贾纯增， 陈 锐， 王 玘， 蓝 宇

1.北京积水潭医院 消化内科，北京 100035；2.北京世纪坛医院 全科医学科，北京 100038

幽门螺旋杆菌(helicobacter pylori，Hp)是一种革兰阴性、微需氧性细菌，其附着在胃黏膜表面，通过产生的毒素和酶破坏胃黏膜的屏障作用，导致机体的炎症和免疫反应，增加胃泌素的分泌，最终引起一系列消化道疾病，如慢性活动性胃炎、消化性溃疡、消化不良及胃恶性肿瘤等。有研究报道，目前，我国Hp感染率约达50%[1]，应对重点人群实施“检测和治疗”[2]。目前，非侵入性Hp检测试验以其检测准确性相对较高、操作方便和不受Hp在胃内灶性分布影响等优点，受到临床普遍认同并应用[2]。其中，尿素呼气试验(包括13C-尿素呼气试验和14C-尿素呼气试验)是临床上针对一般患者较常应用的检验方法。本研究旨在探讨13C-尿素呼气试验超基准值(delta over baseline，DOB)的高低与Hp根除率及用药选择的相关性。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性收集自2018年12月至2019年11月于北京积水潭医院接受13C-尿素呼气试验确诊为Hp感染，接受规范Hp根除治疗，并于1～2个月后复查的524例患者的临床资料。排除标准：有上消化道手术病史者；未按要求规范治疗者；参加其他Hp根除研究方案者。根据收集我院1年内全部Hp感染患者的DOB数据，计算出阳性组(DOB≥6)的P33=12.2，P67=22.3，并根据本研究中524例患者初诊时的DOB数值将其分为低数值组(DOB 6.0～12.2，n=169)、中数值组(DOB 12.2～22.3，n=180)、高数值组(DOB≥22.3，n=175)，初始DOB数值中位数：16.35(10.83，26.40)。根据患者的患病及治疗情况，将其分为初治组(n=410)、复治组(n=61)与过敏组(n=53)。初治组患者平均年龄(39.73±12.82)岁；男性192例，女性218例；初始DOB数值分级：低数值127例(31.0%)，中数值143例(34.9%)，高数值140例(34.1%)。复治组患者平均年龄(41.37±15.68)岁；男性32例，女性29例；初始DOB数值分级：低数值25例(41.0%)，中数值24例(39.3%)，高数值12例(19.7%)。过敏组患者平均年龄(42.57±15.40)岁；男性21例，女性32例；初始DOB数值分级：低数值17例(32.1%)，中数值13例(24.5%)，高数值23例(43.4%)。初治组、复治组、过敏组患者的性别比例及年龄比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；整体患者的DOB初值分级的患者比例比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但复治组与过敏组间的DOB初值分级患者比例比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

1.2 研究方法

1.2.1 检测方法13C-尿素呼气试验所用仪器为养和医疗器械设备有限公司生产的红外光谱检测仪[型号：YH08型；注册证号：皖食药监械准(字)2010第2400109号]。Hp常规检查要求停抗菌药至少4周，停质子泵抑制剂至少2周。Hp根治后的复查要求停用药物至少4周。检测当日均需空腹。13C-尿素胶囊为中核海德威生物科技有限公司生产(国药准字：H20110130;批号05181205-05181208,05190403-05190406)。

1.2.2 治疗方法 所有患者均根据《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》中推荐的四联疗法[2]进行治疗：质子泵抑制剂选用艾司奥美拉唑(20 mg，2次/d)或雷贝拉唑(10 mg，2次/d)；铋剂选用枸橼酸铋钾(220 mg，2次/d)，餐前服用；两种抗菌药物依照不同分组餐后服用，疗程14 d。因本院内无四环素及呋喃唑酮药物，故参照参考文献[3]采用半合成四环素类药物米诺环素替代方案中的四环素。初治组：既往未接受过Hp根治的患者，以阿莫西林(1 000 mg，2次/d)+克拉霉素(500 mg，2次/d)治疗；复治组：既往接受过治疗但未成功的患者，以阿莫西林(1 000 mg，2次/d)+米诺环素(100 mg，2次/d)治疗；过敏组：对于复治组中青霉素过敏的患者，以米诺环素(100 mg，2次/d)+左氧氟沙星(500 mg，1 次/d)治疗。

1.2.3 随访方法 患者按要求完成治疗疗程并停药后4～8周复查13C-尿素呼气试验，DOB<4.0则为成功根除；DOB≥4.0则为根除失败；DOB为4～6的患者，如未经其他治疗，4周内再次复查DOB<4.0也记为根除成功。比较初治组、复治组、过敏组中不同DOB数值分级的Hp根除率，分析DOB数值高低与Hp根除率及用药选择的相关性。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行处理。计数资料用例(百分率)表示，组间比较采用χ2检验，趋势性χ2采用Pearson检验。相关系数R>0为正相关，R<0为负相关，r=0为不相关。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同疗法的Hp根除率比较 初治组Hp根除率为82.9%(340/410)，复治组Hp根除率为83.6%(51/61)，过敏组Hp根除率为86.8%(46/53)。因复治组与过敏组间初始DOB数值分级存在差异，故不进行组间比较；初治组的Hp根除率分别与复治组、过敏组比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.2 不同疗法对不同初始DOB数值分级患者的Hp根除率比较 低数值组Hp根除率为87.6%(148/169)，中数值组Hp根除率为80.0%(144/180)，高数值组Hp根除率为82.9%(145/175)，不同初始DOB级别组的Hp根除率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。初治组中低数值组、中数值组、高数值组Hp根除率分别为89.8%(114/127)、80.4%(115/143)、79.3%(111/140)，组间两两比较，差异有统计学意义(P<0.05)，且Pearson趋势性χ2检验提示，疗效与初始DOB数值呈负相关(r=-0.111)；复治组中低数值组、中数值组、高数值组Hp根除率分别为84.0%(21/25)、75.0%(18/24)、100.0%(12/12)，组间两两比较，差异无统计学意义(P>0.05)；过敏组中低数值组、中数值组、高数值组Hp根除率分别为76.5%(13/17)、84.6%(11/13)、95.7%(22/23)，组间两两比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

本研究结果显示，初治组、复治组及过敏组患者的Hp根除率分别为82.9%、83.6%、86.8%，初治组分别与复治组、过敏组的Hp根除率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，提示在青霉素过敏的情况下，米诺环素+左氧氟沙星是个有效选择；而米诺环素作为四环素的替代药物，与阿莫西林联合对初治失败的复治患者仍能达到83.6%的根除率，说明在北京地区这一方案的耐药率相对较低，可作为本区域的首选Hp根除方案。

Hp依靠产生大量的尿素酶分解尿素产氨，导致局部微环境的pH改变，防止胃酸杀死细菌。13C-尿素呼气试验正是利用这一原理，通过让患者服用经13C标记的尿素，并通过测定经Hp分解产生的含放射性的CO2以反映胃内Hp的感染情况。所以，DOB数值的高低可能与胃内Hp实际数量及Hp尿素酶的活性相关。既往多项研究通过胃黏膜活检已经验证了随着胃内Hp的密度或数量的增加，Hp根除率下降[4-7]。但由于活检取材的限制以及其无法检测Hp尿素酶的活性，故其无法提供呼气试验DOB数值与Hp根除率间的关系。

本研究将13C-尿素呼气试验DOB数值按照我院当年DOB普查数据的P33P67分为低、中、高3组，不同初始DOB级别组的Hp根除率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，这与Gisbert等[8]研究结果相吻合。本研究进一步依照既往治疗经验，分初治、复治及过敏三个药物组进行Hp根除率比较，结果显示，初治组中低数值组、中数值组、高数值组的Hp根除率与初始DOB数值呈负相关(r=-0.111)，其余两组无差异，提示阿莫西林及克拉霉素两种药物之一或全部对于不同呼气试验数值的Hp根除率可能存在差异。此结果在既往研究中较少被报道，分析原因可能是由于日常联合用药导致这一差异被掩盖。同时，一般研究方法中均为对多种四联用药方案的全部患者统一进行Hp根除率与DOB之间的量效关系研究，多种抗生素的量效关系相互混杂，影响了部分药物可能存在量效关系的统计结果，这可能指导医师针对DOB初筛数据选择不同的抗生素方案，从而达到更好的疗效。

本研究存在以下不足之处：本研究属于回顾性分析，且由于抗菌药物联用，未完善单个药物的实际对比分析，故本研究结果尚不能确定阿莫西林或克拉霉素之一或全部存在与DOB的量效关系。同时，由于患者数量的限制，本研究仅选择了3种抗生素组合做研究。在今后的研究中，应依据本研究结果进一步开展更大样本量、完善单个药物的实际对比分析以证实相关结果。

综上所述，米诺环素联合阿莫西林可作为北京地区的首

选Hp根除方案，四联杀菌方案对不同DOB数值的Hp根除率无差异，但阿莫西林和(或)克拉霉素对Hp的根除率可能与DOB数值呈负相关。