、茯苓、生龙骨、赤芍、川牛膝、三棱、莪术、车前子、生牡蛎等。桂枝茯苓丸出自《金贵要略》，有化瘀生新、调和气血之功效。据现代药理研究发现，桂枝茯苓丸可调节体内激素分泌，改善血液高凝状态，增强免疫功能，起到抗组织增生及抗炎作用，且能够抑制子宫内膜异位组织所产生的特异性免疫[11]。方药中夏枯草、皂角刺、山慈菇、玄参具有散结消肿之功，为治癥瘕之要药；三棱、莪术破血行气，消积止痛；生龙骨、生牡蛎、鳖甲发挥镇静安神、破血逐瘀、软坚散结、行气止痛之效；据《医学衷中参西录》中记载：“三棱、莪术其性近平和，若治女子瘀血，虽坚如铁石亦能徐徐消散......”张锡纯认为：诸化瘀药中，唯三棱、莪术久服可健脾胃。桂枝具有温经通脉的作用，赤芍、丹参通经止痛、凉血活血、消痈散瘀；浙贝母清热化痰、解毒散结消痈；车前子利水渗湿祛痰；川牛膝不仅可以逐瘀通经、补益肝肾，更可引药引血下行。如果伴有饮食不佳，且舌苔白厚腻者，应酌加砂仁、陈皮健脾行气、化湿开胃；伴有经前乳房坠胀刺痛、小腹隐痛不适者，可加香附、川楝子、大腹皮以疏肝行气止痛、行水消肿；若伴有腰膝酸软、手足畏冷、大便溏薄者，可加吴茱萸温脾燥湿、助阳益肾止泻、散寒止痛。诸药联合使用，共同发挥活血化瘀、祛痰除湿、散结消癥之效。在非经期采用中药外治保留灌肠的方法，使用导管自肛门经直肠插入结肠灌注一定量的溶液，通过肠壁充分吸收，促进局部血管扩张，改善血液循环，且避免了药物对患者的口感反应和胃肠道刺激，无需经肝脏代谢，减轻了肝脏负担，疗效明确，越来越被广大患者所接受[12-15]。在临床上采用中药灌肠时，具有清热散结、活血化瘀并改善微循环的中药应用反馈颇好[16]。有相关研究表明，通过中药灌肠方法对治疗盆腔炎性包块疾病有明显的疗效[17]。在李霞等人的研究中发现，中药灌肠联合穴位埋线治疗能够明显减轻复发性子宫内膜异位症所带来的疼痛，改善激素水平，缩小卵巢囊肿体积，临床疗效及安全性高[18]。

病案举隅

患者王某，女，39岁，已婚，2018年7月21日初诊。主诉：经行腹痛3年。患者自诉3年前月经来潮时小腹部疼痛，手足发凉，曾用西药治疗无效，平素月经周期23～30天，行经7～9天，量少，色暗红，有血块，伴有剧烈腹痛、腰困、乳房胀痛。2017年8月于腹腔镜下行右侧卵巢巧克力囊肿剥除术，术后囊肿复发。2018年1月于某院上曼月乐，7月4日妇科B超示：子宫前位，9.4×8.1×9.5cm，肌层回声不均匀，有结节感，较大位于后壁5.4×4.0cm，左侧附件区见暗区7.1×3.6cm，右侧附件区见暗区4.3×2.6cm。印象：子宫腺肌病伴腺肌瘤双侧附件囊性包块。刻下症：小腹左右两侧疼痛，牵刺痛，阴道分泌物多，有异味，质稀，易烦躁，睡眠一般，二便可，舌紫暗，边有明显齿痕，苔白，脉弦滑。Lmp：2018年7月10日。西医诊断：子宫腺肌病。中医诊断：癥瘕。痰湿瘀结证。治以化痰除湿、活血散瘀、软坚消癥。非经期用王氏消癥方加味外用保留灌肠。夏枯草15g，玄参20g，浙贝母12g，皂角刺 12g，山慈菇 12g，赤芍 15g，丹参 30g，桂枝 10g，茯苓 10g，鳖甲 15g，生龙骨 30g，生牡蛎 30g，川牛膝 9g，三棱 10g，莪术 12g，车前子 15g，香附 10g，共14剂，1剂/d，水煎400mL分早晚两次保留灌肠。

2018年8月4日复诊，正值经期第一天，量多色可，少量血块，腹痛较前明显减轻，吃饭睡眠可，大小便如常，舌尖稍红，舌苔薄黄略腻，脉弦涩。予王氏调经种玉汤加减，当归身15g，元胡9g，香附10g，丹皮 9g，九熟地 18g，云苓 10g，川芎 6g，吴茱萸 6g，肉桂5g，陈皮 9g，炒白芍 12g，甘草 5g，共 7 剂，1 剂 /d，水煎服。嘱患者注意情绪调节，保持乐观心态。

连续治疗3个月经周期后，复查妇科彩超：子宫前位，7.4×7.1×6.5cm，双侧附件囊性包块消失。患者行经规律，无明显不适。

按语：该例患者在腹腔镜下行右侧卵巢巧克力囊肿剥除术后，血室正开，余邪未尽，体弱胞虚，正气未复，气血不足，湿热之邪内侵，阻滞气血，导致湿热瘀血之邪内结冲任、胞宫，瘀则不通，不通则痛，所以患者感小腹疼痛。患者初诊时为非经期，应以化痰除湿、活血散瘀、软坚消癥为主，中药保留灌肠。此种用药方法操作便捷，患者经医生指导后可自行在家中使用。二诊时患者处于月经期，此时应疏肝理气，养血补血、活血化瘀、温经止痛，使得血行通畅而不留瘀。在《医学衷中参西录》中曰：“女子癥瘕，多因产后恶露未净，凝结于冲任之中，而流走之新血又日凝滞其上，以附益之，逐渐积而为癥瘕矣”。《女科经论》曰：“妇人癥瘕并属血，龙舌鱼鳖、肉法虱瘕等事，皆出偶然......与夫宿血停凝，结为痞块......”。《血证论·瘀血》曰：“失血何根，瘀血即其根也”。瘀血不去，新血难生，因此血证者，以祛瘀为要。王金权教授治疗此病以活血化瘀为为核心，分月经期和非经期论治，同时结合妇科彩超监测子宫大小、附件囊肿大小，根据患者就诊时的刻下症状，辨证施治，进行选方加减用药，并嘱咐病人遵循医嘱，保持心情舒畅，坚持用药，治疗此病的效果往往显著。

小 结

子宫腺肌病属于妇科疾病中的常见病和疑难病，本病的发生与子宫内膜有关，这可能与多次妊娠、分娩、流产、高雌激素血症、放取宫内节育器、剖宫产等宫腔操作、病毒感染等有关[19]。子宫腺肌病不仅给患者的身心造成了影响，还降低了其生活质量。而孕激素、非甾体抗炎药、射频消融、假孕疗法、介入治疗、假绝经疗法、高强度聚焦超声和子宫内膜去除术或子宫切除术等不良作用及风险较大，运用中医药辨证施治因其不但可减轻患者痛苦，还能改善患者生存质量，越来越受广大患者和妇科工作者的重视。在2018年出台的子宫内膜异位症长期管理中国专家共识中提出子宫腺肌病是内异症的一种特殊类型，不易治愈，且容易复发，需要长期管理[20]。王金权教授在诊疗本病中强调整体观念，注重对妇女的月经生理周期调理，尤其是肝脾肾同调。根据患者月经周期的变化规律，分经论治，在经期口服中药和非经期外治保留灌肠法灵活使用中医药治疗子宫腺肌病，关注患者的情志变化，嘱其保持心情舒畅，取得了较好的疗效，值得吾辈学习。