芮敏劼，杨增敏，陈其义，佟兴业，嵇辉

南京中医药大学附属南京市中西医结合医院 江苏南京 210014

腰椎术后深静脉血栓及肺栓塞的发生率并不低，且肺栓塞的死亡率很高，栓塞性疾病也是腰椎术后非手术相关死亡的常见病因之一[1]。因此，脊柱外科医师对于术后深静脉血栓的发生越来越重视，近年来相继有新的预防血栓的药物进入临床，如利伐沙班、达比加群酯等，价格昂贵，且其很难在术后预防血栓形成的同时减少术后出血；很多患者术后出血量较大，临床用血申请困难以及输血的不良反应等，导致术后抗凝药物的选择及使用有着较大的风险[2-3]。在此情况下，经方桃红四物汤可以作为术后常规联合用药，很好的降低术后出血及血栓形成的风险。本研究选取了准备行腰椎手术的病例，术后服用桃红四物汤，探讨其联合常规抗凝药物低分子肝素钠预防深静脉血栓形成的功效[4-5]。

资料和方法

1 临床资料

收集从2016年1月1日起入院，诊断腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰椎滑脱症，经保守治疗无效，准备行腰椎后路开放、减压、固定手术患者121例，随机分为治疗组（A组）与对照组（B组）；其中，A组60例，平均年龄（58.9±6.12）岁，男性25例，女性35例；B组61例，平均年龄（59.2±5.87）岁，男性26例，女性35例。两组间性别、年龄、手术部位经比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.1 入选标准 患者经过DR、CT及MR等影像学检查确诊，且符合《骨科疾病诊断标准》[6]、《实用骨科学》[7]中关于腰椎间盘突出症、腰椎滑脱症、腰椎管狭窄症的相关标准，经常规保守治疗无效，确定行腰椎后路减压、融合、固定手术；所有患者均无手术禁忌症；医院伦理委员会审批本研究课题；患者自愿配合治疗且签署知情同意书。

1.2 排除标准 瘫痪患者；术前有深静脉血栓、脑梗、心梗病史；术前检查发现明显的手术禁忌症；既往有凝血功能异常；术前服用抗凝药或抗血小板聚集药；有明确的活动性出血或出血倾向者。

2 治疗方法

A组为治疗组，术后第一天常规予以皮下注射伊诺肝素钠（杭州九源基因工程有限公司生产 0.4ml：4000AxuIU，国药准字号 H20064066）4000iu，加用口服桃红四物汤（桃仁9g，红花6g，熟地黄12g。川芎6g，赤芍9g，当归9g。每日1剂，早晚各一次）；两者联合使用2周，观察周期为2周。

B组为观察组，术后第一天起常规予皮下注射伊诺肝素钠（杭州九源基因工程有限公司生产 0.4ml：4000AxuIU，国药准字号 H20064066）4000iu，皮下注射时间为2周，观察周期为2周。

两组患者手术方式均为全麻下行腰椎后路椎间盘切除、椎管减压、椎间植骨融合内固定术，手术类型为择期手术，除上述抗凝方案外，术后常规予以地塞米松注射液10mg静滴qd，甘露醇125ml静滴q12h，对于术前已出现神经损伤的患者加用甲钴胺注射液营养神经，嘱患者术后卧床，术后2周在固定托固定情况下适度下地行走。

3 观察指标

3.1 下肢深静脉血栓形成情况 深静脉血栓形成情况根据术后血D-二聚体指标、彩色多普勒超声诊断仪进行判断（如B超报告为下肢血管血流信号减弱或消失则表示有深静脉血栓形成）。

3.2 实验室检查 对比上述两组间血红蛋白、白介素-8、血小板计数、血D-二聚体、活化部分凝血活酶时间（APTT）及血浆凝血酶原时间（PT）的变化情况，进行分析。

4 统计学方法

采用SPSS 16.00统计软件对数据进行统计学处理，两组间计数资料比较应用χ2检验，计量资料采用t检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

结 果

1 2组术后深静脉血栓形成情况比较

治疗组术后复查B超，见深静脉血栓形成1例，血栓发生率为1.78%；对照组术后深静脉血栓形成3例，血栓发生率为4.92%；两者间差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。发现下肢血栓的患者经血管外科会诊后，予以保守治疗，未产生严重并发症，嘱其血管外科随诊。

2 2组术后实验室检查指标比较

治疗组相比于对照组，术后血红蛋白计数、APTT及PT水平明显提高（P＜0.05），有统计学意义；术后治疗组白介素-8、血小板计数、血D-二聚体水平较对照组显著降低（P＜0.05），见表 2。

表1 两组术后患者的血栓发生率比较（）

表1 两组术后患者的血栓发生率比较（）

△ 与 A 组相比，P＜0.05

例数 平均年龄/岁 发生血栓/例 发生率/%A组 60 58.9±6.12 1 1.78 B组 61 59.2±5.87 3 4.92△

讨 论

Fineberg共统计了578457个病例，腰椎减压术后深静脉血栓发生率0.24%，肺栓塞发生率0.1%，腰椎融合术后深静脉血栓发生率0.43%，肺栓塞发生率0.26%，致死率极高，相同的数据也出现在颈椎术后[8-9]。腰椎术后深静脉血栓形成与多种因素有关，高龄、肥胖、既往基础病、长期卧床、高D-二聚体含量等都为高危因素。根据Virchow提出的“维柯氏三角”理论，血栓形成的三要素为静脉血流淤滞，血管内皮损伤以及血液处于高凝状态[10]。而对于腰椎术后患者，术前处于禁食禁水状态、术中及术后失血较多，致使血容量不足，机体处于高凝状态；手术本身有着较大的刺激，机体处于应激状态，凝血因子激活，血液呈现高凝表现；手术对于软组织的损伤，致使静脉回流受阻；腰椎后路手术需俯卧位，致使腹压增大，血液回流受阻；手术麻醉多为全身麻醉，研究表明全身麻醉相比于其他麻醉方式，有着更高的血栓风险；并且腰椎术后需长期卧床，造成血液循环减慢，为血栓形成提供了环境[11]。对于早期下肢深静脉血栓的治疗，抗凝措施必不可少，常见的抗凝药物为普通肝素、低分子肝素、维生素K抑制剂等，但是单纯的抗凝不能有效消除血栓，降低血栓形成后综合征的发生；对于急性期栓塞发生可予以溶栓治疗，溶栓的方法可分为导管接触性溶栓和系统溶栓；此外，也可以通过手术直接取出栓子或采用经皮机械性血栓清除术打碎、抽吸血栓；而在取出血栓后，需要通过处理髂静脉狭窄、放置下腔静脉滤器、压力治疗以及长期的抗凝治疗预防其复发[12]。依诺肝素钠作为目前研究最广、循证医学最多、使用最多的低分子量肝素，可以有效的促进血管内皮细胞中的纤维蛋白溶解酶释放，增强血管内皮细胞抗血栓能力，有效催化抗凝血酶，抑制多种凝血因子的活性水平[13]。

在传统医学中，下肢深静脉血栓属于“脉痹”“股肿”“瘀血流注”范畴，中医认为其病因为各种原因导致长期卧床，久卧伤气，气伤则血行缓慢，瘀血阻于脉中；或饮食不节，湿热内生，流注血脉，湿热瘀血互结，阻滞脉道。脉道阻滞，不通则痛；营血回流受阻，水津外溢，停滞于肌肤则肿。本研究所用的桃红四物汤始见于《医宗金鉴》，该方由四物汤加味桃仁、红花而成。研究表明，桃红四物汤具有扩张血管、抗炎、抗疲劳、抗休克、调节免疫功能、降脂、补充微量元素、抗过敏等作用[14-15]。徐立等[16]通过观察药物对寒凝血瘀模型小鼠耳廓微循环和凝血时间的影响，证明桃红四物汤具有抗凝血活性，能延长凝血时间，对改善血液流变性有一定作用。韩岚[17]研究表明桃红四物汤高、中剂量能显著抑制体外血栓和体内静脉血栓的形成，同时对二磷酸腺苷和肾上腺素混合致栓剂致血小板聚集引起的肺血栓也有较强的抑制作用，其作用效果与阿司匹林、复方丹参片相近，提示其作用机制可能与抗血小板活化聚集有关。桃红四物汤的组成中当归、川芎为血中气药，熟地、白芍为血中之血药，配伍桃仁、红花的活血作用，全方养血不滞血，活血不破血，补中有行，散中有收，诸药合用，能够活血养血，祛瘀生新。李驰[18]等通过对80例髋部骨折患者进行临床研究发现，对于手术患者，术后予以桃红四物汤后，其术后血红蛋白指标显著高于对照组。陆军[19]通过对比90例粗隆间骨折患者术后血小板及血红蛋白计数发现，桃红四物汤能够有效的减少老年股骨转子间骨折股骨近端防旋髓内钉术后隐形失血，维持血液循环功能稳定，减少并发症，促进骨折愈合。现代药理学研究发现[20]，桃红四物汤中的主要活性成分之一为多糖，其中当归多糖可以刺激造血微循环中的淋巴细胞、巨噬细胞，促使外周血中白细胞比例增加，增强机体免疫力，缓解术后机体的应激状态，降低相关炎性因子水平。而白介素-8目前研究表明其为中性粒细胞外诱捕网（NETs）的诱导因素，当患者中性粒细胞活化后会形成NETs的胞外结构，参与机体的免疫应答；NETs可以促进血小板粘附分子沉积和凝血酶依赖的纤维蛋白酶形成，诱发深静脉血栓形成，具体的信号机制并不清楚[21]。

表2 患者相关化验指标变化分析（）

表2 患者相关化验指标变化分析（）

注：治疗后与对照组相比，*P＜0.05

D-D/μg·L-1 PLT/×109·L-1治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 143.2±10.8 115.3±10.6 182.3±42.1 315.6±45.8 268.3±41.7 232.6±40.7治疗组 144.3±11.9 124.2±11.3* 185.2±40.3 252.7±44.2* 269.1±42.1 192.4±41.7*t值 0.053 1.542 0.124 4.254 0.125 5.241 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05组别 Hb/g·L-1

续表2

综上，我们发现桃红四物汤联合常规抗凝治疗可以有效的降低腰椎术后深静脉血栓形成的风险，并且改善术后患者的应激状态，减少炎性反应，对于术后失血也有着一定的治疗效果；其安全性高，费用低，可以在临床进行推广。但其降低深静脉血栓形成风险的物质基础及作用机制尚待进一步药理学研究，其与NERs通路间的关系，可以作为深入研究的的切入点。