徐建平，左杨斌，李妹霞，王怀云，林国兵

联勤保障部队九〇〇医院莆田医疗区(原莆田九五医院)骨科，福建莆田351100

随着现代社会工业不断发展、汽车等交通工具的日渐普及，使得严重创伤、开放伤病患数量逐步增加。对于严重开放性创伤导致的骨缺损，或是感染性骨缺损的治疗越来越被人们重视。但因其感染控制难度大，巨大骨缺损愈合难等问题使得此类疾病变得更加棘手[1-3]。目前临床上运用较多的是Masquelet技术、Ilizarov技术[4]或带血管的腓骨移植技术[5]。Masquelet于1986年就首先提出了“诱导膜技术”，近年来逐渐在临床上开始广泛运用[6-9]，但仍存在感染率高、骨折愈合效率低、分期手术操作繁琐、患者思想负担大等问题。该院于2014年5月—2018年5月采用载抗生素硫酸钙介导的Masquelet技术治疗21例骨缺损患者临床疗效佳，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

按照胫骨缺损患者纳入标准，共方便选取患者21例，其中男性11例，女性10例；年龄18～65岁，平均年龄41岁。其中16例为开放性外伤导致胫骨缺损，5例为开放性外伤导致感染，清创后出现骨缺损。其中伤口分泌物或术中标本送检培养出致病菌共计11例（金黄色葡萄球菌7例，绿脓杆菌3例，肠球菌1例，MRSA1例），其余9例培养阴性或未检出致病菌。21例感染初步控制后，均采用改良的诱导膜技术（即负载万古霉素的硫酸钙、磷酸钙、自体骨的混合物）治疗骨缺损。签署知情同意书且经该院医学伦理委员会审批。

1.2 方法

改良诱导膜技术治疗骨缺损，分两期进行，一期彻底进行感染处清创，然后使用抗生素（万古霉素）及硫酸钙、磷酸钙混合物填充骨缺损区，使用髓内针或钢板将骨折端坚强固定。术后持续给予敏感抗生素治疗。大约术后6周，再次行二期手术，完整打开骨缺损区形成的诱导膜，取出骨缺损区残留的硫酸钙、磷酸钙混合物，使用自体骨填充植骨，植骨量较大的人工骨混合填充，缝合切口。

1.3 术后处理及随访指标

术后积极伤口换药，持续给予敏感抗生素治疗，培养阴性的使用广谱抗生素（头孢曲松等）预防感染。患者出院后进行定期随访，统计21例患者骨折愈合时间，术后并发症发生率，及末次随访时的Lowa膝关节评分、踝关节评分、健康状况调查SF-36评分等。评价治疗效果。

2 结果

21例患者，仅有1例出现感染，术后并发症发生率为4.7%。此例感染患者清创后骨外露，感染控制后行带血管皮瓣修复术后覆盖创面。随访时间为11～35个月，平均(20.1±6.5)个月。21例骨缺损患者均愈合，愈合率为100.0%，平均骨折愈合时间为(20.16±4.11)周；与术前时点相比，末次随访时的Iowa膝关节评分、踝关节评分、健康状况调查评分均明显改善，见表1。

表1 21例患者术前及末次随访膝、踝关节Lowa评分及生活质量SF-36评分比较[(±s)，分]

表1 21例患者术前及末次随访膝、踝关节Lowa评分及生活质量SF-36评分比较[(±s)，分]

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使用改良的诱导膜技术（即负载万古霉素的硫酸钙、磷酸钙、自体骨的混合物）治疗胫骨大段骨缺损操作简便，疗效确切。

图1 、图2:硫酸钙磷酸钙混合物植骨填充材料；图3:术前胫骨CT显示胫骨下段大段骨缺损；图4:采用改良诱导膜技术治疗后，胫骨CT显示缺损区填充良好；图5、图6:诱导膜技术二期术后3个月复查，胫骨缺损区植骨愈合良好

3 讨论

3.1 诱导膜技术的优势和不足之处

诱导膜技术的关键之处在于控制骨折端的感染以及促进骨折的修复愈合，其中二期后形成的诱导膜内具有大量的成骨因子，对骨折愈合有巨大帮助，骨折愈合率大幅提高[10-11]。

诱导膜技术中感染控制的关键包括几个方面[12]，感染创面的彻底清创，扩创，局部抗生素的选择与使用，局部抗生素载体的选择，静脉抗生素的结合使用、使用时间，后期伤口护理、伤口分泌物的细菌培养和敏感抗生素的选择。首先是伤口创面感染的控制，骨感染区应充分扩创，清除坏死组织及死骨，清创彻底是感染控制的基础和关键。局部抗生素的选择，目前首选万古霉素[13]，局部运用万古霉素控制骨科感染疗效佳，万古霉素载体传统方法是使用骨水泥，我们选择硫酸钙、磷酸钙作为载体，能起到更好的抗生素释放作用。研究表明硫酸钙等能够更好的稳定的释放抗生素，控制局部感染效果更佳[14]。配合术后静脉给药，静脉给药一般根据伤口分泌物或感染组织培养结果，选用敏感抗生素，原则上保证足量，充分。

二期手术，传统的诱导膜技术是使用骨水泥，经常遇到骨水泥在骨缺损区成形，和周围骨质软组织联合，硬化的骨水泥增加了取出难度，常常是不得不使用咬骨钳、骨凿等工具，大大增加了手术操作难度，增加了破坏诱导膜的几率，甚至是残留骨水泥无法取净，影响骨质愈合等。该院采用硫酸钙等作为填充物，一期手术过程中采用体外成形后，分块填充于骨缺损区，使得二期取出填充物较为容易，不易损伤诱导膜，同时硫酸钙作为人工骨亦可以参与骨缺损区的骨重建和连接，无需完全取净，免除了残留骨水泥阻隔影响骨折愈合的顾虑。

3.2 改良诱导膜技术的优势

该院采用改良诱导膜技术治疗骨缺损，经临床治疗，优势明显，首先是能治疗较大骨缺损，在以往的骨缺损治疗中，我们经常会遇到因骨缺损量较大，无法完全使用自体骨替代的情况，我们使用硫酸钙、磷酸钙混合物在治疗过程中补充完善了自体骨的不足，起到了很好的替代作用，一期使用硫酸钙、磷酸钙混合物代替骨水泥填充，一方面可以避免二期取出骨水泥的困难，另一方面一期填充过程中可以诱导部分骨长入。二期可以视情况，打开诱导膜，于部分吸收的缺损区再次填充自体骨，必要时添加部分硫酸钙、磷酸钙混合物，促进最终的骨愈合。这种方法使得我们治疗骨缺损可以达到更大的长度。避免骨搬移给病人的带来精神压力，和漫长的疗程。

金嘉诚[15]研究报告应用诱导膜技术治疗69例创伤后骨缺损患者，82.6%的患者在植骨后平均26.6周获得愈合。纪振钢等[16]研究报告2012—2015年应用诱导膜技术治疗21例枪弹伤后股骨、胫骨、跖骨骨缺损患者，17例(90%)在平均7.35个月获得临床和影像学愈合，2例后期进行了Ilizarov手术或截肢。本研究中，21例骨缺损患者均愈合，愈合率为100%，平均愈合时间为(20.16±4.11)周，愈合率明显高于、愈合时间明显低于上述文献报告。

硫酸钙、磷酸钙混合物作为骨水泥的替代物进行一期的填充，新的载体使得抗生素的释放更加直接、长久。能够更好的控制感染。经研究，载抗生素硫酸钙、磷酸钙介导的诱导膜技术能更好的控制局部感染。优势明显。

传统诱导膜技术，需要规范分期手术，如果骨折愈合情况不良，还需要二期、三期继续使用骨水泥诱导，操作繁琐、病程漫长，病人思想负担大[17]。硫酸钙介导的诱导膜技术，对骨诱导作用更加明显，促进骨缺损区成骨方面优势更大，疗效确切。大大缩短了病人治疗病程，减轻病人精神负担，更快、更好的回到工作和生活中，对于骨科医生来说，更加简洁，可行性更强。刘杨等[18]应用传统骨水泥骨诱导膜技术治疗创伤后骨髓炎32例，其中6例因清创不彻底出现再发感染，需要二次清创，术后并发症发生率为18.75%。而该院使用此种改良的诱导膜技术治疗21例骨缺损患者，疗效显著！所有病例骨折均愈合，仅出现1例术后感染，术后并发症发生率为4.7%，明显低于常规骨诱导膜技术，疗效确切，安全可靠。

综上所述，诱导膜技术越来越被临床骨科医师所喜爱，在治疗骨缺损方面发挥着越来越重要的作用，该院使用改良诱导膜技术，使用载抗生素硫酸钙、磷酸钙介导的方法，使得骨缺损长度更长，对自体髂骨需求量更少，骨折愈合率更高，感染控制率更佳，操作简便，病情短，患者依从性好，具有临床推广应用价值。然而，在实际实施治疗过程中，仍旧存在着可不断改进的地方，比如研发新型具有骨再生、骨优导、骨传导特性的生物可降解负载材料，同时深化干细胞移植等技术，或可为骨诱导膜技术提供新思路，从而为更多骨缺损患者创造更多获益。但在治疗过程中仍有需要改善的地方，相信今后随着各种新型负载材料研发，移植干细胞等技术的进一步开展，必将给更多的骨缺损患者带去巨大的福音。