王志明，宋琪

广东省中山市中医院 广东中山 528400

我国已接近深度老龄化社会，老年性疾病患者数量逐年增加，其中老年性骨折成为重点关注疾病，因其高致残性，导致老年患者丧失机体职能，对患者家庭和社会造成较大的经济负担和精神压力。股骨粗隆间骨折是发生于股骨颈基底部至股骨小粗隆间的髋部骨折主要类型，约占股骨近端骨折发生率的50%[1]，该病多发于老年患者，尤其是伴有骨质疏松症等慢性骨质疾病者。≥60岁老人占比约为21%，≥65岁老年人约为13.7%，老年股骨粗隆间骨折的发生率也在逐年增加，发病率为16%～20%[2]。防旋股骨近端髓内钉（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）手术方法因其可靠的固定强度，微创操作，良好的抗旋转作用以及对骨折端软组织剥离少可促进骨折快速愈合等优势，被广泛应用于临床老年股骨粗隆间骨折患者的治疗，尤其对骨质疏松及不稳定骨折患者疗效显著[3]。但多数高龄患者多伴有严重骨质疏松并多种慢性疾病，且身体机能衰退，各个脏器功能减退，严重影响老年骨折患者术后的康复，增加患者致残率、死亡率以及并发症发生率，降低老年患者的生存质量，增加家庭经济压力和社会负担[4]。促进老年股骨粗隆间骨折术后康复，降低患者并发症发生率，提高术后老年患者的生活质量，已成为临床医生亟需解决的问题。本研究以“补肾活血健脾”理论为基础，构建补肾固骨方加减用以干预老年股骨粗隆间骨折患者的术后康复，评估其对老年股骨粗隆间骨折患者术后恢复的临床疗效。

资料与方法

1 纳入及排除标准

1.1 纳入标准 ①患者年龄≥65岁；②符合老年股骨粗隆间骨折的诊断标准，可确诊为股骨粗隆间骨折；③行PFNA内固定手术者；④患者资料完整，无缺失。

1.2 排除标准 ①非首次诊断为股骨粗隆间骨折患者及多发性骨折等其它骨性疾病；②伤后至手术时间＞3周者；③未采用PFNA内固定手术者；④患者资料不全，有缺失或检测资料不完整者；⑤失访者。

2 一般资料

选取2018年1月1日到2018年12月30日，于中山市中医院骨一科确诊为老年股骨粗隆间骨折患者的病例资料，根据患者的治疗方案进行分组，采用补肾固骨方加减给予中药口服治疗以及配合常规治疗的患者分为研究组，对照组患者无口服中药干预治疗，采用术后常规治疗方案。

3 治疗方案

两组患者均采用PFNA手术，且由同一组医生完成。

3.1 对照组 实行常规围术期治疗方案，术后口服骨化三醇0.25ug/次，2次/d，以补充维生素D；阿仑膦酸钠抗骨质疏松，（默沙东制药，70mg/次，1次/周，每周同一天清晨空腹口服）

3.2 研究组 在常规术后治疗方案基础上给予我院协定处方补肾固骨方加减（仙茅10g，淫羊藿10g，巴戟天 10g，黄柏 10g，知母 10g，当归 10g，五爪龙 15g）干预，根据临床辨证论治之不同，故需根据每位患者具体情况对补肾固骨方进行加减，从患者术后2周开始服用方剂，汤剂为800mL水煎至200mL，温水服用，1剂/d；中药颗粒冲剂冲服，2次/d。

4 随访

对入组的所有患者进行术后为期6个月的随访，以门诊复诊及电话问诊的方式进行随访，记录患者3个月及半年复诊时骨密度及骨相关生理指标检测值，并以电话或门诊复诊的随访方式对患者进行调查问卷调查，统计患者生存质量得分。

5 生存质量评估

对患者进行为期半年的随访期间，在术后6个月复诊时，采用由美国波士顿健康研究所研制的简明健康调查问卷（the MOS item short from health survey，SF-36）[5]对患者进行询问记录，并从生理功能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、活力、社会功能、情感职能以及精神健康等8个维度对每位患者进行分值统计，每个维度满分100分，得分越高，代表患者生存质量越好。

6 观察指标

入院后次日清晨，3个月及6个月复诊时，采用肝素抗凝的真空采血管抽取两组患者空腹血5mL，检测患者血液中骨形成与骨吸收的相关生理性指标钙（Ca）、磷（P）、骨碱性磷酸酶（bone alkaline phosphatase，BALP）、Ⅰ型胶原氨基末端延长肽（PINP）、甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）、抗酒石酸酸性磷酸酶-5b（tartrate resistant acid phosphatase，TRACP-5b）、1，25 二羟 维生素 D3〔1，25（OH）2D3〕及Ⅰ型胶原C端肽-1（C-terminal cross-linking telopeptides of type Ⅰ collagen 1，CTX-1）水平，并比较骨密度（bone mineral density，BMD）。

7 统计分析

将数据结果整理并录入至统计软件中，由两位医生一起录入，确保数据准确性，使用SPSS22.0分析并处理数据，计量资料以平均值±标准差（）表示，采用Kolmogorov-Smirnov法验证连续变量是否为正态分布。正态分布且方差齐的连续变量采用独立样本t检验，方差不齐时选用近似t检验；配对资料采用配对t检验；不符合正态分布的连续变量资料采用Mann-Whitney U检验；计数资料以百分数（%）表示，组间数据分布比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 基线资料比较

剔除不符合入组标准及后期失访的患者，共入组98例患者资料，研究组共入组48例，其中研究组男22例，女26例，年龄范围65～91岁，年龄均值为（78.66±6.85）岁，骨折 Evans分型[6]：I型 9例，Ⅱ型11例，Ⅲ型24例，Ⅳ型4例，V型0例；对照组入组50例，男患24例，女患26例，年龄范围65～89岁，年龄均值为（77.34±8.62）岁，骨折Evans分型：I型10例，Ⅱ型12例，Ⅲ型25例，Ⅳ型3例，V型0例。采用t检验比较两组患者年龄均值，χ2检验分析比较患者性别分布，Mann-Whitney U检验分析比较两组患者骨折Evans分型等级差异，统计结果显示，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2 血清骨形成及骨吸收相关指标比较

见表 2。术前两组患者 Ca、P、1，25（OH）2D3、BALP、PINP、PTH、TRACP-5b及 CTX-1比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后6个月研究组患者的Ca、P、1，25（OH）2D3、BALP 及 PINP 值均高于对照组（t=2.31、t=2.34、t=2.37、t=7.68、t=5.27，P＜0.05），PTH、TRACP-5b及CTX-1均低于对照组（t=-2.79、t=-2.17、t=-4.51，P＜0.05）；其 中，研 究 组 的 1，25（OH）2D3、BALP及PINP在术后3个月时已显著高于对照组（t=2.09、t=6.65、t=4.50，P＜0.05），TRACP-5b及 CTX-1亦 已 低 于 对 照 组（t=-2.12、t=-2.28，P＜0.05）。

表1 基线资料比较

3 骨密度比较

见表3。两组患者术前骨密度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3个月，两组患者骨密度与术前相比略低，且研究组高于对照组，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后6个月，两组患者骨密度均高于术前值，且研究组的股骨颈、大粗隆及转子间均显著高于对照组，差异均有统计学意义（t=2.33，P=0.02；t=2.05，P=0.04；t=2.08，P=0.04）。

4 生存质量比较

见表4。两组患者术前SF-36评分差异无统计学意义（P＞0.05），术后6个月比较发现，研究组在生理功能，生理职能，躯体得分，一般健康以及精力得分维度得分均显著高于对照组（t=3.14，P=0.002；t=3.01，P=0.003；t=2.26，P=0.026；t=2.07，P=0.04；t=2.07，P=0.04），在社会功能，情感职能及精神健康高于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 血清骨指标比较（）

表2 血清骨指标比较（）

*表示研究组与对照组比较P＜0.05，差异有统计学意义。

指标 研究组（n=48） 对照组（n=50）术前 3个月 6个月 术前 3个月 6个月Ca/mmol·L-1 1.67±0.12 1.86±0.34 2.05±0.71* 1.64±0.26 1.71±0.61 1.75±0.57 P/mmol·L-1 1.06±0.17 1.22±0.33 1.57±0.74* 1.07±0.23 1.13±0.19 1.27±0.51 1，25（OH）2D3/ng·mL-1 12.76±6.56 19.67±7.21* 21.60±8.61* 13.08±7.54 16.22±8.97 17.17±9.81 BALP/U·L-1 55.82±11.21 76.50±9.87* 87.10±11.81* 53.61±9.51 64.3±8.23 70.67±9.25 PINP/ng·mL-1 54.06±15.33 96.79±28.17* 121.31±38.97* 52.17±16.22 73.12±23.77 88.04±21.28 PTH/pg·mL-1 49.11±18.22 37.66±12.73 22.1±8.39* 47.16±16.21 40.28±15.51 37.02±7.54 TRACP-5b/pg·L-1 579.22±201.46 423.18±191.34* 289.33±97.16* 587.22±221.02 495.34±142.67 331.31±94.51 CTX-1/pg·mL-1 585.87±246.39 426.67±107.12* 301.61±135.33* 551.42±219.71 491.56±166.80 426.55±138.91

表3 髋关节骨密度比较（） g/m2

表3 髋关节骨密度比较（） g/m2

*表示研究组与对照组比较P＜0.05，差异有统计学意义。

指标 研究组（n=48）对照组（n=50）术前 3个月 6个月 术前 3个月 6个月股骨颈 0.51±0.21 0.50±0.30 0.59±0.11* 0.50±0.29 0.48±0.33 0.51±0.21大粗隆 0.48±0.56 0.47±0.33 0.58±0.23* 0.49±0.41 0.46±0.37 0.50±0.15转子间 0.78±0.17 0.76±0.14 0.88±0.15* 0.78±0.21 0.75±0.19 0.79±0.26

表4 生存质量比较

讨 论

随着老龄人口比例的不断攀升，和新生儿比例的下降，显示着我国已进入老龄化社会模式，且正在向深度老龄化社会发展。根据全球人口统计学及流行病学调查数据结果显示，随着人口年龄的增长，截至2015年，50岁以上女性发生骨折的概率约为46%而男性约为22%，并伴随骨质疏松症，在较高的年龄分组中，发生骨折的概率与年龄的增长成线性相关[7]。2013年，国际骨质疏松基金会（IOF）对亚洲地区的调查显示，中国、日本及印度，三个地区每年分别发生约68.7万、11.79万及44万例骨折，多数因骨质疏松引起[8]，为社会尤其是医疗卫生系统带来巨大的经济负担。国内一项针对骨质疏松性髓部骨折后住院医疗花费的研究显示，平均住院时间男为34d，女为35d，平均花费为15737元[9]，由此可见骨质疏松症给国家经济资源及医疗资源带来了巨大压力。根据相关文献报道骨折患者随访近1年的时间里，49%的患者伴有自理能力障碍，约11%-21%的患者死亡[10]。研究发现，老年股骨粗隆间骨折的发生率也在逐年增加，发病率为16%～20%[11]。老年股骨粗隆间骨折患者多高龄，伴有严重骨质疏松，以及合并其他老年性慢性疾病，因此，对于老年骨折患者的治疗，除要尽早进行手术治疗外，术后的康复也非常重要。控制术后并发症，减少卧床时间，促进骨组织愈合，增强骨密度，降低患者致残率和死亡率，提高患者生活质量等，已成为临床医生对老年股骨粗隆间骨折患者术后治疗重点的基本共识[12]。

中医药治疗骨折疾病自古有之，其主要理论为补肾活血健脾。唐代孙思邈《千金要方·骨极》中对骨肾之间的关系进行了阐述：“骨极主肾，肾与骨合，发无泽，骨先死，继而四肢不利，以至中邪伤风，风历骨，曰骨极”。由此可见，肾主骨生髓，为先天之本，肾与骨有着直接关联。除肾脏之外，脾脏也是健骨所要重点考虑的因素。金元四大家一李东垣对脾脏与健骨之前的关系进行了全方位的解释：“脾胃弱，则五脏之气不生，如至肾则骨髓空虚，骨乏无力，谓骨蚀”。李东垣提出了因中焦气血不运而导致的骨病的机制。脾乃人的后天之本，人赖以存，气血生发之地，上输于肺，下归于肾，流注全身，濡养四肢、体节，诸脏腑、脉络得运，人性之神采得发。气、血是中医理论中人生命活动的基础，气、血畅通才能周行四肢、脏腑、经络、孔窍，调摄、濡养周身；若气血瘀滞，不通则痛，盖乃腰背、四肢痛之因；瘀血阻滞于内，则步履难迈，滞至骨节，骨虫噬心，隐痛绵绵；久而致虚，骨腔闭，筋不得养，终致骨断筋伤。

综合上述治疗骨折疾病的中医理论，本研究采用基于“补肾活血健脾”理论，制定的补肾固骨方加减方治疗老年股骨粗隆间骨折患者，旨在促进老年股骨粗隆间骨折患者术后恢复，调节骨骼代谢，减少骨流失，增强骨质密度，提高患者术后生存质量。

骨代谢是动态过程，分为骨形成和骨吸收，在不同的年龄阶段表现为不同的平衡模式，青年时，主要已骨形成为主，骨吸收弱于骨形成。随着人们年龄的增长，骨形成能力低于骨吸收，导致骨质丢失，骨量减少，骨质密度下降，易发生骨折。所以目前临床的老年骨折患者多伴随骨质疏松，因此对于老年骨折患者术后康复的主要方向是，提高老年患者骨骼密度，促进恢复，提高骨形成能力，减缓骨吸收过程，促进康复的同时，也要预防老年骨折患者的再次骨折发生。

因为骨密度的改变需要3-6个月左右的时间，不能及时反应骨质变化，所以临床对骨形成和骨吸收的评价一般会选取具有代表性的和特异性的骨指标。BALP，TRACP，CTX-1和 1，25（OH）2D3等对于骨疾病的早期诊断、治疗和分型具有重要参考价值[13]。IOF推荐PINP和CTX-1联合诊断，可获得更准确的评价效果[14]。目前，已有多项研究明确了Ca、P、1，25（OH）2D3、BALP、PINP、PTH、TRACP-5b 及 CTX-1等指标对骨代谢的评价效能[15-19]。但骨密度仍然是评价骨转换的金指标[20]。某些西药在治疗骨折疾病时其治病机理是抑制骨吸收过程，会产生诸多不良反应，如：胃肠道反应等。中药对骨折疾病的治疗效果已被证实，且自古以来皆有之。在体外实验中，淫羊霍、巴戟天均能提高成骨细胞活性，促进骨形成[21-22]。复合方剂在临床治疗，骨骼疾病也获得较好效果，郝兰枝等[23]用归脾丸为基本方根据患者症状体征临证加减，予自制补肾健脾汤治疗骨质疏松症，总有效率达88.33%，其中骨强度较治疗前平均升高2%，而疼痛缓解率则达到100%。在体外实验中，亦有对补肾活血方剂的研究，其采用含有补肾活血方剂的血清培养成骨细胞，可增加成骨细胞增殖，促进成骨细胞矿化以及ALP的分泌，说明补肾活血方剂可提高成骨细胞活性，促进骨形成[24]。

本研究采用补肾固骨方加减方治疗研究组患者6个月后，对比分析研究组与对照组患者骨代谢的相关指标发现，研究组患者外周血中与骨形成相关的指标 Ca、P、BALP、PINP及 1，25（OH）2D3均高于对照组（P＜0.05）；与骨吸收相关的指标PTH、TRACP-5b及CTX-1均低于对照组（P＜0.05）；研究组患者术后6个月的骨密度值明显高于对照组（P＜0.05）。以上研究结果说明，补肾固骨方加减可促进老年股骨粗隆间骨折患者术后骨形成，抑制骨吸收，促进骨折患者术后的骨愈合，提高患者骨密度。

有研究显示，多数老年骨折患者术后生活质量严重下降，主要表现为生理功能障碍，精神状态不佳[25]。本研究对老年骨折患者术后6个月的生存质量进行对比评估发现，研究组总体得分均高于对照组，且研究组在生理功能，生理职能，躯体得分，一般健康以及精力得分方面均显著高于对照组（P＜0.05），由此说明，补肾固骨方加减可通过改善患者机体水平和生理功能，提高患者生存质量。

综上所述，基于“补肾活血健脾”理论的补肾固骨方加减可有效提高老年股骨粗隆间骨折患者的术后康复，不仅改善患者骨形成，增加骨密度，还可有效改善患者的生存质量，为患者家庭减轻压力，亦为社会减轻经济负担，可在临床推广使用。