李俊红 江颖仪 梁燕琼 李德宪

肠结核是由结核分枝杆菌感染肠道引起的慢性特异性传染病,是肺外结核中较常见的一种,临床上主要表现为腹泻、腹痛、右腹部肿块、发热等,常合并肠梗阻、肠穿孔、消化道出血等严重并发症［1,2］。目前一线抗结核药物(异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等)在肠结核治疗中担当重要角色,但药物的不良反应多,有时会造成患者病情加重或病程延长,导致部分患者结核菌耐药,预后不良［3］。制定个体化抗结核方案,更有效的控制病情、缓解症状,尤为重要。链霉素是一种氨基糖苷类药物,属于杀菌类药物,对于结核分枝杆菌有强大的杀菌作用,肌内注射效果好,但耳毒性、肾毒性大［4-6］。研究显示链霉素、异烟肼、地塞米松雾化治疗喉结核,能有效的杀灭结核菌［7］。同时动物实验显示口服该药物,对肠道感染有一定的作用［8］,但目前2HRZE/6HRE 方案联合口服链霉素在治疗肠结核中的疗效鲜有报道。本文通过回顾性分析本院接受抗结核治疗的肠结核患者的疗效和不良反应,探讨2HRZE/6HRE 方案联合口服链霉素在肠结核治疗中的价值,为肠结核的治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2017 年1 月～2018 年12 月广州市胸科医院收治的58 例肠结核患者的病例资料。纳入标准：①临床症状、体征、实验室检查、影像学检查有典型结核改变,符合内科学第7 版肠结核的诊断标准；②结肠镜检查病变主要在回盲部,病变黏膜充血、水肿,溃疡形成,肠外找到结核灶；③病理组织学检查见到干酪样坏死,抗酸染色发现结核杆菌；④大便结核菌培养阳性,符合以上一项即可入组［9］。排除标准：合并恶性肿瘤、心、肝肾系统疾病、溃疡性结肠炎及妊娠期、哺乳期妇女。将患者随机分为观察组(28 例)与对照组(30 例)。对照组中男16 例,女14 例；平均年龄(40.75±17.04)岁。观察组中男17 例,女11 例；平均年龄(40.07±17.99)岁。两组一般资料对比差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 治疗方法 两组患者均接受抗感染、补液、营养支持、纠正电解质酸碱平衡紊乱等对症处理。对照组接受2HRZE/6HRE 抗结核治疗。强化期：异烟肼300 mg/d,利福平450 mg/d,乙胺丁醇750 mg/d,吡嗪酰胺1500 mg/d,治疗2 个月；巩固期：异烟肼300 mg/d,利福平450 mg/d,乙胺丁醇750 mg/d,治疗6 个月。观察组在对照组基础上联合口服链霉素(山东鲁抗医药股份有限公司,国药准字H37020187)治疗,链霉素1 g 与注射用水10 ml 溶解为溶液,口服给药,1 g/次,1 次/d,治疗2 个月。

1.3 观察指标及判定标准 比较两组患者临床治疗效果,治疗前后WBC、CRP、PCT 水平,药物不良反应发生情况。①临床疗效判定标准：显效：临床症状腹痛、腹泻、发热等改善,结核菌检查阴性,结肠镜检查病灶缩小；有效：临床症状腹痛、腹泻、发热等消失,结核菌检查呈阴性,结肠镜检查病灶愈合；无效：临床症状腹痛、腹泻、发热等无改善或加重,结肠镜检查病灶无变化或增大。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。②记录治疗过程中患者出现皮疹、肝损害［谷丙转氨酶(ALT)升高］、血细胞减少等不良反应。

1.4 统计学方法 采用SPSS24.0 统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床治疗效果比较 治疗后,观察组临床总有效率明显高于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.2 两组患者治疗前后WBC、CRP、PCT 水平比较治疗前,观察组WBC、CRP、PCT 与对照组比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,观察组WBC、CRP、PCT 均明显低于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

2.3 两组患者药物不良反应发生情况比较 两组患者药物不良反应发生率比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表1 两组患者临床治疗效果比较［n(%)］

表2 两组患者治疗前后WBC、CRP、PCT 水平比较(±s)

表2 两组患者治疗前后WBC、CRP、PCT 水平比较(±s)

注：与对照组比较,aP＜0.05

表3 两组患者药物不良反应发生情况比较［n(%)］

3 讨论

肠结核是临床比较常见的一种疾病,常继发于肺结核,早期治疗不及时会出现一系列严重的并发症,严重影响日常生活,甚至威胁患者的生命安全［10］。结核分枝杆菌通过粪口途径到达肠道,尤其回盲部,破坏肠黏膜,侵犯血管、淋巴结,引起肠黏膜充血水肿、溃疡坏死、纤维组织增生,并继发肠道感染,从而引起腹痛、腹泻、发热等临床症状。众所周知,结核患者抗结核治疗的疗程久,药物的不良反应多,导致治疗失败。病灶或细胞内药物浓度低是抗结核药物疗效差的一个重要原因［11］。临床工作中大家亦在努力寻找提高感染病灶内药物浓度的方法。有研究者发现支气管镜下病灶内局部注射抗结核药物(异烟肼+利福平或异烟肼+阿米卡星)联合全身抗结核治疗支气管结核和老年空洞型肺结核患者,可有效控制结核菌生长,加速痰菌转阴,明显缓解临床症状［12-15］。也有研究者观察局部使用链霉素治疗结核性脓肿、喉结核、骨结核、鼻窦炎等疾病［16,17］,也可获得较明显的临床效果。因此临床中也越来越重视结核患者的局部用药治疗。

链霉素是氨基糖苷类抗生素,通过与细菌核糖体结合阻断蛋白合成发挥杀菌作用,主要对需氧革兰阴性菌及巨噬细胞外碱性环境中的结核分枝杆菌有显著杀菌作用,口服吸收效果较差,但对肠道感染有一定作用［5］。研究者发现链霉素因局部刺激作用可增强纤维化,可帮助伤口的快速愈合［14］。本研究结果显示：治疗后,观察组临床总有效率96.4%(27/28)明显高于对照组的73.3%(22/30),差异有统计学意义(P＜0.05)。治疗后,观察组WBC(6.74±1.81)×109/L、CRP(13.36±13.20)mg/L、PCT(0.31±0.36)ng/L 均明显低于对照组的(8.47±1.14)×109/L、(32.85±28.10)mg/L、(0.72±0.44)ng/L,差异均有统计学意义(P＜0.05)。观察组的治疗效果优于对照组,考虑链霉素发挥了作用,主要从以下方面：①链霉素可加强局部病灶的结核菌杀菌作用,再者链霉素影响肠道的菌群,改善了肠道感染症状；②链霉素局部刺激作用促进肠结核伤口的快速愈合。两组患者药物不良反应发生率比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。全身抗结核治疗联合口服链霉素治疗,药物不良反应发生率并未增加,该方案很安全。

综上所述,口服链霉素联合标准方案抗结核治疗可改善肠结核患者的预后,药物的不良反应少。