沈文辉

湖南工程学院 外国语学院，湖南 湘潭 411104

公共卫生是关系到一国或一个地区大众健康的公共事业，它具体包括对重大疾病尤其是传染病的预防、监控和治疗，对食品、药品、公共环境卫生的监督管制，以及相关的卫生宣传、健康教育、免疫接种等。全球公共卫生治理是指通过在全球公共卫生的决定因素领域制定并实施具有约束力的国际规制，从而降低公共卫生安全方面的全球共同脆弱性的进程。①晋继勇：《全球公共卫生治理中的国际机制分析》，上海：上海人民出版社，2019年，第51页。

近年来，随着流感、严重急性呼吸道综合症（SARS）、中东呼吸系统综合症（MERS）、埃博拉、寨卡、鼠疫、黄热病等一系列公共卫生危机的出现，疫情快速传播且影响深远的时代已经到来，卫生领域成为人类跨国治理的重点。为此，来自不同领域的专家、学者积极参与到全球公共卫生治理中，并力图探索其出路。例如，晋继勇探究了全球卫生治理面临的挑战，他认为全球卫生治理需要全球多边主义，而非一国至上的单边主义。②晋继勇：《全球卫生治理的背景、特点与挑战》，《当代世界》2020年第4期。高明分析了全球卫生治理理念的变化，他指出全球卫生治理面临各国治理理念差异、新行为体参与的局限性、全球治理体系不健全、资源紧缺和资金来源不明等五种挑战。③高明、唐丽霞、于乐荣：《全球卫生治理的变化和挑战及对中国的启示》，《国际展望》2017年第5期。张彩霞分析了全球卫生治理存在的五点困境，并就全球卫生治理提出了合理建议。④张彩霞：《全球卫生治理面临的挑战及其应对策略》，《中国卫生政策研究》2012年第7期。其他学者如蒋利龙、龚向前、曹敏、潘亚玲等也对全球卫生治理提出了相关的见解。

迄今为止，众多相关学者就全球卫生治理进行了诸多的探索，但不管在学术层面抑或是现实应对，这一问题远未得到解决。特别是，此次新冠肺炎的暴发表明：公共卫生问题将是人类必须长期应对的生存挑战，卫生治理将是国际社会无法回避的重大问题。那么，当今全球公共卫生治理要实现什么目标？在实现过程中它又面临哪些困境？人们又该如何解决？基于这些问题，本文将阐释全球公共卫生治理的目标，分析其中存在的问题，剖析它们的成因，并提出合理的对策，以期构建科学的全球公共卫生治理机制，更好地推动人类健康发展。

一、全球公共卫生治理的目标

根据世界卫生组织以及国际社会的普遍认知，全球公共卫生治理的目标主要分成两个层次：第一是促进人类健康发展；第二是推动全球卫生公平。

（一）促进人类健康发展

个人是人类构成的基本单元，两者是个体与群体关系。对个体而言，人的最大资产是健康，拥有健康的体魄在人的发展进程中具有其他无法替代的作用。就全球公共卫生治理而言，要保障最低限度的人权，各国需要以人权为中心，构建本国的人权保护体系。而健康权作为人权的一个部分，是人生而必须拥有的权利。①敖双红、孙婵：《“一带一路”背景下中国参与全球卫生治理机制研究》，《法学论坛》2019年第3期。1978年12月，国际初级保健大会为保障并增进人类健康颁布了《阿拉木图宣言》。大会重申“健康不仅是疾病与体虚的匿迹，而是身心健康、社会幸福的总体状态，是基本人权，达到尽可能高的健康水平是世界范围的一项最重要的社会性目标。”以此敦请各政府、世界卫生组织和儿童基金会、其他国际组织以及多边和双边机构、非政府组织、资助机构以及所有卫生工作者和整个世界大家庭重视对个人健康的保障，改善社会卫生保健服务。

根据世界卫生组织颁布的《组织法》，“健康不仅为疾病或羸弱之消除，而系体格、精神与社会之完全健康状态。享受最高而能获致之健康标准，为人人基本权利之一。不因种族、宗教、政治信仰、经济或社会情境各异，而分轩轾。各民族之健康为获致和平与安全之基本，须赖个人间与国家间之通力合作。任何国家促进及保护健康之成就，全人类实利赖之。”②世界卫生组织：《世界卫生组织组织法》，https://www.who.int/zh/about/who-we-are/constitution.《国际卫生条例》也指出：“应充分尊重人的尊严、人权和基本自由，并广泛用以保护世界上所有人民不受疾病国际传播之害的目标为指导”。③世界卫生组织：《国际卫生条例》，https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/43883/9789245580416_chi.pdf;jsessi onid=A72479062CE00E808F8E0E64DE01F1DA?sequence=3.除此以外，也有许多国际人权文件, 如《世界人权宣言》也指出人人享有生命、自由、安全的权利，④联合国：《世界人权宣言》，https://www.un.org/zh/universal-declaration-human-rights/index.html.《经济、社会和文化权利国际公约》将健康权规定为公民应当享有的权利。我国宪法也明确保护人民健康权的实现，《中华人民共和国宪法》第二十一条规定：“国家发展医疗卫生事业，发展现代医药和我国传统医药，鼓励和支持农村集体经济组织、国家企业事业单位和街道组织兴建各种医疗卫生设施，开展群众性的卫生活动，保护人民健康。”①中华人民共和国司法部中国政府法制信息网：《中华人民共和国宪法修正案（附2018年修正本）》，http://search.chinalaw.gov.cn/law/searchTitleDetail?LawID=398154&Query=%E4%B8%AD%E5%8D%8E%E4%BA%BA%E6%B0%91%E5%85%B1%E5%92%8C%E5%9B%BD%E5%AE%AA%E6%B3%95&IsExact=&PageIndex=5.

总之，全球公共卫生治理围绕国际卫生相关法律法规进行，以实现人类健康发展为行动的出发点和落脚点，致力于实现每个人的健康安全，保护人的基本权益。

（二）促进世界卫生公平

全球卫生公平包含两个层面，第一是各国国内医疗卫生资源的分布与分配的均衡；第二是不同国家和地区的医疗卫生资源分布与分配的相对合理。

当今，全球公共卫生危机愈发频繁，其中的原因十分复杂。人类处理与环境的关系不当可能是其中的主要因素，但有些国家更多关注经济竞争力的提高，忽视国家卫生体系的完善以及社会卫生公平的构建，此种卫生治理偏差也是其中的原因。例如，医疗卫生体制改革过度倡导市场化机制，会导致卫生资源分配出现严重不公的局面，高端的城市大医院发展越来越快，而低端机构，尤其是农村乡镇医院、城市社区医院等逐步萎缩，违背了医疗卫生事业的基本规律。若公共卫生改革以市场为主导力量，显然不符合卫生服务作为公共产品这一特性，必然会引起市场主体争相进入公共卫生领域以实现其所偏好的目标，最终引起本国内部地区之间的卫生资源分配不均。

以《国际卫生条例》和《控烟框架公约》为代表的国际卫生立法，更多地关注卫生公平而非经济竞争力。②张彩霞：《全球卫生治理面临的挑战及其应对策略》，《中国卫生政策研究》2012年第7期。这里存在诸多制约因素。首先，经济实力是主要的障碍。许多弱小国家、经济落后国家仍无法发展高水平的卫生基础设施，以提高国内公共卫生医疗水平。其次，国家主权的维护与资源获取形成二律背反。即，如果没有外来资源当事国便无法构建卫生公平，但是，接受国际援助或吸引外资来发展本国卫生事业，当事国必然会受援助国一定程度的制约，从而有可能损害本国政府执行卫生政策的独立性，以至可能影响到卫生公平的实践。

总之，全球公共卫生治理的目标首先是维护人类健康。为此，全球公共卫生治理应该致力于联合多方治理力量，让更多的国际行为体参与到全球治理进程中来，这有助于调整以往国际卫生治理秩序中存在的大国主导的局面。同时，由于卫生问题无国界，这一治理的目标必须包括卫生公平。为此，国际社会需要关注本国的资源分布与分配的公平度，同时，还应该提供一个开放的舞台为弱小国家发声并争取更多的卫生资源，以更好地促进全球卫生公平和卫生资源的公平配置。

二、全球公共卫生治理面临的困境

全球公共卫生治理不仅是国际社会广泛关注的议题，还是国际各行为体和利益相关方争相介入的政策和实践领域。它与人类社会的政治、经济、文化等元素交织在一起，使得卫生领域的治理面临诸多困境。全球公共卫生治理的困境主要体现在以下四个方面：大国参与全球公共卫生治理的意愿降低，“搭便车”现象普遍，各行为体之间互信缺失，世界卫生组织运行不畅且部分功能失调等。

（一）大国参与全球公共卫生治理的意愿减弱

进入21世纪以来，新兴国家群体性崛起，以美国为首的西方国家实力相对下滑，国际上形成了“东升西降”的局面，这种局面的形成冲击着原有的国际格局，造成大国之间的国家利益与国际利益重组，加之全球公共卫生危机频发，它们促使大国参与全球公共卫生治理的意愿逐渐减弱。

首先，国际权力结构的变化是导致大国参与治理意愿减弱的根本原因。近年来，发展中国家及新兴经济体在促进世界经济增长、推动就业以及提供全球公共卫生产品等方面的能力不断提升，使得发展中国家的国际地位和话语影响力日益扩大。而以美国为首的发达国家经济增长乏力，科技进步放缓，就业问题严峻，在国际经济、环境、安全、社会治理方面表现出来的应对能力有限。①卫灵：《全球治理视域下的中俄合作研究》，《人民论坛·学术前沿》2020年第7期（上）。由此形成的“东升西降”的国际格局不断冲击着二战后形成的国际权力结构，使得现今的全球公共卫生治理体系无法充分体现发达国家的意愿和价值取向，削减了西方国家在该体系中的优先话语权。在权力转移的背景下，反映最强烈的往往是主导性大国，大国会依据已经发生的变化对其国家战略进行调整以适应和抵消权力变迁带来的冲击和影响。②刘昌明、王敏：《东亚权力结构变化与美国战略趋向》，《人民论坛·学术前沿》2013年第1期。减少对全球公共卫生治理的参与程度是大国抵消国际权力结构变化影响所采取的一种国家战略。

其次，国家利益与国际利益的冲突是大国参与全球公共卫生治理意愿减弱的主要原因。众所周知，当今政治、经济与安全等领域的国际制度大多形成于二战后，主要反映的是发达国家的政治利益和偏好。但如今，一些发达国家认为，国家的权力日益被镶嵌在规则体系和制度约束中运行，③李巍：《制度之战：战略竞争时代的中美关系》，北京：社会科学文献出版社，2016年，第2页。限制了国家活动的自由，致使大国所需承担的国际义务超过了自身的承受范围，损害了其国家利益和主权。此外，美国等西方国家实力的相对下滑并未使其担负的国际义务相应地减少，其推行本国外交政策和达成战略目标的成本逐渐增加，维持了近一个世纪的先行优势逐渐消失。由此，产生了国家利益与国际利益之间的冲突。

再次，突发公共卫生危机所造的国内压力是大国参与全球卫生治理意愿减弱的重要原因。自新冠肺炎疫情暴发以来，欧美等地区受影响较大，其中不乏大国。据世界卫生组织统计数据显示，到2021年1月5日，美洲的新冠肺炎病例接近3700万，其中美国的病例超过2100万，死亡人数达35.6万；欧洲的病例数高达2730万。④The World Health Organization: WHO Coronavirus Disease (COVID-19) Dashboard, https://covid19.who.int/.英国等国家每天新增超过5万例，伴随着病例的暴增以及变异病毒的出现，英国等不得不重新“封国”，德国也不得不延长“硬性封锁令”。在此情况下，大国内部承受着应对突发公共卫生危机的巨大压力，它们在集中力量处理本国疫情之时，自然无暇顾及其他国家。加之，一些学者指出，疫情过后的世界地缘政治中心由大西洋地区向太平洋地区转移的进程将进一步加快，国际格局和国际秩序将出现有利于非西方国家尤其是亚太国家的变化，⑤林利民：《全球战“疫”对世界格局有何影响》，《人民论坛》2020年第14期。疫情也将加速权力和影响力从西向东转移。⑥崔洪建：《疫情对世界格局变化的双重作用》，《国际问题研究》2020年第3期。基于此，大国应对国内疫情的压力与国际权力结构的变化共同形成了一种压迫态势，使得大国参与公共卫生治理的意愿逐渐减弱。以美国为例，自特朗普上任以来，为应对国内失业率高、犯罪率上升、民族主义势力不断抬头等国内危机，美国政府坚持单边主义行为逻辑，倾向于采用零和博弈的思维进行国际交往，不惜损害盟国和其他国家的利益，以实现“美国优先”。例如，美国将经济安全视作国家安全的重要组成部分，推崇贸易保护主义，追求“公平对等贸易”，①袁征：《美国单边主义行为冲击国际秩序》，《人民论坛》2019年第1期。并主张解决国内医疗、就业、边境检查和税务改革等国内问题。对于国际事务的关注度逐渐减弱，不愿承担相应的国际义务。美国退出《巴黎协定》和世界卫生组织就是最典型例子。

（二）国际社会存在普遍的“搭便车”现象

“搭便车”由美国经济学家曼柯·奥尔逊于1965年提出，具体是指团队中的成员都有减少自己的支出成本而坐享别人劳动成果的倾向。在全球卫生治理中，这种劳动成果指的是“公共卫生产品”。公共卫生产品具有两种特征：非排他性和非竞争性。这些特性决定了公共卫生产品一旦被生产出来，可以同时供多个行为体联合消费，无论这些行为体是否对这种产品支付了相应的代价，且一个行为体对这种公共产品的消费不影响其他行为体对它的消费，要想排除其他行为体对公共产品的消费也不可能。因此，这种不需要付出代价就能享有的消费引发了国际社会中常见的“搭便车”现象。“搭便车”使得国际社会中的行为体都乐于坐享其成，却互相推诿责任，长此以往，便无人再愿意提供此种公共卫生产品。亚里士多德在其《政治学》中表达了类似的思想，“凡属于最大多数人的公共事物常常是最少受人照顾的事物，人们怀着自己的所有而忽视公共的事物；对于公共的一切，他至多留心到其中对他个人多少有些相关的事物。”②[古希腊]亚里士多德：《政治学》，吴寿彭译，北京：商务印书馆，1965年，第48页。

全球公共卫生产品与国内公共卫生产品两者之间存在着区别。前者是由多个行为主体共同提供，而后者只涉及一个行为主体，即本国政府。这种区别表明，全球公共卫生产品的提供主体要求多个国际行为体之间的共同合作，具有多边主义性质。这种多边主义具有不可分性（indivisibility）和扩散互惠（diffuse of reciprocity）等特点放大了“搭便车”的可能性，它加剧了集体行动困境的发生概率。③任琳：《全球多边治理:实现有效性和开放性的融通》，《国际关系研究》2014年第5期。正如曼瑟尔·奥尔森所说，成员多的大组织都面临集体行动难以达成和“搭便车”频发问题。④[美]曼瑟尔·奥尔森：《集体行动的逻辑》，陈郁译，上海，上海人民出版社，2011年，第64—70页。

现今，国际社会上普遍的“搭便车”行为给全球卫生领域的合作增加了难度。例如，治理国际水域（波斯湾和多瑙河）对沿岸国家都有益，因为拥有清洁的水源符合各国卫生环境的可持续发展，但是由于国际水域涉及众多国家和地区的利益，许多行为体也不愿领头担负起这一责任。⑤陈岳：《国际政治学概论》（第三版），北京：中国人民大学出版社，2009年，第165页。因此，就出现了国际水域迟迟未得到治理的现象。又如，为应对全球气候变化，我国承诺将在2030年左右使二氧化碳排放量达到峰值，并争取尽早实现2030年单位国内生产总值二氧化碳排放比2005年下降60%—65%。⑥中国新闻网：《巴黎气候大会中国承诺:二氧化碳排放峰值尽早实现》，http://www.chinanews.com/ny/2015/12-01/7649970.shtml.与此相反，美国于2019年11月向联合国提交了退出《巴黎协定》的正式通知，退出将于通知发出后一年生效。⑦美国驻智利大使馆：《美国退出“巴黎协定”》，https://cl.usembassy.gov/u-s-withdrawal-from-the-paris-agreement/.这无疑给全球气候治理造成了困扰，美国的行为实质也具有“搭便车”的意图。“搭便车”行为的出现无疑会使各国际行为主体参与全球卫生治理的积极性大打折扣。如果这一问题不能得到有效解决，国际社会就无法达成有效的合作协议，在处理国际卫生危机时，效率也会极大降低。

（三）国际行为体之间互信缺失

法国启蒙思想家卢梭曾经提出过“猎鹿困境”，①故事内容主要是：两个人出去打猎，猎物只有鹿和兔子，他们双方互不知道对方选择的猎物。如果选择鹿则需要两个人合作才能成功狩猎。而选择兔则不需要合作也能成功，但是收益小于两人合作狩鹿。由于参与狩猎的主体互不知道对方真正想法，他们会背叛对方，而选择保险的方式——单独狩兔。它揭示了在集体行动中，由于参与者彼此之间缺乏信任而相互背叛。②蒋利龙：《国际非政府组织参与全球治理的角色与作用》，《边疆经济与文化》2015年第12期。这种情况在全球卫生治理中同样存在。

全球化使得卫生领域的治理超越国界，卫生问题影响范围广，解决问题的唯一方法是各个行为体形成有效合力。在全球卫生治理中，存在普遍的互不信任现象。究其原因主要有两方面：第一，国际社会的无政府状态使得国际上无法形成一个具有强大公信力的权威机构来规范各行为主体的行动，这就为国际卫生治理中实行背叛的主体留下可趁之机。因为，背叛者只会遭受国际社会的舆论谴责，其并不会因此遭受实质性损失。第二，对于以主权国家为中心的全球卫生治理体系，国家的最终目标就是寻求本国利益最大化，其所制定的外交政策和一切行动都服务本国利益。无论国际社会如何变化，主权国家的特征是：理性的行为者，其参与国际行动的出发点和落脚点都是追寻国家利益。因此，各行为主体在参与集体行动时，若未能维持本国利益或本国利益处于受损状态，各方之间互疑便会产生，集体行动的参与者容易选择背叛“队友”。

在全球公共卫生治理领域，存在许多因不信任而产生背叛的现象。其中，美国的背叛是突出案例。2020年4月，美国宣布暂停向世卫组织捐款并宣布将退出世界卫生组织，这一行为和言论被权威医学杂志《柳叶刀》主编理查德·霍顿指责为“是对全球团结的背叛行为”。2020年7月6日，美国向联合国秘书长古特雷斯正式递交退出世界卫生组织的通知，这意味着这一背叛行为将于一年后成为事实。

（四）世界卫生组织运行不畅且部分功能失调

世界卫生组织是联合国下属专门管理全球卫生事务的国际组织，它是全球公共卫生治理最重要的机构。近年来，国际上发生的公共卫生危机暴露出世界卫生组织的不足。

第一，世界卫生组织对于突发公共卫生危机的应对不力或陷入部分失灵状态。2013年底，埃博拉疫情在几内亚暴发，世界卫生组织于次年3月在自己的网站上予以公布，但它未采取有效的防控措施。直到2014年7月，世界卫生组织才召集西非11个国家的卫生部长商讨对策。再如，在2019年底暴发的新型冠状肺炎疫情中，世界卫生组织要求各国积极报送疫情材料，有些国家并未予以配合；世界卫生组织发布的关于疫情严重性和预防渠道并未引起各国的重视，许多国家在疫情开始阶段极其排斥佩戴口罩。3月12日，世卫组织总干事谭德塞指出：“尽管我们一再发出警告，但令我们深感担忧的是，一些国家并没有以防控这一威胁所需的政治决断力来应对这一威胁。”①世界卫生组织：《世卫组织总干事2020年3月12日在2019冠状病毒病（COVID-19）疫情代表团通报会上的讲话》，https://www.who.int/zh/dg/speeches/detail/who-director-general-s-opening-remarks-at-the-mission-briefingon-covid-19---12-march-2020.这表明，世界卫生组织在协调国家行动方面明显力不从心，无法动员并联合其他国际组织，如世界银行和国际货币基金组织等，来一起应对个别国家中存在的卫生物资和医疗设施方面的资金短缺问题，也无法规范各国的行为和防范措施。在面对突发公共卫生危机时，世界卫生组织陷入部分功能失灵状态。

第二，资金不足且来源有限。为了管理全球公共卫生秩序，应对公共卫生危机，世界卫生组织必须具有足够的资金且来源稳定。然而，情况并非如此。目前，世界卫生组织的资金主要来自会员国和准会员国的分摊会费以及自愿捐款，资金来源有限，且会费并非世界卫生组织的主要资金来源。世界卫生组织公布的数据显示，在2018年—2019年度财政预算中，自愿捐款的项目预算在世界卫生组织总预算中占比达78%。②世界卫生组织：《2018—2019 方案预算》，https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/275634/A70_R5-en.pdf?sequence=1&isAllowed=y.这些自愿捐助的资金流向的项目和优先事项受捐助国的目的驱动，而非由世界卫生组织决定。个别国家还将自愿捐助的资金作为谋求其本国利益的手段。例如，2018年6月，世界卫生组织大会在即将通过厄瓜多尔政府提出的关于鼓励母乳喂养的决议时，美国表示，“如果其他国家推动该协议通过，美国将削减对世界卫生组织的捐款。”③观察者网：《为保护美企利益，美官员阻挠“鼓励母乳喂养”决议并威胁他国》，https://www.guancha.cn/internation/2018_07_09_463321.shtml.结果这一决议案未能通过。这种情况显然削弱了世界卫生组织对于资金流向项目的决策权，限制了世界卫生组织的自主性和权威影响力。

第三，组织权力过于分散。世卫组织《组织法》规定，“区域委员会由该管辖区域会员国及副会员国代表组织之”“区域委员会应自行制订议事规则”“就绝对有区域性之事项决定施政方针”。④世界卫生组织：《世界卫生组织组织法》，https://apps.who.int/gb/bd/PDF/bd47/CH/constitution-ch.pdf?ua=1.上述规定决定了世界卫生组织权力高度分散的治理结构，使得各区域委员会在处理各事务时拥有高度自治权。这种高度分散的权力容易导致世卫组织在应对突发事件时难以形成有效的内部协调。

可见，全球公共卫生管理所面临的挑战是多方面的。就其成因来说，有的是国际社会的本质特性决定的，有的是无政府状态下国家行为体的决策使然，有的是国家经济实力不济所致，还有的是大国主导下国际组织的缺陷造成的。成因的多元化意味着国际公共卫生治理必须采取多管齐下的方式来应对。

三、全球公共卫生治理的出路

为了推动全球公共卫生治理，国际社会亟需树立正确的共有观念，构建以联合国为中心的全球多边卫生治理体系，制定减少“搭便车”行为的制度，构建一个共商、共建、共享的全球卫生治理机制并深化世界卫生组织内部机构改革。

（一）树立正确的共有观念

在全球卫生治理中，占主导地位的共同利益观念的形成是关键，因为“观念所体现出的原则化和因果性的信念为行为者提供了路线图, 使其对目标或目的——手段关系更加明确……”。①[美]朱迪斯·戈尔茨坦、罗伯特·基欧汉：《观念与外交政策》，刘东国、于军译，北京：北京大学出版社，2005年，第3页。不仅如此，观念可以建构行为体的身份, 并由此确定行为体的利益。②秦亚青：《建构主义：思想渊源、理论流派与学术理念》，《国际政治研究》2006年第3期。2019年新型冠状肺炎疫情暴发至今，病毒扩散至200多个国家和地区。根据世界卫生组织的统计，到2021年1月5日，全球感染病例数接近8500万，死亡病例高达185万，其中美洲的病例超过3700万，欧洲病例超过2700万，亚洲病例超过1200万。③The World Health Organization: WHO Coronavirus Disease (COVID-19) Dashboard, https://covid19.who.int/.美国、欧洲、印度等国家和地区的疫情依然严重。至今，全球各地疫情轮番出现新高，伴随着病毒的变异，疫情发展充满着不确定性，令人忧心忡忡。由于疫情的长期存在，新冠肺炎的影响已从卫生领域蔓延至经济、生物科技、文化等众多领域。在这种情况下，即使是实力雄厚的大国也很难以一国之力抵抗疫情的影响。在威胁全人类生存的卫生危机面前，国际社会亟需树立全球意识，强调公平正义的全球治理价值，消除偏见，避免将国际卫生问题政治化。各国在追求本国利益时应兼顾他国的合理关切，在谋求本国医疗卫生能力和体系发展的同时也应该协助其他国家提升医疗卫生体系和应对疫情的能力。

第一，树立全球意识。全球意识之所以重要，首先是因为公共卫生问题是人类面临的共有挑战，它不分国界，不分地域，不分人种。尽管公共卫生问题的妥善处理是各国内政，但是没有全球抗击的胜利就没有一国的胜利，因此，公共卫生问题的解决也是全球利益，两者高度契合。基于这一原则，全球意识具有能动作用，可以指导人们的实践活动，在解决问题的同时也不断地推动着社会的进步与发展。在国际社会中，全球公共卫生问题的解决依赖于人们的全球意识，这种全球意识要求各国克服不同社会制度、不同文明之间的鸿沟，改变各民族间狭隘自保的观念，使各行为体朝着共同的目标前行。在新冠疫情中，美国成为世界上确诊人数和死亡病例数最多的国家，表明了即使是综合国力再强大的国家，也很难以一国之力阻止病毒的蔓延。因此，在面对全球公共卫生危机时，全球意识不仅有利于各国自身问题的解决，更有利于维护人类的共同利益，两者并行不悖。

第二，强调公平正义的全球治理价值。在旧的全球卫生治理结构中，全球治理体系维护的是以美国为首的西方发达国家的利益，它忽视了发展中国家、新兴经济体以及部分弱小群体的合理诉求。随着各国民族意识的觉醒，人们愈加重视精神层面的追求，各行为主体在强调变革旧秩序的同时，更注重在国际上获得与发达国家同样的影响。也就是说，不管是以美国为首的西方发达国家，或是发展中国家、新兴经济体，彼此之间都是平等的，都应参与到全球卫生治理中来，互相协调各个国家、各个组织之间的利益，保障各方的合理诉求，推进全球卫生治理机制的公平正义。

第三，重视科学，改变旧的风俗与法律。由于各国社会制度、文化方面存在差异，人们对于相同的事物存在不一致的看法。以佩戴口罩为例，它涉及到人们的习俗、价值观，也涉及到有关法律。在西方的认知里，佩戴口罩是“身体有病”的象征，因此，在身体健康的情况下，佩戴口罩为社会所不能接受。正因如此，意大利宪法第三十二条规定，除非法律有规定，不得强迫任何人接受医疗处置。此条还规定，法律不得违反“尊重人的个性”这一宪法原则。这就是说，戴不戴口罩是“个人的事情”，公共卫生机构不得强制民众戴口罩，否则就是违反法律。在新冠疫情暴发初期，欧洲民众基于本国政治制度的影响，不愿佩戴口罩，这也造成了疫情在欧洲的大暴发。另外，由于恐怖主义的出现，欧洲大多数国家近几十年来制定了“蒙面禁令”，这个禁令对民众产生了深刻的影响。在残酷的公共卫生事件面前，这些风俗与法律的调整势在必行。

第四，避免将国际公共卫生问题政治化。公共卫生问题首先是个科学问题，它的治理需要相关领域的科学家做出回答和应对。将公共卫生事件政治化就是将相关的责任进行随意归因。以新冠肺炎为例，部分西方国家也有意将全球公共卫生问题政治化，它们不仅对中国为世界抗击疫情的贡献采取漠视态度，还将病毒标签为“中国病毒”“武汉病毒”。在污名化的同时，它们将中国对其他国家提供的抗疫援助扭曲成中国在扩大地缘政治影响。西方国家对公共卫生问题的政治化在一定程度上是转移国内民众视线，避免民众对政府处置疫情不力的谴责。

（二）构建以联合国为中心的全球多边卫生治理体系

“多边治理”指的是主权国家要在全球卫生治理体系中占据核心主体地位，且所有国家都应该在主权平等的原则下共同治理全球卫生事务。①于文龙、宫梦婷：《习近平全球卫生治理重要论述的核心要义探析》，《湖南行政学院学报》2020年第4期。联合国作为多边机制的核心，是世界最大、最重要、最具代表性和权威性的国际组织，在国际事务中的地位不可替代。在当前单边主义、保护主义势力抬头，国际秩序和全球卫生治理面临冲击之际，世界比以往更重视多边治理，更需要一个强有力的联合国。此外，世界各国已逐渐承认多边治理的重要性，要求在国际事务中应相互尊重、平等协商、加强合作、反对一意孤行和霸凌主义，主张通过多边外交共同解决全球卫生问题。基于此，主权国家、国际组织以及跨国公司等国际行为体成为全球卫生多边治理的主要参与者。

提高主权国家尤其是发展中国家合作治理的能力。一直以来，以主权国家为中心的全球卫生治理局面从未发生过重大改变。主权国家因其具有超越其他非政府组织的绝对权威，在制定相关政策、法律法规的执行方面起到举足轻重的作用。虽说全球化趋势使得各类资源得以在全球范围内流动，世界各国均能享受到全球化带来的福利，但发展中国家与发达国家之间的经济存在相当大的差距。权威数据显示，2019年，占全球人口约1/8的30多个发达国家，它们的国内生产总值约占世界总产值的52%，贸易出口总额则约占世界总额的72%，即控制了世界近3/4的财富，而占全球人口约7/8的180多个发展中国家和地区，只享有世界1/4的财富。按人均计算，发达国家人均国民生产总值每年近5万美元，发展中国家则不到6300美元。 一国在医疗卫生方面的投入的多寡基于其经济实力雄厚的程度。由于实力不济，当突发卫生危机时，这些国家表现出来的脆弱性比发达国家更大。也是由于这一限制，发展中国家缺少深入参与到全球卫生治理的资金、技术和专业人才。公共卫生问题没有国界，这恰恰说明提高发展中国家的卫生治理能力并促使它们广泛而深入参与全球公共卫生治理的必要性。同时，在当今南升北降的局面下，发展中国家和新兴经济体提供全球公共卫生产品和参与全球卫生治理的意愿不断增强，必要的资金和技术支持与合作是提高发展中国家参与全球多边治理的重要因素。

国际组织的制度改革。在《世界卫生组织组织法》《世界卫生组织宪章》以及《国际卫生条例（2005）》等相关法案的总体统筹下，各国际组织应改进其内部有关突发公共卫生事件管理体系，在卫生部门设立相应的战略行动中心，并与其他机构合作加强流行病预警行动网络，严格监控疾病的跨国传播。二十国集团、金砖国家、世界银行、世界贸易组织、国际劳工组织、联合国开发计划署、联合国艾滋病规划署、联合国儿童基金会、联合国经社理事会、八国集团等，以及国际糖尿病联盟、国际心脑血管联盟、无国界医生、扶轮国际、人权观察等非政府组织与全球卫生治理相关的利益攸关方，应以维护人类健康为参与全球卫生治理的最终目标。积极贯彻世界卫生组织的职能要求，以促进流行病和地方病的防治；提供和改进公共卫生、疾病医疗和有关事项的教学与训练；推动确定生物制品的国际标准为行动的根本原则。此外，国际标准的制定应贴近实际，做到科学、专业，将公共卫生与国际法制紧密联系，突破实施困境，发挥其有效促进全球卫生发展的作用。

促进跨国公司积极参与全球公共卫生治理。跨国公司具有雄厚的资金、擅长的经营领域和跨越国界的行动自由，这使得跨国公司拥有与各国政府、政府间组织、非政府组织以及一些民间机构进行卫生外交的财力和技术优势。相对于一些由于资金短缺而无法有效发挥作用的机构来说，这是一个很大的优势。例如，跨国药企辉瑞、阿斯利康、拜耳等在心血管用药和呼吸系统用药两个领域居于全球前列，它们有能力在治疗这两类疾病方面为人类健康作出极大贡献。再如，尼日利亚的食品乳业公司Promasidor以及 Cowbell、Loya、Miksi、SunVita、Top Tea和Onga等调味品的生产商为抗击新冠肺炎捐赠了大量物资，同时，它们通过尼日利亚私营部门“抗击新冠肺炎联盟”(CACOVID)捐赠了2亿奈拉资金，用于独家购买设备和建立全国抗击新冠肺炎所需的隔离中心。这些为所在国家抗击新冠肺炎做出了积极贡献。尽管有人认为跨国公司以获取最大利润为其所追求的根本目标，人们对跨国公司参与全球卫生治理的目的有着极大的怀疑。但是在现实国际政治中，跨国公司也因其日益完善的组织系统、决策机制以及对人类健康作出巨大贡献，不断释放出正面效应。这表明，跨国公司在未来可以成为全球卫生治理中的一支积极力量，它们的参与将促进全球卫生治理主体的多元化和民主化。

（三）制定相应制度以减少“搭便车”行为的出现

在全球卫生治理领域中，至今尚无致力于减少“搭便车”行为的组织机构出现。联合国作为负责全球公共事务的协调者，有能力、有权威制定相应政策规范国际社会秩序，减少“搭便车”行为的出现。

由联合国倡议创建一种“经济赎买”交易机制。为创建卫生领域的“经济赎买”交易机制，典型的做法可以参照目前运用在减排领域的“经济赎买”模式。在此机制下，排污大国可向低排污国家购买相应配额。根据这一模式，在全球气候治理中，国际社会制定相应的碳排放配额，若一国碳排放配额用尽，可花钱向低排放者购买气体排放配额。由于发达国家进入工业化时代早于新兴国家和发展中国家，其排放气体历史上多于其他国家，这种“经济赎买”气体排放配额的方式对于创建一个更加公平的世界产生积极影响，既能鼓励其他国家减少污染气体的排放，也可缩小发达国家与发展中国家之间的收入差距。

制定相应规则和奖惩制度。各国际行为主体须遵循卫生治理宪章的基本规则、治理责任和相应权利，并成立包含各成员国参与组成的专家组进行相关领域的评估，采取定量与定性相结合的原则，列出并公开相应的排名情况。此外，通过召集世界上反对“搭便车”行为的组织机构及个人群体，成立相应的基金或协会，根据评估结果对各行为体的卫生治理情况进行相应的奖励和处罚。排名靠前且治理情况优良的国家在该制度体系内可享有更大的投票权和否决权，治理情况不理想甚至达不到相应要求的国家，其投票权和选举权则相对较小，且还将受到国际社会的负面评价。这种制度应持续至各行为体的治理情况符合协议和宪章的要求为止。

注重全球公共卫生治理团队的管理。公共卫生治理团队的管理包括两个方面：文化先行和团队结构多样。首先，公共卫生治理团队须制定各成员国统一认可的文化和目标，采用鲜明的态度来彰显“企图搭便车者勿入”的价值理念，形成成员国治理观念的转变，即从“治理符合我的需求”到“治理符合团队需求”的转变。其次，积极发挥治理团队中的各成员国专长，形成团队功能的互补性，使每一个成员国在全球公共卫生治理中都是不可或缺的一部分。最后，重视对具有专业知识又具有国际视野的新型人才的培养，通过他们来提高发现新问题和新挑战的认知能力，并在全球范围进行宣讲卫生治理知识，组织相关活动的开展，提升应对全球公共卫生危机的能力。

（四）构建一个共商、共建、共享的全球卫生治理机制

根据《国际卫生条例》相关规定，缔约国如果有证据表明在其领土内存在可能构成国际关注的突发公共卫生事件的出乎预料或不寻常的公共卫生事件，不论其起源或来源如何，即应向世卫组织提供所有相关的公共卫生信息。①世界卫生组织：《国际卫生条例（2005）》，https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/246107/9789245580492-chi.pdf?sequence=4.习近平在2015年11月出席二十国集团领导人第十次峰会时指出，面对全球化时代的非传统安全威胁，没有哪个国家可以独善其身，协调合作是我们的必然选择。②习近平：《创新增长路径共享发展成果》，《中国青年报》2015年11月15日。现今，各国必须承认全人类共同利益的价值存在，以人类的共同利益为价值取向，加强各国在卫生领域的信息共享和协同合作，积极应对全球卫生危机。新冠疫情发生后，2020年4月15日，日本驻东盟大使千叶彰（Chiba Akira）强调，公开、透明、及时分享信息和知识是地区合作抗击疫情的先决条件，③越通社：《日本强调信息共享对抗击新冠肺炎疫情的重要性》，https://cn.qdnd.vn/cid-6130/7188/nid-569727.html.4月16日，中国国务委员杨洁篪在与美国国务卿蓬佩奥通话时强调抗疫透明度与信息共享的重要性。④财新网：《杨洁篪应约与蓬佩奥通话，愿继续同美方合作抗疫》，http://international.caixin.com/2020-04-16/101543200.html.同年，5月29日，世界卫生组织启动“新冠肺炎技术获取资源库”，旨在让疫苗、检测工具、治疗方法和其他抗击新冠肺炎的卫生技术能被所有人获取。⑤世界卫生组织：《世界卫生组织发布会》，https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019.卫生领域的信息共享与协同合作，为世界人民倡导建立一个共商共建共享的全球卫生治理机制提供了相应的技术条件，有利于改善人们的生产生活环境。

全球卫生安全乃当代全球治理的三大战略性议题之一，⑥徐彤武：《全球卫生安全：威胁、挑战与应对》，《中国国际战略评论》2019年第2期。它意味着加强公共卫生信息和产品的交流，把信息这一种在互联网时代中重要性越趋明显的资源和其他人共同分享，以便达到信息利用最大化，节约各国之间的社会成本，成为人们关注的焦点。首先，各国应公开分享卫生知识、技术和材料，加强跨政府部门合作、监测、预防和实验室能力。①世界卫生组织：《2007年世界卫生报告——更安全的未来：21世纪的全球公共卫生安全》，https://www.who.int/whr/2007/media_centre/slides_en.pdf?ua=1.在出现突发卫生事件时，共享疫苗、治疗方案、设施和诊断方法，使其惠及世界所有国家和地区，而不仅仅掌握在少数富人手中。通过定期举行专家视频会议、派遣跨国医疗专家组、在社交媒体上建群以及在国际知名期刊上发表相关论文进行学术交流等等方式进行信息共享。其次，加强政府、联合国机构、私立部门企业和组织、专业协会、学术机构、媒体及民间社会之间在监测、疫情警报和反应方面的全球合作。国内、国际上都应提高卫生、农业、旅游以及贸易等四个部门之间的合作，有效阻断跨国传染的可能。此外，还应推动疫苗研发上的科研合作。例如，2020年3月20日，中日韩三国外长就新冠疫情举行特别外长会议，三方同意探讨相互衔接的联防联控机制，加强信息共享和疫苗开发的合作。②观察者网：《中日韩举行新冠肺炎问题特别外长视频会议》，https://www.guancha.cn/internation/2020_03_20_542745.shtml?s=zwyxgtjbt.

由于当前的全球卫生治理体系形成于二战后，主要代表的是以美国为首的西方发达国家的利益，一些落后的发展中国家、弱小国家以及国际行为体等在国际上的诉求和利益容易受到忽视。这要求全球卫生治理体系必须依靠相关的规范和机制进行管制，构建各国际行为体共同参与的共商共建共享的全球卫生治理机制。各国应坐在会议桌前并表达、整合不同的利益诉求，始终秉持“世界上的事情应该由各国政府和人民共同商量来办，全球治理结构如何完善，应该由各国共同来决定”的理念。正如习近平总书记指出的：“全球治理体系是由全球共建共享的，不可能由哪一个国家独自掌握。”③习近平：《弘扬和平共处五项原则建设合作共赢美好世界》，《人民日报》2014年6月29日。

（五）深化世界卫生组织内部机构改革

作为联合国下属的专业处理全球卫生问题的组织机构，世界卫生组织自1948年成立以来在国际舞台上发挥着重要作用。但近年来，在应对一系列全球突发公共卫生危机中，世界卫生组织对于危机事件的反应迟缓以及各类国际卫生机构的崛起，使世界卫生组织暴露出了越来越多的弊端，引起世人的不满。甚至有专家认为，“世界卫生组织正在变得无关紧要”。在此背景下，深化世界卫生组织内部结构的改革迫在眉睫。

第一，继续推进世卫组织应急机制的完善与管理。自埃博拉事件发生后，世卫组织进行相应改革，制定世卫组织“突发卫生事件规划”。但是，全球公共卫生危机是一个持续的全球威胁，为满足受危机影响人口的当即卫生需求，同时解决其脆弱性的根本原因，世卫组织必须参与更广泛的变革，改变国际社会预防、防范和应对危机的方式，以风险评估为依据，对突发事件分级和事件管理方面的新突发事件管理程序开展工作。在突发卫生事件规划与伙伴们在所有突发事件中合作，世卫组织应努力推进伙伴之间的网络合作，利用和协调数百个伙伴机构的专业知识，与当地卫生部门和伙伴们一道努力查明卫生需求最大的地区，并协调伙伴组织的努力，以确保这些地区能获得医疗用品和人员，致力于挽救该地区的生命或减少患者痛苦。

加强与捐助方的协调，不断吸引新的合作伙伴。世卫组织的资金来源应逐步摆脱对成员国捐款的过度依赖，规范相关缴资国际法，对不按协约规定来认缴费用的成员国采取相应的谴责与惩罚；在面对突发卫生事件时，加强与各捐助方的协调，鼓励多元主体对世卫组织开展的应急活动提供资金和技术的支持与配合。

重视世界卫生组织权力分散结构的变革。世界卫生组织前总干事陈冯富珍曾提出，在全球经济紧缩与全球卫生环境恶化的双重压力之下，必须改变世界卫生组织现有的僵化和反应迟钝的管理体制，使之精简、高效、快速地应对全球面临的各种卫生挑战。世界卫生组织里也有一些成员国提出，希望该机构能够将其职能聚焦到更少数的核心区域。而一些专家则认为这样的改革可能无法彻底解决问题，他们呼吁对世界卫生组织的结构和管理机制进行整顿，同时改进工作流程和工作人员的评价机制。在国际上，讨论世界卫生组织应改善权力分散结构局面的说法众多，业已形成了全员要求改革的意识，但具体的改革措施必须贴近实际需求，采取科学、民主、专业的方式进行。世卫组织必须重视各区域办公室领导的任命、预算以及对优先事项处理权的适当收紧，确认工作的优先权，并避免出现组织内部折冲和重叠，妨碍政策的实施。与此同时，相关国际组织，例如世界银行、联合国经社理事会、联合国艾滋病规划署、联合国儿童基金会、国际糖尿病联盟、扶轮国际、金砖国家、二十国集团以及相应组织和个人等也应积极配合世界卫生组织的改革措施，提高其改革效率和处理公共卫生危机的能力，为促进全人类的健康发展做贡献。

因此，推动世界卫生组织改革，应把重点放在提高公共卫生风险预警能力、集体行动协调能力、应急决策执行能力、规章制度约束力和数据信息共享能力方面，使其能够在全球公共卫生治理中扮演关键角色、发挥领导作用。当然，主要大国也应加大对世卫组织的政治支持和经费保障，而非威胁“问责”和削弱经费的方式。①王天韵：《从抗击新冠疫情的国际实践看全球卫生治理改革》，《中央民族大学学报》（哲学社会科学版）2020年第4期。

四、结语

全球卫生治理以促进人类健康发展和全球卫生公平为目标。但受局势影响，在面对全球性的公共卫生危机时，卫生治理领域仍存在许多难以解决的困境。第一，在权力结构变化下，大国难以接受“获益日益减少、责任不断增多”这一现实因素所造成的心理落差，导致其参与全球卫生治理的意愿下降；第二，国际社会存在普遍的“搭便车现象”致使“各国关心之事最无人关心”，大家都乐于坐享其成，却互相推诿责任，这种现象加重了国际合作的难度；第三，作为理性的行为者，各行为体相互之间因利益不同而缺乏信任，它们难以形成解决问题的有效合力；第四，世界卫生组织治理功能失调，致使全球处理公共卫生危机的效率低下。根据上述困境，国际社会应该从以下几个方面入手解决问题。首先，各国需树立全球共有意识，避免将卫生问题政治化；其次，积极捍卫联合国的权威和作用，支持各行为体共同参与卫生领域的多边治理；再次，制定相应制度减少“搭便车”行为；另外，加强各国的信息共享与协同合作，倡导建立一个共商共建共享的全球卫生治理机制；最后，应当深化世界卫生组织内部机构改革，提高应对突发卫生事件的能力和办事效率。全球公共卫生治理是人类共同的事业，各国理应抛弃狭隘的民族自保观，弥合政治制度差异，超越意识形态分歧，秉持人类卫生健康共同体理念，构建完善的全球卫生治理体系，共同推动人类卫生事业的发展，确保人类的健康与安全。